肖俊，張潔

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院麻醉科，上海 201907

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，該技術(shù)在外科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用[1]。但因腹腔鏡手術(shù)過程中需要采用CO2氣腹可影響患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)而引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，除氣腹外麻醉對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響也不容忽視，因此對(duì)于腹腔鏡手術(shù)的患者在麻醉方案選擇時(shí)不僅要關(guān)注鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，還需考慮患者機(jī)體對(duì)麻醉的應(yīng)激，特別是老年患者機(jī)體代償能力、免疫能力均較差，同時(shí)可能伴有多種并發(fā)癥，手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[2-3]。本研究通過對(duì)老年患者腹腔鏡手術(shù)不同麻醉方式進(jìn)行對(duì)比，分析不同麻醉方式對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)功能及胃腸道功能的影響，以期為此類患者麻醉方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年5 月至2019 年6 月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院接受腹腔鏡手術(shù)的86 例老年患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床評(píng)估具有行腹腔鏡下手術(shù)的手術(shù)指征；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì) (ASA) 分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)[4]；③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表 (MMSE) 評(píng)分[5]在20 分及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)史者；②有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；③有藥物依賴或酗酒史者；④帕金森、阿爾茨海默病患者；⑤對(duì)麻醉藥物過敏者。根據(jù)入院順序?qū)⒒颊呔譃閷?duì)照組與觀察組，每組43 例。對(duì)照組中男性29 例，女性14 例；年齡53～83 歲，平均 (75.04±8.15) 歲；BMI 指數(shù) (23.08±4.02) kg/m2；手術(shù)部位：膽囊33例，子宮6例，卵巢4例。觀察組中男性27例，女性16例；年齡51～85歲，平均 (73.58±8.47) 歲；BMI指數(shù) (22.69±4.11) kg/m2；手術(shù)部位：膽囊31 例，子宮8例，卵巢4例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ，具有可比性。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者或其家屬知情同意。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后均連接心電圖等設(shè)備對(duì)患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，打開靜脈通道，以咪達(dá)唑侖注射液 (宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL：2 mg) 0.03 mg/kg，注射用苯磺酸順阿曲庫(kù)銨 (江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg) 0.2 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液 (宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：10 mL：0.5 mg) 4 μg/kg及依托咪酯脂肪乳注射液 (江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL：20 mg) 0.3 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，對(duì)照組行常規(guī)全麻，以丙泊酚-芬太尼-順阿曲庫(kù)銨維持麻醉至手術(shù)結(jié)束，術(shù)畢鎮(zhèn)痛、復(fù)蘇，待患者清醒且生命體征恢復(fù)平穩(wěn)后送回病房。觀察組腹腔鏡膽囊手術(shù)患者在T8～9間隙穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管4 cm后注入鹽酸利多卡因注射液 (由山東華魯制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格5 mL：0.1 g) 3 mL至出現(xiàn)麻醉平面且確認(rèn)未出現(xiàn)脊麻后開始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物及劑量同對(duì)照組。誘導(dǎo)插管后在硬膜外腔分次注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液 (江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL：100 mg) 和1%鹽酸利多卡因混合液5 mL、7 mL，共12 mL。觀察組腹腔鏡子宮和卵巢手術(shù)患者在L2～3間隙穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，麻醉操作及用藥同腹腔鏡膽囊手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 手術(shù)前后比較兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)功能及胃腸道功能。術(shù)前及術(shù)后1 h抽取患者外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速，15 cm半徑，離心15 min后分取血清，以日立7060型全自動(dòng)生化分析儀對(duì)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) (皮質(zhì)醇、血糖及C反應(yīng)蛋白) 進(jìn)行檢測(cè)，以酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)神經(jīng)功能指標(biāo) (血髓鞘堿性蛋白 (MBP) 、神經(jīng)元特異性烯醇化酶 (NSE) 及S100B蛋白 (S100B) ) 進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)于美國(guó)Sigma公司，以放射免疫法對(duì)胃腸功能指標(biāo) (胃動(dòng)素、胃泌素、饑餓素) 進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)于美國(guó)R&D公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者皮質(zhì)醇、血糖及C反應(yīng)蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ；術(shù)后，對(duì)照組患者的皮質(zhì)醇、血糖及C反應(yīng)蛋白均升高，觀察組患者僅血糖及C反應(yīng)蛋白均升高，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ，但觀察組患者術(shù)前術(shù)后的皮質(zhì)醇比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) 。術(shù)后觀察組患者的皮質(zhì)醇、血糖、C反應(yīng)蛋白明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

表1 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組術(shù)后比較，aP＜0.05。

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2.2 兩組患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能比較 術(shù)前兩組患者M(jìn)BP、NSE及S100B水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義 (P＞0.05) ；術(shù)后，兩組患者的MBP、NSE 及S100B 水平均上升，但觀察組術(shù)后各指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能比較

表2 兩組患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能比較

注：與對(duì)照組術(shù)后比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組S100B (ng/mL) 0.79±0.22 1.48±0.41-9.724＜0.05 0.75±0.25 1.09±0.29a-5.823＜0.05例數(shù)43觀察組43時(shí)間術(shù)前術(shù)后t值P值術(shù)前術(shù)后t值P值MBP (μg/mL) 9.55±2.39 14.82±2.90-9.196＜0.05 9.37±2.28 11.62±1.83a-5.047＜0.05 NSE (ng/mL) 18.16±3.42 22.83±5.19-4.927＜0.05 17.96±3.74 20.31±4.83a-2.523＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后的胃腸道功能指標(biāo)比較 術(shù)前胃動(dòng)素、胃泌素及饑餓素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ；術(shù)后兩組胃動(dòng)素、胃泌素及饑餓素均下降，但觀察組術(shù)后胃動(dòng)素、饑餓素明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ；術(shù)后兩組患者的胃泌素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的胃腸道功能指標(biāo)比較 (，pg/mL)

表3 兩組患者手術(shù)前后的胃腸道功能指標(biāo)比較 (，pg/mL)

注：與對(duì)照組術(shù)后比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組饑餓素42.38±7.29 34.13±5.88 5.776＜0.05 41.95±7.12 37.63±6.04a 3.034＜0.05例數(shù)43觀察組43時(shí)間術(shù)前術(shù)后t值P值術(shù)前術(shù)后t值P值胃動(dòng)素212.35±30.02 146.39±25.82 10.923＜0.05 208.36±29.17 179.03±24.35a 5.062＜0.05胃泌素239.18±30.14 205.93±26.07 5.471＜0.05 241.32±30.28 204.91±24.28 6.152＜0.05

3 討論

腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)相比，可顯著降低手術(shù)對(duì)患者身體組織的損傷，近幾十年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與相關(guān)設(shè)備的不斷更新，使該術(shù)式作為一種安全性與有效性較高的手術(shù)方法而被廣泛的應(yīng)用[6]。但因老年人身體素質(zhì)較差，可能伴有多種基礎(chǔ)疾病，同時(shí)腹腔鏡過程中氣腹的使用所引起的腹壓增高、二氧化碳水平上升及氣管內(nèi)拔插管過程引起交感神經(jīng)興奮，腎上腺素上升均可致應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生，因此在麻醉方法的選擇上更為慎重[7]。

皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)線粒體中11β-羥化酶作用產(chǎn)生，為腎上腺應(yīng)激反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的激素，正常狀態(tài)下機(jī)體可有效控制皮質(zhì)醇的分泌，調(diào)節(jié)體內(nèi)皮質(zhì)醇含量，但當(dāng)機(jī)體受手術(shù)等刺激時(shí)可致皮質(zhì)醇顯著升高，臨床上常用血清皮質(zhì)醇水平以反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平[8]。C 反應(yīng)蛋白是由肝臟合成的一種急性相反應(yīng)蛋白，可有效反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)，其水平受IL-6 等多種炎癥因子的刺激，可有效反映手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，血糖水平同樣受大手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)的影響而改變，創(chuàng)傷及手術(shù)刺激可引起糖異生及肝糖原分解而使血糖水平明顯上升[9]。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后觀察組皮質(zhì)醇、血糖、C 反應(yīng)蛋白均顯著低于對(duì)照組，提示觀察組采用的麻醉方法對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激較小，可能與以下幾方面因素有關(guān)[10]：①全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，可有效阻斷腹部及盆腔臟器受手術(shù)、氣腹等對(duì)機(jī)體刺激而產(chǎn)生的神經(jīng)興奮的傳輸；②聯(lián)合麻醉還可使交感神經(jīng)被阻滯而減少其介導(dǎo)的應(yīng)激激素升高的問題；③硬膜外麻醉可有效增強(qiáng)副交感神經(jīng)興奮性而中和交感神經(jīng)興奮應(yīng)激。

MBP由少突膠質(zhì)細(xì)胞合成，具有維持髓鞘結(jié)構(gòu)及功能完整性的作用，為中樞神經(jīng)損傷指標(biāo)之一；NSE在健康人體中主要存在于神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)神經(jīng)元受損時(shí)其可被釋放入血，因而常用于反映神經(jīng)元受損情況；S100B主要存在于腦星型膠質(zhì)細(xì)胞中，為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的標(biāo)志蛋白，可神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度，上述指標(biāo)可有效反映患者神經(jīng)損傷情況故選為對(duì)患者神經(jīng)功能評(píng)價(jià)的指標(biāo)[11]。本研究中：術(shù)后兩組患者M(jìn)BP、NSE及S100B水平均顯著上升，但觀察組術(shù)后各指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組 (P＜0.05) 。究其原因：手術(shù)應(yīng)激可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮而引起糖皮質(zhì)激素及神經(jīng)系統(tǒng)中炎癥反應(yīng)升高，進(jìn)而引起MBP、NSE 及S100B 神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)升高。全麻僅可對(duì)邊緣系統(tǒng)、大腦皮層或下丘腦向大腦皮層的透射系統(tǒng)具有抑制作用，對(duì)于創(chuàng)傷部位對(duì)中樞的刺激阻斷效果一般，而聯(lián)合麻醉可加強(qiáng)對(duì)此類刺激的阻斷而減少對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響，降低手術(shù)對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)造成的損傷[12]。胃動(dòng)素主要由消化道M細(xì)胞所分泌，主要作用在于誘導(dǎo)消化期間移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波而加速胃腸道的排空；胃泌素則由G細(xì)胞分泌，可刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，對(duì)于胃腸道運(yùn)動(dòng)及胃黏膜的生長(zhǎng)有較好的促進(jìn)作用；饑餓素由胃分泌，具有促進(jìn)生長(zhǎng)激素及刺激食欲、增加體重、調(diào)節(jié)能量代謝等作用，上述激素對(duì)患者胃腸道功能具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用[13]。本研究結(jié)果顯示：兩組術(shù)后胃動(dòng)素、胃泌素及饑餓素均顯著下降，但觀察組術(shù)后胃動(dòng)素、饑餓素均顯著高于對(duì)照組 (P＜0.05) ，兩組術(shù)后胃泌素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ，可能與聯(lián)合麻醉的方式可有效抑制交感神經(jīng)反應(yīng)引起的兒茶酚胺等內(nèi)源性激素的釋放，同時(shí)還可減少胃腸移行性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)而減少對(duì)胃腸道激素分泌的影響[14]。

綜上所述，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉與全麻相比可緩解老年腹腔鏡下手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，減少對(duì)神經(jīng)功能及胃腸道功能的影響。