何華，周峰

榆林市第一醫(yī)院眼科1、神經(jīng)外科2，陜西 榆林 718000

人體視神經(jīng)管是連接顱-眶的重要通道，主要由蝶骨以及部分篩骨組成，距眶內(nèi)眥較近，很容易因交通事故、高空墜落及暴力擊打等遭受損傷出現(xiàn)視神經(jīng)管骨折[1]。視神經(jīng)管骨折是臨床上比較常見的一種眼科疾病，可導(dǎo)致患者在短期內(nèi)出現(xiàn)部分或全部視力喪失，嚴重情況下甚至可能造成患者終身失明，對患者生命健康及生活造成嚴重大威脅[2]。視神經(jīng)管骨折患者出現(xiàn)視力喪失的原因主要與患者受高能量撞擊而導(dǎo)致的顱腦外傷有關(guān)[3]。目前臨床上多采用視神經(jīng)管減壓術(shù)對視神經(jīng)管骨折進行治療，主要包括鼻內(nèi)窺鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)和經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)，但由于手術(shù)操作本身的機械性損傷等原因會引起術(shù)后眼部產(chǎn)生一定程度的炎性反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素是眼部手術(shù)后、非感染性眼部炎癥及其他眼部疾病的常用治療藥物，具有較好的抗炎、抗過敏和免疫抑制作用，可有效消退術(shù)后的眼部炎性反應(yīng)，促進患者術(shù)后的視神經(jīng)恢復(fù)[4-5]。本研究旨在探討視神經(jīng)管骨折患者術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2019年4月收治于榆林市第一醫(yī)院眼科的68例視神經(jīng)管骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準：①所有患者符合視神經(jīng)管骨折的診斷標(biāo)準[6]，并經(jīng)電子計算機斷層掃描 (computed tomography，CT) 或磁共振動態(tài)成像 (Magnetic Resonance Imaging，MRI) 檢查確診為視神經(jīng)管骨折；②均為單眼損傷患者；③均行視神經(jīng)管減壓術(shù)治療者；④術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥且無眼部手術(shù)史者。排除標(biāo)準：①年齡＜18歲者；②合并嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤者；③嚴重角膜失代償者；④妊娠期及哺乳期婦女；⑤對糖皮質(zhì)激素藥物過敏者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者知曉且同意參與本研究。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組34例，兩組患者的性別、年齡、創(chuàng)傷原因和手術(shù)方式等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) ，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 方法 兩組患者均進行視神經(jīng)管減壓手術(shù)治療。 (1) 對照組：術(shù)后進行常規(guī)的全身抗生素注射、神經(jīng)營養(yǎng)藥劑、能量合劑、高滲劑以及血管擴張劑治療處理。 (2) 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合糖皮質(zhì)激素藥物進行消炎治療，具體方法為：在術(shù)后第一天起使用地塞米松注射液，每次10 mg，加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，1次/d，治療3 d；氫化可的松注射液，每次100 mg，加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，1次/d，治療3 d；3 d后口服潑尼松片，每次60 mg，1 次/d，清晨頓服，連續(xù)治療4 周。兩組患者術(shù)后均通過電話和門診檢查進行隨訪，每周1次，隨訪至術(shù)后4周。所有檢查由同一名眼科醫(yī)師進行。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 前房炎癥消退情況 分別在術(shù)后1 d、3 d、2 周、4 周測量兩組患者前房閃輝值，以及觀察用藥期間的前房浮游細胞陰性時間。其中前房閃輝值使用激光閃輝測量儀進行測量，保證患者在自然瞳孔狀態(tài)下，并固定在上午8:00 進行術(shù)眼房水蛋白濃度測量。前房浮游細胞采用同一裂隙燈生物顯微鏡觀察，保持參數(shù)一致，并同一名眼科醫(yī)師眼科醫(yī)師在同一時間點進行觀察評估。

1.3.2 眼部癥狀評分 分別于術(shù)后1 d、3 d、2 周、4 周時對兩組患者的眼部癥狀 (畏光、眼癢、眼痛、流淚、有異物感等) 及體征 (結(jié)膜充血性水腫、虹膜黏連、睫狀充血、纖維素樣瞳孔膜等) 進行評分。各項癥狀和體征的評分標(biāo)準[7]：依據(jù)癥狀或體征的嚴重程度進行記分，其中未出現(xiàn)無記為0 分；輕度記為1 分；中度記為2分；嚴重記為3分，極重度記為4分，癥狀和體征兩者得分相加即為綜合評分。

1.3.3 眼壓 分別在術(shù)后1 d、3 d、2 周、4 周采用哥德曼壓平式眼壓計對兩組患者的眼壓進行測量，結(jié)果取3次測量的平均值。

1.3.4 藥物不良反應(yīng) 觀察并統(tǒng)計兩組患者治療期間出現(xiàn)的眼瞼刺癢、水腫、結(jié)膜充血、青光眼、后囊下白內(nèi)障以及角膜真菌感染等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)指標(biāo)比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后前房炎癥消退情況比較 術(shù)后觀察組患者的前房浮游細胞陰性時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ；同時兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后2 周和術(shù)后4 周的前房閃輝值明顯低于術(shù)后1 d 的前房閃輝值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ，且觀察組患者術(shù)后3 d、術(shù)后2 周和術(shù)后4 周的前房閃輝值均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后前房炎癥消退情況比較

表2 兩組患者術(shù)后前房炎癥消退情況比較

注：與本組術(shù)后1 d比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)前房閃輝 (pc/ms) 前房浮游細胞陰性時間 (d) 觀察組對照組t值P值34 34術(shù)后1 d 11.79±2.08 12.46±2.34 1.248 0.212術(shù)后3 d 6.79±1.78a 8.81±2.05a 4.338＜0.05術(shù)后2周5.86±1.12a 8.09±2.38a 4.943＜0.05術(shù)后4周5.37±1.09a 7.02±1.47a 5.257＜0.05 5.81±1.16 3.79±0.52 9.266＜0.05

2.2 兩組患者用藥后的眼部癥狀評分比較 兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后2 周和術(shù)后4 周的眼部癥狀綜合評分明顯低于術(shù)后1 d 的綜合評分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ，且觀察組患者術(shù)后3 d、術(shù)后2周和術(shù)后4 周的眼部癥狀綜合評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表3。

表3 兩組患者用藥后的眼部癥狀評分比較 (，分)

表3 兩組患者用藥后的眼部癥狀評分比較 (，分)

注：與本組術(shù)后1 d比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)眼部癥狀術(shù)后2周4.68±1.12a 7.09±1.37a 7.941＜0.05觀察組對照組t值P值34 34術(shù)后1 d 9.32±2.17 9.57±2.24 0.467 0.642術(shù)后3 d 6.26±1.23a 8.24±1.31a 6.425＜0.05術(shù)后4周2.27±0.79a 5.32±0.84a 15.423＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后各時間點的眼壓比較 兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后2 周和術(shù)后4 周的眼壓值明顯低于術(shù)后1 d 的眼壓值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ，且觀察組術(shù)后4 周的眼壓值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后各時間點的眼壓比較 (，mmHg)

表4 兩組患者術(shù)后各時間點的眼壓比較 (，mmHg)

注：與本組術(shù)后1 d比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)眼壓術(shù)后4周16.37±2.89a 15.02±2.34a 2.117 0.038觀察組對照組t值P值34 34術(shù)后1 d 17.64±3.45 17.89±3.62 0.292 0.772術(shù)后3 d 15.63±2.31a 16.32±2.71a 1.130 0.263術(shù)后2周15.98±2.72a 16.03±2.04a 0.086 0.932

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 兩組患者術(shù)后治療期間的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) ，見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較 (例)

3 討論

視神經(jīng)管骨折是臨床上常見的眼科疾病，該病的發(fā)生主要由患者顱腦遭受暴力作用而造成。當(dāng)人體顱腦在遭受高能量的撞擊后，暴力可沿顱腦骨骼進行傳導(dǎo)，致使視神經(jīng)急性扭轉(zhuǎn)、挫傷、離斷或者發(fā)生視神經(jīng)管局部骨折，從而導(dǎo)致視神經(jīng)受到?jīng)_擊，引發(fā)眼部短期內(nèi)視力部分或者全部喪失[8]。視神經(jīng)管減壓術(shù)是治療該病的有效手段，可明顯改善視神經(jīng)管骨折患者全身感染情況并獲得較好的手術(shù)效果，然而患者術(shù)后眼部仍存在一定的炎癥反應(yīng)，嚴重影響其術(shù)后的視力恢復(fù)和眼部健康。因此，對視神經(jīng)管骨折患者手術(shù)后采取積極、有效的炎癥控制措施具有重要的臨床意義。糖皮質(zhì)激素是視神經(jīng)管骨折患者經(jīng)視神經(jīng)管減壓術(shù)后的主要抗炎治療藥物，在眼部手術(shù)后、非感染性眼部炎癥及其他眼部疾病中的應(yīng)用具有較好的消炎效果，可促進眼部疾病的快速康復(fù)，但其存在一定的不良反應(yīng)，如高眼壓、青光眼或二重感染等，因而需要合理進行用藥[9-10]。

前房閃輝值和前房浮游細胞陰性時間對于血-房水屏障功能破壞的程度和前方不同程度的炎癥具有重要指示作用[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者的前房浮游細胞陰性時間高于對照組；同時兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后2 周和術(shù)后4 周的前房閃輝值和眼部癥狀綜合評分均低于術(shù)后1 d的前房閃輝值和眼部癥狀綜合評分，且觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后2周和術(shù)后4周的前房閃輝值和眼部癥狀綜合評分均明顯低于對照組，這說明了手術(shù)后采用氫化可的松、潑尼松片等糖皮質(zhì)激素藥物治療能有效消退患者的眼部炎癥反應(yīng)，并改善眼部癥狀。由于患者經(jīng)視神經(jīng)管減壓手術(shù)操作會一定程度上刺激眼部色素膜，增加炎癥介質(zhì)，破壞血-房水屏障，進而致使血漿成分通過小梁網(wǎng)流至前房，最終引發(fā)眼部前房出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[12]。術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素治療能發(fā)揮抗氧化和抗自由基的作用并減少自由基的損傷，提高細胞膜穩(wěn)定性，減少血管活性物質(zhì)的釋放，進而使眼部炎癥反應(yīng)得以減輕，并恢復(fù)正常血流[13]。同時由于血供及能量供應(yīng)正常，使得細胞內(nèi)外離子濃度維持在正常水平，進一步避免了因細胞內(nèi)Ca2+濃度升高而引發(fā)的一系列炎癥反應(yīng)[14]。并且，由于糖皮質(zhì)激素有效減輕了患者組織炎癥及水腫，使得神經(jīng)細胞死亡減少，這有助于患者術(shù)后視功能的恢復(fù)，進而使得患者術(shù)后的眼部癥狀以及體征得以改善。這與史素恩等[15]研究得出白內(nèi)障術(shù)后短期使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合非甾體類抗炎藥可消退前房炎癥并改善患者術(shù)后眼部癥狀的結(jié)論較為一致。

有研究表明，糖皮質(zhì)激素長時間使用會產(chǎn)生一定的角膜毒性作用，可出現(xiàn)激素性高眼壓、青光眼等副反應(yīng)，影響患者的視力康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3 d、2周和4周的眼壓值均低于術(shù)后1 d的眼壓值，且觀察組術(shù)后4 周的眼壓值明顯高于對照組。結(jié)果表明兩組術(shù)后的眼壓均明顯降低，且觀察組在術(shù)后4 周的眼壓值要高于對照組，但眼壓值仍在正常范圍內(nèi)，這主要是由于觀察組患者使用的糖皮質(zhì)激素在與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的同時增加了細胞外基質(zhì)量，并使活體小梁房水的流出作用降低、房水流出的阻力增加，進而造成眼壓升高[16]。使用糖皮質(zhì)激素藥物治療過程中出現(xiàn)的激素性高眼壓與藥物的用藥量、用藥時間以及用藥頻率有關(guān)[17]。本研究中兩組患者術(shù)后治療期間的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) ，這可能是與本研究應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時間為4周，處于用藥安全期內(nèi)有關(guān)。有研究表明，白內(nèi)障等眼科手術(shù)后四周之后繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素治療會增加患者眼壓升高，以及二重感染等不良反應(yīng)的風(fēng)險[9]。李志光[18]的研究也證實了白內(nèi)障術(shù)后4 周內(nèi)采用糖皮質(zhì)激素治療能達到有效消退前房炎癥的目的，且具有較高的臨床安全性。

綜上所述，視神經(jīng)骨折患者術(shù)后短期使用糖皮質(zhì)激素進行治療可有效減輕前房炎癥反應(yīng)，改善患者眼部癥狀，且安全性好。