吳心雨, 楊小仙, 王春燕, 顧樂盈, 俞 瑋

(無錫太湖學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 江蘇 無錫, 214064)

便秘主要是由于大腸傳導(dǎo)的功能異常，引起糞便在人體的腸道內(nèi)滯留時(shí)間過久，密結(jié)不通，從而出現(xiàn)糞便干燥、排便困難等一系列的癥狀和體征。便秘導(dǎo)致患者出現(xiàn)肛門疼痛墜脹、食欲不振、厭食、腹痛，甚至出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等一系列臨床癥狀，并且可能會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體正常功能的喪失[1]。在臨床中，便秘是多種疾病的伴隨癥狀，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，并且導(dǎo)致患者發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加。尤其是長(zhǎng)期便秘的患者，甚至可能會(huì)誘發(fā)心肌梗死、冠心病、高血壓等疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，便秘是臥床患者最常見的并發(fā)癥之一,對(duì)患者治療、康復(fù)及身心健康等都造成了嚴(yán)重的影響。

目前，指南推薦膳食纖維作為兒童型便秘的一線治療方法。當(dāng)食物的膳食纖維無法改善患者便秘的癥狀時(shí)，建議使用瀉藥改善便秘情況。但是常規(guī)瀉藥在治療便秘時(shí)容易導(dǎo)致藥物的依賴性，且長(zhǎng)期使用后藥物療效欠佳。目前，臨床治療中，多數(shù)患者希望尋求補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)的幫助[3]。中醫(yī)療法廣泛應(yīng)用于便秘的治療中。目前，臨床治療中使用替代性療法治療便秘較為普遍，主要包括口服中藥、針灸、電針、腹部按摩、中藥熏蒸、艾灸等方法[4]。艾灸是一種重要的中醫(yī)治療方法，主要是通過燃燒的艾草藥產(chǎn)生的熱量刺激人體相應(yīng)的穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的功能[5-6]。因此，利用艾灸治療便秘是一種有效且安全的方法，可以一定程度上提高患者的生活質(zhì)量。盡管艾灸療法歷史悠久，但艾灸改善治療便秘的原理及療效尚未得到充分的驗(yàn)證。因此，本研究對(duì)艾灸治療便秘的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，以此驗(yàn)證艾灸治療便秘的有效性和安全性，為臨床進(jìn)一步推廣艾灸治療便秘提供有效的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①各種疾病導(dǎo)致便秘或者便秘的患者；②從2010年1月—2019年6月前發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)；③無性別、年齡、便秘病程、語言、國(guó)家、地區(qū)的限制；④納入研究樣本量均>15；⑤觀察組為艾灸治療結(jié)合常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理；⑥評(píng)價(jià)指標(biāo)為便秘的有效率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的便秘；②無法獲取全文；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④動(dòng)物試驗(yàn)或者個(gè)案研究。

1.2 數(shù)據(jù)庫檢索

檢索中文數(shù)據(jù)庫，包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)；檢索英文數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(EMBASE)、MEDLINE、護(hù)理學(xué)數(shù)據(jù)庫(CINAHL)MEDLINE、EMBase。關(guān)鍵詞：①中文：艾灸、灸、灸法、灸療、護(hù)理、便秘、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等；②英文：moxibustion、 nursing、nursing measures、constipation、RCTs等。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2位研究者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立瀏覽文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，進(jìn)行篩選文獻(xiàn)及交叉核對(duì)。再分別閱讀文獻(xiàn)，初篩納入文獻(xiàn)的全文，確定是否最終納入。如果遇到分歧，則請(qǐng)第3位研究者進(jìn)行討論，最終確定文獻(xiàn)是否納入研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，采用Cochrane Handbook[7]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配的隱藏、對(duì)實(shí)施者和參與者的盲法、對(duì)結(jié)局測(cè)量者實(shí)施盲法、數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性(退出/失訪)、選擇性報(bào)道研究結(jié)果。對(duì)以上項(xiàng)目做出“是”(低風(fēng)險(xiǎn))、“否”(高風(fēng)險(xiǎn))或“不清楚”(偏倚不確定)的判斷。各項(xiàng)結(jié)果均為“是”，質(zhì)量等級(jí)為A，偏倚的可能性?。徊糠纸Y(jié)果為“是”，則質(zhì)量等級(jí)為B；各項(xiàng)結(jié)果均為“否”，則為C，偏倚的可能性大。由2名研究者對(duì)每項(xiàng)納入研究進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取。如遇到分歧，則與第3位研究者進(jìn)行討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件包(RevMan5.3)進(jìn)行分析。當(dāng)納入的研究無異質(zhì)性時(shí)(P>0.05，I2<50%)，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用比值比(OR)表示，計(jì)量資料采用權(quán)重的標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)表示，兩者均用95%的置信區(qū)間(CI)來表達(dá)。發(fā)表性偏倚的檢測(cè)通過漏斗圖來顯示。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索出文獻(xiàn)365篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及全文之后，排除了357篇文獻(xiàn)，最后納入了8篇文獻(xiàn)[8-15]。篩選流程見圖1。所納入的文獻(xiàn)基本信息見表1。最后納入8篇RCTs文獻(xiàn)共包含695患者，其中干預(yù)組344例患者，對(duì)照組351例患者。納入的文獻(xiàn)均為中文期刊文獻(xiàn)，其中，所有的臨床試驗(yàn)均在中國(guó)進(jìn)行。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入研究文獻(xiàn)基本信息

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

最終納入的8篇研究[8-15]均有明確的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，均對(duì)干預(yù)組與對(duì)照組患者進(jìn)行了基線資料(如年齡、性別等)的比較，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，均為隨機(jī)分組，有4篇文獻(xiàn)提到了具體的隨機(jī)分組方法，所有納入的研究數(shù)據(jù)完整，未見缺失報(bào)告。最終納入的8篇文獻(xiàn)質(zhì)量均[8-15]為B級(jí)。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

納入的8項(xiàng)研究[8-15]比較了對(duì)照組和干預(yù)組治療便秘治療的有效率，各研究數(shù)據(jù)之間無異質(zhì)性(P=0.70，I2=0%)，見圖2，采用了固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，干預(yù)組提高了便秘的有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.98，95%CI(3.18，7.80)，P<0.01]見圖2。

圖2 艾灸結(jié)合護(hù)理治療便秘的Meta分析

2.5 偏倚性分析

對(duì)納入的 8 項(xiàng)研究[8-15]進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果呈現(xiàn)不太對(duì)稱的倒置漏斗圖(見圖3)，說明發(fā)生偏倚的可能性較大。

2.6 不良反應(yīng)

納入的8項(xiàng)研究[8-15]均未出現(xiàn)患者不良反應(yīng)的報(bào)道，說明艾灸治療結(jié)合常規(guī)護(hù)理措施治療便秘安全可靠。

圖3 漏斗圖

3 討論

3.1 艾灸治療便秘的效果

便秘是比較常見的消化系統(tǒng)疾病，常見于各科室久病臥床的患者。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)一共納入了8篇艾灸療法結(jié)合常規(guī)護(hù)理措施治療便秘患者的臨床隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)，共計(jì)納入了695名患者，其中干預(yù)組344例患者，對(duì)照組351例患者，未見患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的報(bào)道。Meta分析結(jié)果顯示：艾灸結(jié)合常規(guī)護(hù)理措施可以有效提高治療便秘的有效性，其中護(hù)理措施包括飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、生活護(hù)理、指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉、進(jìn)行腹部按摩等[8-9,11-14]。因此，在臨床治療便秘的過程中，可以結(jié)合艾灸療法及常規(guī)的護(hù)理指導(dǎo)，提高便秘的臨床治療效果。

中醫(yī)認(rèn)為“灸治百病”，艾灸療法是一種較為常見的中醫(yī)外治法，主要是采用燃燒的艾絨或者艾葉對(duì)身體的特定部位(主要是腧穴)進(jìn)行刺激的一種治療疾病的方法[16-18]，具有不良反應(yīng)小、治療效果較好、操作簡(jiǎn)單方便、治療疾病種類較多等優(yōu)勢(shì)，目前在臨床運(yùn)用較廣泛。艾灸療法的作用機(jī)理歸納為溫經(jīng)散寒，扶陽固脫，消瘀散結(jié)，防病保健[19]。便秘的產(chǎn)生與脾胃及腎臟的關(guān)系密切，一般分為實(shí)證和虛證兩種類型[20]。實(shí)證產(chǎn)生的原因多與胃腸濕熱、情志不暢、飲食所傷有關(guān)；虛證大多與機(jī)體血虛、氣虛、陽虛等有關(guān)[21]。艾灸療法具有補(bǔ)虛固本的作用，屬于溫補(bǔ)法的重要方式之一，溫補(bǔ)后天之本腸胃，在溫補(bǔ)機(jī)體作用的基礎(chǔ)上又具有疏通的作用，故而補(bǔ)而不滯[22-24]。臨床治療中，根據(jù)便秘相應(yīng)的證型，通過疾病的癥狀加減艾灸的用量，選擇相對(duì)應(yīng)的穴位，利用艾草燃燒時(shí)的熱量刺激相應(yīng)的穴位，能將藥物通過皮膚到達(dá)人體的經(jīng)絡(luò)，使局部皮膚機(jī)理開放[25]，藥物透達(dá)至相應(yīng)穴位內(nèi)，溫補(bǔ)下焦，到達(dá)補(bǔ)腎氣，理三焦，散瘀結(jié)，利氣機(jī)，疏通氣血，調(diào)理患者全身的狀態(tài)，刺激胃腸的蠕動(dòng)，以此達(dá)到瀉下通便、蕩滌消瘀的作用[26-28]。

本次研究結(jié)果說明艾灸結(jié)合護(hù)理治療便秘是一種有效的干預(yù)方式，艾灸治療便秘不僅安全有效，尤其結(jié)合了相關(guān)的護(hù)理措施后，能夠更加有效地提高臨床治療效果。但是根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，該研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量并不高，主要是研究方法中部分研究未提出具體隨機(jī)分組的方式以及未使用盲法及隱蔽分組。雖然最終結(jié)果顯示艾灸結(jié)合護(hù)理措施治療便秘的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，但是由于研究本身和評(píng)級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)存在一些方法學(xué)上的不足，故本次研究的有效強(qiáng)度相對(duì)不足。

綜上所述，本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)不高，樣本量有限，未具體說明分配隱藏，有一半以上的文獻(xiàn)未提及隨機(jī)分組方式，未提及盲法。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量偏低可能會(huì)影響整個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的質(zhì)量，且所納入研究均來自中國(guó)。因此，在今后的臨床研究中應(yīng)進(jìn)一步探討艾灸療法治療便秘的有效性，通過開展多國(guó)家、多中心的研究，有效控制可能出現(xiàn)的偏倚，以提高研究的準(zhǔn)確度和可信度，為臨床實(shí)施中醫(yī)艾灸療法結(jié)合常規(guī)護(hù)理干預(yù)便秘提供依據(jù)，推動(dòng)中醫(yī)藥走向國(guó)際化、全球化。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。