王祥濤，魏巍

山東省立第三醫(yī)院泌尿外科，山東 濟南 250031

上尿路結石又被稱為腎和輸尿管結石，是由于尿液中形成結石晶體的鹽分呈飽和狀態(tài)，尿液中抑制晶體物質不足，表現(xiàn)為疼痛和血尿的癥狀。近年來，隨著人們生活水平的提高，泌尿系結石發(fā)病率逐年上升[1-2]。傳統(tǒng)手術方式去除結石安全性和碎石效率偏低，隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，治療手段也日趨完善成熟，傳統(tǒng)手術逐漸被取代[3]。電子輸尿管軟鏡具有風險小，安全性高和恢復快的優(yōu)點，逐步成為治療上尿路結石的主要成熟手段之一，但由于輸尿管軟鏡以往主要依賴進口，價格昂貴、壽命有限；且輸尿管軟鏡碎石使用高值耗材較多，整體治療費用較高，導致該項技術推廣較慢，廣大患者不能受益[4-5]。新型國產大通道輸尿管軟鏡是一種安全有效、成本較低的輸尿管軟鏡碎石技術，且創(chuàng)傷小、設備損耗的風險低，更加符合廣大患者的需求[6]。本研究旨在探討新型國產大通道免輸尿管鞘輸尿管軟鏡治療上尿路結石的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1～6 月在山東省立第三醫(yī)院泌尿外科住院進行輸尿管軟鏡碎石的60 例上尿路結石患者進行研究。納入標準： (1) 符合中國泌尿外科疾病診斷治療指南[7]中關于上尿路結石的的相關標準； (2) 經超聲確診為上尿路結石。排除標準： (1) 合并嚴重心、肺、肝、腎等臟器疾病者； (2) 肢體功能障礙，術后不能運動及體位排石者； (3) 合并嚴重泌尿系感染者。按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各30例，觀察組中男性18 例，女性12 例；年齡30～70 歲，平均 (51.2±5.5) 歲；病程7 個月～1 年，平均 (9.6±1.5) 個月。對照組中男性20 例，女性10 例；年齡32～73 歲，平均 (52.6±6.1) 歲；病程5 個月～11 個月，平均 (9.4±1.6) 個月。兩組患者的年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) ，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均按照臨床路徑進行常規(guī)檢查，常規(guī)用藥。對照組手術采用進口某型電子輸尿管軟鏡，采用全身麻醉，使用F8/9.8wolf硬性輸尿管鏡探查輸尿管腔，放置輸尿管通道鞘后，使用進口某型輸尿管軟鏡插入腎盂；鏡下觀察結石位置，選用200Ixm 鈥激光光纖，激光功率設定在20～25 W，將結石粉碎；并將較大結石用取石籃取出；留置F5雙J管、F16雙腔尿管。觀察組手術采用國產新型大通道免輸尿管鞘輸尿管軟鏡：患者均行氣管插管全身麻醉，使用F8/9.8wolf 硬性輸尿管鏡檢查輸尿管腔，往上移至腎盂輸尿管交接部位，留置斑馬導絲，退出硬鏡。之后沿斑馬導絲反向放置國產新型大通道輸尿管軟鏡；鏡下觀察腎盂腎盞和結石分布位置后，往工作通道內放置200Ixm 鈥激光光纖，激光功率設定在20～25 W，將結石粉碎；留置F5雙J管、F16雙腔尿管。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用、一期手術成功率、結石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率；術后1個月，采用世界衛(wèi)生組織生存質量測定簡表[8]對兩組患治療前后的者生存質量進行評分，包括生理、社會關系、心理和環(huán)境4 個方面，評分越高表明生存質量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 兩組患者的手術時間、術中出血量和住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) ，但觀察組患者的住院費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05) ，見表1。

2.2 兩組患者的生存質量評分比較 治療前，兩組患者的生存質量評分比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) ；治療后，兩組患者的生存質量各項評分均明顯提升，且觀察組生存質量各項評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05) ，見表2。

表1 兩組患者的手術情況比較

表1 兩組患者的手術情況比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30手術時間 (min) 65.62±9.15 68.23±9.31 1.199 0.234術中出血量 (mL) 56.57±6.36 59.32±6.88 1.761 0.083住院時間 (d) 3.12±0.73 3.46±0.95 1.703 0.093住院費用 (元) 21 213.35±425.56 27 368.27±747.52 39.192＜0.05

表2 兩組患者的生存質量評分比較

表2 兩組患者的生存質量評分比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)心理 社會關系 生理 環(huán)境觀察組對照組t值P值30 30治療前47.32±1.52 47.25±1.48 0.181 0.857治療后71.65±2.86a 61.32±2.53a 14.817＜0.05治療前45.16±2.35 45.08±2.32 0.133 0.895治療后75.13±3.65a 62.42±2.17a 16.395＜0.05治療前40.47±2.13 40.46±2.09 0.018 0.985治療后70.18±3.06a 60.52±2.16a 14.126＜0.05治療前50.84±2.63 50.76±2.61 0.118 0.906治療后78.11±4.53a 62.76±2.87a 15.678＜0.05

2.3 兩組患者的手術成功率和結石清除率比較 觀察組患者的一期手術成功率為93.33%，明顯高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05) ，但兩組患者的結石清除率比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05) ，見表3。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的30.00%，差 異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05) ，見表4。

表3 兩組患者的一期手術成功率和結石清除率比較[例 (%) ]

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 (例)

3 討論

上尿路結石是一種常見的泌尿外科疾病，是指發(fā)生在腎臟、腎盂腎盞、雙側輸尿管和輸尿管膀胱口等部位的結石[8]。結石初期無明顯癥狀，隨著結石部位增大和轉移，患者會表現(xiàn)出疼痛和血尿，若不及時處理結石，會導致腎臟損傷和輸尿管膀胱口感染等[9-10]。隨著微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展，輸尿管鏡碎石術逐漸成為治療上尿路結石的重要方式，也更符合現(xiàn)在人們的需求[11]。

目前，國內外的輸尿管軟鏡工作通道大部分在F3.6以下，放置入光纖及網(wǎng)籃后工作通道幾乎占滿，如果不放置輸尿管鞘行輸尿管軟鏡，沖洗液不能及時引出，會造成腎盂內壓明顯升高。如果合并感染，會導致全身炎癥反應綜合征，甚至發(fā)生感染性休克，危及患者生命。所以，輸尿管軟鏡碎石前預先在輸尿管內置入輸尿管鞘，成為醫(yī)學研究討論熱點[12]。因此，國內外目前大部分研究集中在如何改善輸尿管鞘的功能上和輸尿管軟鏡的質量上[13]。而近年來上市的新型國產大通道輸尿管軟鏡，其工作通道達到F4.3，置入光纖及網(wǎng)籃后仍有足夠間隙引流沖洗液，從而讓免輸尿管鞘輸尿管軟鏡手術走向常規(guī)化成為可能。國產大通道輸尿管軟鏡沖洗引流通道粗，引流通暢，可減少因免輸尿管鞘引起的并發(fā)癥，同時可減少因放置輸尿管鞘引發(fā)的并發(fā)癥，而免輸尿管鞘在國產輸尿管軟鏡下碎石可以明顯降低耗材費用，降低醫(yī)療成本，從而減輕患者的經濟負擔[14-15]。

本研究顯示，采用新型國產大通道免輸尿管鞘輸尿管軟鏡治療的患者手術成功率為93.33%，明顯高于使用電子輸尿管軟鏡的患者的73.33%，且大量出血、輸尿管黏膜撕裂、輸尿管穿孔和感染性休克的總發(fā)生率僅為6.67%，顯著低于使用電子輸尿管軟鏡的患者的30.00%。常規(guī)軟鏡手術需要置入輸尿管鞘，因輸尿管鞘相對較粗，一期手術置鞘失敗率高，從而導致無法有效的粉碎結石，一期手術成功率降低；而新型國產大通道輸尿管軟鏡引流通道粗，可有效引流，避免了因免輸尿管鞘可能造成的并發(fā)癥，同時減少了因置入輸尿管鞘引起的并發(fā)癥[16]。本研究顯示，新型國產大通道免輸尿管鞘輸尿管軟鏡治療的患者住院費用均顯著低于使用電子輸尿管軟鏡的患者，提示新型國產大通道免輸尿管鞘輸尿管軟鏡可降低患者醫(yī)療成本。馬凱等[17]研究結果也顯示，國外的輸尿管軟鏡成本高、壽命短，并且維修復雜，導致患者醫(yī)療成本增加。究其原因，主要是因為電子輸尿管軟鏡在放置光纖后，工作通道狹窄，使醫(yī)生在取石過程中復雜化，耗費更多精力，增加了手術時間及術中出血量；而新型國產大通道免輸尿管鞘輸尿管軟鏡耗材費用低、引流通道粗，有利于醫(yī)生實施手術，可降低術中出血量，減少創(chuàng)傷。

本研究結果還顯示，新型國產大通道免輸尿管鞘輸尿管軟鏡治療患者的生存質量各項評分明顯高于進口電子輸尿管軟鏡的患者。新型國產大通道輸尿管軟成本低、安全有效，從而降低患者醫(yī)療成本，減輕患者負擔；且新型國產大通道輸尿管引流流暢，粉碎結石更徹底，并發(fā)癥發(fā)生風險小，可減少對患者的創(chuàng)傷，改善生存質量[18]。

綜上所述，新型國產大通道免輸尿管鞘輸尿管軟鏡治療上尿路結石可有效提高臨床治療效果，減少并發(fā)癥，改善患者生存質量。