肖俊，張潔

復旦大學附屬華山醫(yī)院北院麻醉科，上海 201907

腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快等優(yōu)勢，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，該技術在外科領域得到了廣泛的應用[1]。但因腹腔鏡手術過程中需要采用CO2氣腹可影響患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)而引起血流動力學不穩(wěn)，除氣腹外麻醉對患者的血流動力學影響也不容忽視，因此對于腹腔鏡手術的患者在麻醉方案選擇時不僅要關注鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，還需考慮患者機體對麻醉的應激，特別是老年患者機體代償能力、免疫能力均較差，同時可能伴有多種并發(fā)癥，手術引起的應激反應是導致患者死亡的重要原因[2-3]。本研究通過對老年患者腹腔鏡手術不同麻醉方式進行對比，分析不同麻醉方式對患者應激反應、神經功能及胃腸道功能的影響，以期為此類患者麻醉方式的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年5 月至2019 年6 月在復旦大學附屬華山醫(yī)院接受腹腔鏡手術的86 例老年患者進行研究。納入標準：①經臨床評估具有行腹腔鏡下手術的手術指征；②美國麻醉師協(xié)會 (ASA) 分級在Ⅰ～Ⅱ級[4]；③簡易精神狀態(tài)量表 (MMSE) 評分[5]在20 分及以上。排除標準：①有腹部手術史者；②有神經系統(tǒng)疾病史者；③有藥物依賴或酗酒史者；④帕金森、阿爾茨海默病患者；⑤對麻醉藥物過敏者。根據入院順序將患者均分為對照組與觀察組，每組43 例。對照組中男性29 例，女性14 例；年齡53～83 歲，平均 (75.04±8.15) 歲；BMI 指數 (23.08±4.02) kg/m2；手術部位：膽囊33例，子宮6例，卵巢4例。觀察組中男性27例，女性16例；年齡51～85歲，平均 (73.58±8.47) 歲；BMI指數 (22.69±4.11) kg/m2；手術部位：膽囊31 例，子宮8例，卵巢4例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) ，具有可比性。本研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者或其家屬知情同意。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后均連接心電圖等設備對患者生命體征進行嚴密監(jiān)測，打開靜脈通道，以咪達唑侖注射液 (宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產，批準文號：國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL：2 mg) 0.03 mg/kg，注射用苯磺酸順阿曲庫銨 (江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg) 0.2 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液 (宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產，批準文號：國藥準字H20003688，規(guī)格：10 mL：0.5 mg) 4 μg/kg及依托咪酯脂肪乳注射液 (江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20020511，規(guī)格：10 mL：20 mg) 0.3 mg/kg進行麻醉誘導，對照組行常規(guī)全麻，以丙泊酚-芬太尼-順阿曲庫銨維持麻醉至手術結束，術畢鎮(zhèn)痛、復蘇，待患者清醒且生命體征恢復平穩(wěn)后送回病房。觀察組腹腔鏡膽囊手術患者在T8～9間隙穿刺，置入硬膜外導管4 cm后注入鹽酸利多卡因注射液 (由山東華魯制藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H37022147，規(guī)格5 mL：0.1 g) 3 mL至出現麻醉平面且確認未出現脊麻后開始進行麻醉誘導，誘導藥物及劑量同對照組。誘導插管后在硬膜外腔分次注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液 (江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20060137，規(guī)格：10 mL：100 mg) 和1%鹽酸利多卡因混合液5 mL、7 mL，共12 mL。觀察組腹腔鏡子宮和卵巢手術患者在L2～3間隙穿刺，置入硬膜外導管4 cm，麻醉操作及用藥同腹腔鏡膽囊手術。

1.3 觀察指標與檢測方法 手術前后比較兩組患者的應激反應、神經功能及胃腸道功能。術前及術后1 h抽取患者外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉速，15 cm半徑，離心15 min后分取血清，以日立7060型全自動生化分析儀對應激反應指標 (皮質醇、血糖及C反應蛋白) 進行檢測，以酶聯(lián)免疫吸附法對神經功能指標 (血髓鞘堿性蛋白 (MBP) 、神經元特異性烯醇化酶 (NSE) 及S100B蛋白 (S100B) ) 進行檢測，試劑盒均購于美國Sigma公司，以放射免疫法對胃腸功能指標 (胃動素、胃泌素、饑餓素) 進行檢測，試劑盒均購于美國R&D公司。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的應激反應指標比較 術前兩組患者皮質醇、血糖及C反應蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) ；術后，對照組患者的皮質醇、血糖及C反應蛋白均升高，觀察組患者僅血糖及C反應蛋白均升高，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05) ，但觀察組患者術前術后的皮質醇比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) 。術后觀察組患者的皮質醇、血糖、C反應蛋白明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05) ，見表1。

表1 兩組患者手術前后的應激反應指標比較

表1 兩組患者手術前后的應激反應指標比較

注：與對照組術后比較，aP＜0.05。

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2.2 兩組患者手術前后的神經功能比較 術前兩組患者MBP、NSE及S100B水平比較差異均無統(tǒng)計學 意義 (P＞0.05) ；術后，兩組患者的MBP、NSE 及S100B 水平均上升，但觀察組術后各指標明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05) ，見表2。

表2 兩組患者手術前后的神經功能比較

表2 兩組患者手術前后的神經功能比較

注：與對照組術后比較，aP＜0.05。

組別對照組S100B (ng/mL) 0.79±0.22 1.48±0.41-9.724＜0.05 0.75±0.25 1.09±0.29a-5.823＜0.05例數43觀察組43時間術前術后t值P值術前術后t值P值MBP (μg/mL) 9.55±2.39 14.82±2.90-9.196＜0.05 9.37±2.28 11.62±1.83a-5.047＜0.05 NSE (ng/mL) 18.16±3.42 22.83±5.19-4.927＜0.05 17.96±3.74 20.31±4.83a-2.523＜0.05

2.3 兩組患者手術前后的胃腸道功能指標比較 術前胃動素、胃泌素及饑餓素比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) ；術后兩組胃動素、胃泌素及饑餓素均下降，但觀察組術后胃動素、饑餓素明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05) ；術后兩組患者的胃泌素比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) ，見表3。

表3 兩組患者手術前后的胃腸道功能指標比較 (，pg/mL)

表3 兩組患者手術前后的胃腸道功能指標比較 (，pg/mL)

注：與對照組術后比較，aP＜0.05。

組別對照組饑餓素42.38±7.29 34.13±5.88 5.776＜0.05 41.95±7.12 37.63±6.04a 3.034＜0.05例數43觀察組43時間術前術后t值P值術前術后t值P值胃動素212.35±30.02 146.39±25.82 10.923＜0.05 208.36±29.17 179.03±24.35a 5.062＜0.05胃泌素239.18±30.14 205.93±26.07 5.471＜0.05 241.32±30.28 204.91±24.28 6.152＜0.05

3 討論

腹腔鏡手術與常規(guī)開腹手術相比，可顯著降低手術對患者身體組織的損傷，近幾十年來隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與相關設備的不斷更新，使該術式作為一種安全性與有效性較高的手術方法而被廣泛的應用[6]。但因老年人身體素質較差，可能伴有多種基礎疾病，同時腹腔鏡過程中氣腹的使用所引起的腹壓增高、二氧化碳水平上升及氣管內拔插管過程引起交感神經興奮，腎上腺素上升均可致應激反應的產生，因此在麻醉方法的選擇上更為慎重[7]。

皮質醇由腎上腺皮質線粒體中11β-羥化酶作用產生，為腎上腺應激反應時產生的激素，正常狀態(tài)下機體可有效控制皮質醇的分泌，調節(jié)體內皮質醇含量，但當機體受手術等刺激時可致皮質醇顯著升高，臨床上常用血清皮質醇水平以反映機體應激反應水平[8]。C 反應蛋白是由肝臟合成的一種急性相反應蛋白，可有效反映機體的炎癥反應，其水平受IL-6 等多種炎癥因子的刺激，可有效反映手術的應激反應，血糖水平同樣受大手術、創(chuàng)傷等應激反應的影響而改變，創(chuàng)傷及手術刺激可引起糖異生及肝糖原分解而使血糖水平明顯上升[9]。本研究結果顯示：術后觀察組皮質醇、血糖、C 反應蛋白均顯著低于對照組，提示觀察組采用的麻醉方法對機體造成的應激較小，可能與以下幾方面因素有關[10]：①全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，可有效阻斷腹部及盆腔臟器受手術、氣腹等對機體刺激而產生的神經興奮的傳輸；②聯(lián)合麻醉還可使交感神經被阻滯而減少其介導的應激激素升高的問題；③硬膜外麻醉可有效增強副交感神經興奮性而中和交感神經興奮應激。

MBP由少突膠質細胞合成，具有維持髓鞘結構及功能完整性的作用，為中樞神經損傷指標之一；NSE在健康人體中主要存在于神經元細胞內，當神經元受損時其可被釋放入血，因而常用于反映神經元受損情況；S100B主要存在于腦星型膠質細胞中，為神經膠質細胞的標志蛋白，可神經損傷嚴重程度，上述指標可有效反映患者神經損傷情況故選為對患者神經功能評價的指標[11]。本研究中：術后兩組患者MBP、NSE及S100B水平均顯著上升，但觀察組術后各指標均顯著低于對照組 (P＜0.05) 。究其原因：手術應激可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮而引起糖皮質激素及神經系統(tǒng)中炎癥反應升高，進而引起MBP、NSE 及S100B 神經功能相關指標升高。全麻僅可對邊緣系統(tǒng)、大腦皮層或下丘腦向大腦皮層的透射系統(tǒng)具有抑制作用，對于創(chuàng)傷部位對中樞的刺激阻斷效果一般，而聯(lián)合麻醉可加強對此類刺激的阻斷而減少對神經系統(tǒng)的影響，降低手術對患者神經系統(tǒng)造成的損傷[12]。胃動素主要由消化道M細胞所分泌，主要作用在于誘導消化期間移行性運動復合波而加速胃腸道的排空；胃泌素則由G細胞分泌，可刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，對于胃腸道運動及胃黏膜的生長有較好的促進作用；饑餓素由胃分泌，具有促進生長激素及刺激食欲、增加體重、調節(jié)能量代謝等作用，上述激素對患者胃腸道功能具有較強的調節(jié)作用[13]。本研究結果顯示：兩組術后胃動素、胃泌素及饑餓素均顯著下降，但觀察組術后胃動素、饑餓素均顯著高于對照組 (P＜0.05) ，兩組術后胃泌素比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) ，可能與聯(lián)合麻醉的方式可有效抑制交感神經反應引起的兒茶酚胺等內源性激素的釋放，同時還可減少胃腸移行性被動運動而減少對胃腸道激素分泌的影響[14]。

綜上所述，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉與全麻相比可緩解老年腹腔鏡下手術患者應激反應，減少對神經功能及胃腸道功能的影響。