高振意，井鳳云，梁曉初

北京市中關(guān)村醫(yī)院麻醉科，北京 100080

隨著我國人口的老齡化，膝關(guān)節(jié)退變的患者越來越多，且呈逐年上漲趨勢，給人們生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。既往臨床一般使用膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、保守治療等，但僅對早期病變有效，可緩解疼痛，延緩病變發(fā)展，無法根治疾病。隨著我國人工關(guān)節(jié)假體技術(shù)的不斷發(fā)展，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (TKA) 逐漸成為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的主要治療手段。有研究表示[1]，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可應(yīng)用于非感染性或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重退變的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等，可改變生物力學(xué)，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，但由于膝關(guān)節(jié)術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)區(qū)域涉及股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)等區(qū)域，術(shù)后疼痛較為常見，不僅會造成患者的精神負(fù)擔(dān)和肉體痛苦，還會影響康復(fù)訓(xùn)練，以致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)內(nèi)黏連等嚴(yán)重不良后果。有研究表明，膝關(guān)節(jié)術(shù)后，尤其是術(shù)后2 d疼痛最為痛苦，難以忍受。因此，有效的膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛手段可提升患者生活質(zhì)量，縮短住院時間，促進(jìn)康復(fù)。既往多使用雞尾酒療法、股神經(jīng)阻滯等方法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，療效顯著[2]。隨著我國超聲技術(shù)的發(fā)展，通過超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合雞尾酒療法應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛，可降低患者疼痛程度，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)恢復(fù)[3]。為進(jìn)一步證實超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合雞尾酒療法的鎮(zhèn)痛效果，筆者選取我院近年來收治的老年膝關(guān)節(jié)術(shù)患者開展研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月至2019 年8 月于北京市中關(guān)村醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)術(shù)且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的老年患者89例，按隨機數(shù)表法將患者分為兩組，其中觀察組45 例，男性24 例，女性21 例；年齡41～60 歲，平均 (50.83±2.53) 歲；體質(zhì)量指數(shù) (BMI) (27.48±3.25) kg/m2。對照組44 例，男性24 例，女性20例；年齡41～59 歲，平均 (50.51±2.48) 歲；BMI (26.73±3.19) kg/m2。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) ，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署同意書。

1.2 病例選擇 (1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前檢查凝血功能、肝腎功能及血常規(guī)正常；②術(shù)前經(jīng)評估ASA 分級[4]為Ⅰ～Ⅲ級。 (2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性低，無法配合完成本次研究者；②嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；③合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④合并有意識障礙或精神類疾病者。

1.3 方法 兩組患者均于術(shù)前禁飲4 h、禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室后對脈搏血氧飽和度、心電圖、心率、血壓等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，開放靜脈通路，并給予腰部麻醉。

1.3.1 對照組 該組患者給予股神經(jīng)阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛。在DC-3T 型超聲儀 (超聲頻率：5～14 Hz，生產(chǎn)廠家：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司) 引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯，首先將超聲探頭放置于患者患側(cè)方腹股溝的韌帶處，平行于韌帶，股神經(jīng)位于股動脈外側(cè)高回聲扁圓形結(jié)構(gòu)，股動脈位于韌帶中點處，是一搏動的環(huán)形結(jié)構(gòu)?；颊呷?cè)臥位，單次使用0.5%羅哌卡因 (生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，規(guī)格：100 mg/10 mL，批準(zhǔn)文號：H20120203) 20 mL，給藥10 min 后于患側(cè)進(jìn)行腰麻，麻醉成功20 s后將0.9%生理氯化鈉溶液稀釋的1.5%羅哌卡因3 mL 進(jìn)行緩慢注射，然后將患者改為平臥位，進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。所有患者均由同一組麻醉師、主刀醫(yī)生、助手配合完成。術(shù)后使用靜脈藥物與觀察組一致，鎮(zhèn)痛48 h。

1.3.2 觀察組 該組患者在超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合雞尾酒療法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方法和對照組一致，在截骨與安裝假體后于患者關(guān)節(jié)腔附近注射雞尾酒，術(shù)后選取靜脈藥物鎮(zhèn)痛48 h。 (1) 雞尾酒配方：氟比洛芬酯 (生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥有限公司，規(guī)格：5 mL/50 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字150104) 50 mg，鹽酸羅哌卡因100 mg，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 (生產(chǎn)廠家：Pfizer Manufacturing Belgium NV 公司，規(guī)格：40 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字A08661) 40 mg，加0.9%氯化鈉注射液至50 mL。 (2) 鎮(zhèn)痛藥物配方：昂丹司瓊 (生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：4 mg/2 mL，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10970065) 8 mg，舒芬太尼 (生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mL/50 μg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H1170206) 2 μg/kg，將其與100 mL 0.9%氯化鈉注射液 (生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mL：0.09 g，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20155374) 相溶，PCA量2 mL/h，鎖定時間為15 min，如果有患者疼痛較為劇烈，可根據(jù)不同情況酌情使用靜脈注射氯諾昔康 (生產(chǎn)廠家：浙江震元制藥，規(guī)格：8 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20043685) 8 mg，據(jù)情況追加。

1.4 觀察指標(biāo) (1) 比較兩組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h 靜止?fàn)顟B(tài)、被動運動狀態(tài)VAS 評分； (2) 比較兩組患者術(shù)后2周、1個月、3個月及6個月膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分系統(tǒng) (KSS) 評分，膝關(guān)節(jié)最大伸直度及最大屈曲度變化情況； (3) 比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 評價方法 (1) VAS 評分[5]：使用視覺模擬評分法 (VAS評分) 對手術(shù)后患者各時點疼痛情況進(jìn)行評價，總分為10 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛感越重。 (2) 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)后2周、1個月、3個月、6個月由同一組醫(yī)師通過隨訪對患者膝關(guān)節(jié)活動度及功能進(jìn)行評價。 (3) KSS評分[6]：通過KSS評估患者膝關(guān)節(jié)功能，其中疼痛評分50 分，活動范圍25 分，穩(wěn)定性25 分，當(dāng)患側(cè)有對線不佳、伸展延滯或屈曲攣縮時減分。分?jǐn)?shù)越高患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時點VAS評分比較 觀察組患者各時點靜止?fàn)顟B(tài)、被動運動狀態(tài)VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表1 和表2。

表1 兩組患者術(shù)后各時點靜止?fàn)顟B(tài)VAS評分比較 (，分)

表1 兩組患者術(shù)后各時點靜止?fàn)顟B(tài)VAS評分比較 (，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 44術(shù)后2 h 0.72±0.12 1.12±0.29 8.536＜0.05術(shù)后6 h 0.90±0.21 1.41±0.32 8.908＜0.05術(shù)后12 h 1.46±0.31 2.35±0.54 9.562＜0.05術(shù)后24 h 2.41±0.62 3.02±0.87 3.815＜0.05術(shù)后48 h 1.67±0.43 2.52±0.71 6.848＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后各時點被動運動狀態(tài)VAS評分比較 (，分)

表2 兩組患者術(shù)后各時點被動運動狀態(tài)VAS評分比較 (，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 44術(shù)后2 h 1.51±0.33 2.39±0.54 9.299＜0.05術(shù)后6 h 1.89±0.52 2.77±0.81 6.113＜0.05術(shù)后12 h 2.53±0.59 3.38±0.83 5.578＜0.05術(shù)后24 h 2.49±0.64 3.11±0.83 3.951＜0.05術(shù)后48 h 1.91±0.33 2.65±0.79 5.788＜0.05

2.2 兩組患者各時點膝關(guān)節(jié)活動度及KSS 評分比較 兩組患者各時點KSS 評分、膝關(guān)節(jié)最大伸直度、最大屈曲度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) ，見表3。

表3 兩組患者各時點膝關(guān)節(jié)活動度及KSS評分比較 (，分)

表3 兩組患者各時點膝關(guān)節(jié)活動度及KSS評分比較 (，分)

指標(biāo)KSS評分 (分) 例數(shù)45 44最大屈曲度 (°) 45 44最大伸直度 (°) 組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值45 44術(shù)后2周49.38±9.63 46.19±9.71 1.556 0.123 90.17±11.73 89.74±11.34 0.175 0.860 0.97±0.23 0.94±0.25 0.589 0.557術(shù)后1個月65.36±11.26 66.72±11.83 0.555 0.579 92.74±11.93 90.71±11.47 0.818 0.415 1.14±0.31 1.25±0.32 1.647 0.103術(shù)后3個月75.37±15.38 76.95±15.18 0.487 0.627 93.27±12.73 94.27±12.61 0.372 0.710 1.34±0.30 1.41±0.34 1.030 0.305術(shù)后6個月88.74±20.73 86.94±20.36 0.413 0.680 109.25±15.83 109.73±15.91 0.142 0.886 1.87±0.43 1.79±0.41 0.897 0.371

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為15.56%，明顯低于對照組的40.91%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=7.079，P=0.007＜0.05) ，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 (例)

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科常見的疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為活動受限、膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重等，對患者生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。據(jù)報道，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀較輕時，可使用小針刀、關(guān)節(jié)腔注射、局部痛點阻滯等方法治療，具有一定效果，但對于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病，以上方法僅能控制疾病發(fā)展，減緩疼痛，無法根治[7]。相關(guān)研究報道[8]，現(xiàn)目前人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病最為有效的治療手段，經(jīng)手術(shù)置入的假體在未來10～20 年的生存率高達(dá)97%，臨床應(yīng)用較為廣泛。但經(jīng)大量臨床實踐證實，術(shù)后疼痛是膝關(guān)節(jié)術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后鍛煉，影響手術(shù)效果，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。既往多使用單一鎮(zhèn)痛手段進(jìn)行治療，雞尾酒療法、靜脈自控鎮(zhèn)痛、硬膜外自控鎮(zhèn)痛等均為常用鎮(zhèn)痛方法，其中雞尾酒療法療效與股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果最為顯著。雞尾酒療法是根據(jù)不同的疼痛機制，將抗炎藥、腎上腺素、阿片類藥物和局部麻醉藥品等聯(lián)合制成混合液，運用局部注射的方法將之注入到患者關(guān)節(jié)腔附近[9]，鎮(zhèn)痛效果顯著，可提升患者預(yù)后。股神經(jīng)阻滯是近年來進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種新方法，膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配主要包含坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及股神經(jīng)等，股神經(jīng)可緩解關(guān)節(jié)前側(cè)的疼痛，因此股神經(jīng)可否得到阻滯對是否能夠其鎮(zhèn)痛效果尤為關(guān)鍵。但大量研究顯示[10-11]，使用單一鎮(zhèn)痛方法治療患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較高，預(yù)后不佳，因此使用采用多途徑、多藥物的多模式疼痛管理的概念逐漸被提出。

多模式疼痛管理最早出現(xiàn)在1993年[12]，是一種包含多種不同作用部位、作用方式，多種途徑，多種藥物進(jìn)行共同鎮(zhèn)痛的綜合模式，可在發(fā)揮最大鎮(zhèn)痛效果的同時減輕相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)。目前，多模式鎮(zhèn)痛已被推薦為關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域中急性疼痛處理的主要措施[13]。且隨著我國超聲技術(shù)在麻醉科的應(yīng)用越來越廣泛，可視化神經(jīng)阻滯技術(shù)的應(yīng)用也越來越廣泛[14]。在此背景下，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合雞尾酒療法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸應(yīng)用于臨床，但相關(guān)報道較少。有學(xué)者表示，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合雞尾酒療法鎮(zhèn)痛效果顯著，由于超聲技術(shù)的可視化，聯(lián)合股神經(jīng)阻滯，可大幅提高阻滯效果[15]。本次研究結(jié)果表明，使用聯(lián)合鎮(zhèn)痛患者在靜止?fàn)顟B(tài)、被動運動狀態(tài)各時點的VAS評分均顯著低于僅使用股神經(jīng)鎮(zhèn)痛患者，證實超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合雞尾酒療法鎮(zhèn)痛效果顯著。分析其原因為，在超聲引導(dǎo)下，可準(zhǔn)確將神經(jīng)導(dǎo)管置入到股三角區(qū)域，可促進(jìn)局麻藥物在股神經(jīng)周圍聚集，且不損傷神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)，起效時間快，操作時間短，阻滯時間長，效果顯著。但膝關(guān)節(jié)除了由股神經(jīng)支配，還由閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)支配，為避免鎮(zhèn)痛不全，再聯(lián)合使用雞尾酒療法，療效更為顯著。

本研究結(jié)果表明，兩種鎮(zhèn)痛方法對患者膝關(guān)節(jié)功能影響差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) 。低血壓、瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留、心率過緩等是行膝關(guān)節(jié)術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率較高。本研究結(jié)果表明，使用聯(lián)合鎮(zhèn)痛患者低血壓、瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留、心率過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于股神經(jīng)鎮(zhèn)痛患者，提示通過超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合雞尾酒療法可降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，提高安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合雞尾酒療法用于膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，其可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提升治療安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。