顏衛(wèi)峰，陳喆，許文兵，郭軍

1.北京市海淀醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100081；

2.北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100010；

3.北京清華長庚醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 102218

皮肌炎 (dermatomyositis，DM) 為臨床多見疾病，為累及近端骨骼肌、皮膚和機體主要臟器自身免疫性疾病。DM 為特發(fā)性炎性肌病范圍內(nèi)，其臨床特征是疼痛、對稱性近端肌肉無力，伴隨披肩疹、Gottron 征及眶周紅斑等特征性皮膚損傷，還會伴隨機體主要臟器損傷。當(dāng)前關(guān)于DM 的發(fā)病機制尚未完全明確，主要死因包含惡性腫瘤、嚴(yán)重感染及呼吸衰竭 (respiratory failure，RF) 等，患者預(yù)后較差，死亡率較高。臨床DM 患者的療效比較差，其死亡率居高不下[1]。而RF為患者主要死因之一，多出現(xiàn)于合并間質(zhì)性肺炎 (interstitial pneumonia，ILD) 患者中[2-3]。相關(guān)研究顯示，臨床不同DM 患者其合并ILD 程度的異質(zhì)性有較大差異，一些患者療效理想，其癥狀可得到顯著緩解，但也有部分患者療效較差，并最終出現(xiàn)RF[4]。因此，準(zhǔn)確預(yù)測是否發(fā)生RF 對患者的臨床治療具有重要意義。本文旨在分析合并ILD 的DM 患者出現(xiàn)RF 相關(guān)危險因素，為臨床患者治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 RF診斷標(biāo)準(zhǔn) 動脈血氧分壓 (PaO2) ＜60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) ，或伴有二氧化碳分壓 (PaCO2) ＞50 mmHg，且不接受輔助機械通氣治療，PaO2持續(xù)降低，呼吸頻率＞25 次/min，中度或重度呼吸困難，酸中毒為中度或重度 (pH 7.30～7.35) ，血氣分析顯示高碳酸著血癥PaCO2為45～60 mmHg，呼吸活動伴隨輔助呼吸肌參加發(fā)生胸腹矛盾運動；診斷縱膈氣腫 (PNM) 和ILD 多依賴于肺部高分辨CT 檢測；DM 診斷依據(jù)BOHAN等[5]的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①合并有ILD；②臨床資料完整；③DM診斷符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；④患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料不完整；②合并有其他良、惡性腫瘤；③合并有其他風(fēng)濕性疾病者。

1.3 一般資料 選取2016 年3 月至2019 年3 月間在北京市海淀醫(yī)院接受治療且符合以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的DM合并ILD患者104例，其中42例發(fā)生RF者作為觀察組，余62例未發(fā)生RF者作為對照組，觀察組患者男性14 例，女性28 例；年齡41～60 歲，平均 (52.19±5.10) 歲；病程2～9 個月，平均 (4.67±1.05) 個月；Ⅰ型呼吸衰竭38例，Ⅱ呼吸衰竭4例。對照組患者男性19 例，女性43 例；年齡40～62 歲，平均 (52.51±5.23) 歲；病程2～7個月，平均 (4.41±1.02) 個月。兩組患者的性別、年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) ，具有可比性。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)：包含吸煙與否、年齡、皮疹分布、性別、吞咽困難、雷諾現(xiàn)象、皮膚潰瘍、PNM 發(fā)生率、臨床無肌病性皮肌炎 (CADM) 發(fā)生率等；②實驗室指標(biāo)：患者初次發(fā)病時檢測結(jié)果，包含循環(huán)免疫復(fù)合物、外周血細(xì)胞計數(shù)、血小板/淋巴細(xì)胞比值 (PLR) 、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值 (NLR) 、乳酸脫氫酶 (LDH) 、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (AST) 、CD4/CD8 T 細(xì)胞比值、免疫球蛋白IgG、抗Jo-1 抗體及抗核抗體等；③影像學(xué)指標(biāo)：高分辨CT由兩位放射科醫(yī)師讀片，觀察有無胸膜下線、不規(guī)則條索影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格、胸膜增厚、實變影、支氣管擴張、蜂窩影和磨玻璃影等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗，采用非條件Logistic回歸分析RF 的危險因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的Gottron征比例、PMN發(fā)生率、CADM發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ；兩組患者抽煙比例、V-neck 征、Shawl 征、吞咽困難、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、皮膚潰瘍及雷諾現(xiàn)象比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) ，見表1。

表1 兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)比較[例 (%) ]

2.2 兩組患者的實驗室指標(biāo)比較 觀察組患者血清LDH、AST 含量、PLR 及NLR 比值高于對照組，白蛋白含量低于對照組，觀察組Jo-1 均為陰性，而對照組此抗體有10 例為陽性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ；兩組患者血清ALT、CK、球蛋白、血紅蛋白、WBC 含量、CD4+/CD8+比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) ，見表2。

2.3 兩組患者的影像學(xué)指標(biāo)比較 觀察組患者的磨玻璃影比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ；兩組患者的實變影、胸膜下線、小葉間隔變厚、條索影、胸膜變厚、網(wǎng)格影、支氣管擴張及蜂窩影比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) ，見表3。

2.4 DM 合并ILD 患者出現(xiàn)RF 的危險因素 采用非條件Logistic回歸分析，因變量為是否出現(xiàn)RF (不發(fā)生=0，發(fā)生=1) ，自變量為單因素分析中有差異數(shù)據(jù)，磨玻璃影、PLR 比值、Gottron 征、NLR 比值、ALB、LDH、AST 及CADM，觀察組Jo-1 抗體陽性率和PNM 發(fā)生率均為0，無法納入模型。結(jié)果顯示，磨玻璃影、CADM 及高AST 含量為出現(xiàn)RF 獨立危險因素 (P＜0.05) ，見表4。

表2 兩組患者的實驗室指標(biāo)比較

表2 兩組患者的實驗室指標(biāo)比較

組別ALT (IU/L) LDH (IU/L) CK (IU/L) AST (IU/L) 白蛋白 (g/L) 球蛋白 (g/L) CD4+/CD8+血紅蛋白 (g/L) PLR NLR BC (×109/mL) 觀察組 (n=42) 64.39±15.17 436.20±52.73 120.83±12.95 86.01±8.33 32.38±4.72 32.98±5.31 1.56±0.62 121.35±10.29 223.06±48.52 5.53±1.09 5.63±2.39對照組 (n=62) 59.86±15.34 326.18±51.44 123.74±12.31 57.69±8.14 35.69±4.5 32.04±5.22 1.60±0.61 123.62±10.33 149.93±49.04 3.78±1.13 5.84±2.41 t/χ2值0.962 28.73 0.531 25.432 6.117 0.306 0.284 0.637 19.535 6.22 0.224 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05

表3 兩組患者的影像學(xué)指標(biāo)比較[例 (%) ]

表4 DM合并ILD患者出現(xiàn)RF的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

DM 屬于特發(fā)性炎性肌病范疇，其臨床特征為疼痛、對稱性近端肌肉無力，并伴隨披肩疹、Gottron征及眶周紅斑等特征性皮膚損傷，還可合并機體主要臟器損傷[6-8]。當(dāng)前關(guān)于DM 發(fā)病機制尚未完全明確，患者主要死因包含惡性腫瘤、嚴(yán)重感染及RF等，其預(yù)后較差，死亡率較高。SHERER等[9]研究顯示，DM患者被送進重癥監(jiān)護室的主要因素為發(fā)生RF，而DM患者發(fā)生RF主要包含呼吸肌無力、肺部感染和ILD等，DM最為多見并發(fā)癥是ILD，同時也是造成RF主要因素。但臨床不同DM患者其ILD的發(fā)病、進展與結(jié)局不一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血清LDH、AST含量、PLR 及NLR 比值明顯高于對照組，白蛋白含量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ；同時經(jīng)非條件Logistic 回歸分析得出磨玻璃影、CADM 及高AST 含量為出現(xiàn)RF 的獨立危險因素 (P＜0.05) 。觀察組患者由于Jo-1 抗體陽性率和發(fā)生縱膈氣腫概率均為0，因此上述兩個指標(biāo)無法納入回歸分析，它們對于RF 的影響仍需進一步探究。當(dāng)前，關(guān)于抗Jo-1 抗體能夠顯示患者預(yù)后良好仍有較多爭議。其中MARIE等[10]研究顯示，抗Jo-1抗體是否為陽性對患者預(yù)后無影響。但FATHI 等[11]縱向研究顯示，存在抗Jo-1抗體則說明患者預(yù)后較好。SPATH等[12]長期治療隨訪了12例抗Jo-1抗體陽性患者，其中2例患者病情顯著好轉(zhuǎn)，9例患者病情無太大改變，僅有1例患者發(fā)生肺功能惡化。雖然上述研究結(jié)論有一定爭議，但本文研究顯示，抗Jo-1 抗體陽性患者中出現(xiàn)RF 比例較低，一般在發(fā)病數(shù)年之后才出現(xiàn)RF，患者病程進展較慢，沒有呈現(xiàn)為急進性趨勢。ICHIYASU 等[13]于2002年首次提出了CADM，它是DM的一種亞型，具有DM典型皮疹，僅有輕微或者無肌肉受累。相關(guān)研究顯示，相對于cDM 患者，CADM 患者出現(xiàn)腫瘤和致死性ILD概率更高。另外，CADM患者首發(fā)癥狀為肌無力、呼吸困難及咳嗽等，進而造成臨床很多患者被漏診或誤診[14]。多項研究顯示，臨床CADM患者更易發(fā)生快速進展性ILD。YE等[15]研究顯示，CADM患者出現(xiàn)快速進展性ILD 概率高，且半年生存率只有40.8%。2005 年有人發(fā)現(xiàn)了抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5 (MDA5) 抗體，為新型DM 特異性抗體，快速進展性ILD、CADM 和該抗體聯(lián)系緊密。本研究為回顧性分析，所以未能獲得抗DMA5抗體數(shù)據(jù)?？筂DA5抗體和Jo-1 抗體都和DM 合并ILD 有聯(lián)系，而抗MDA5 抗體為陽性者其ILD更加兇險，而抗Jo-1抗體為陽性者其ILD 要緩和一些[16-17]。YOSHIZAWA 等[18]報 道 稱，經(jīng)治療后ILD 病情惡化者比ILD 病情改善者的年齡要更大一些。本研究中納入了PLR 與NLR 兩個新指標(biāo)，上述指標(biāo)也和心血管、腫瘤和系統(tǒng)性炎癥等疾病聯(lián)系密切。

綜上所述，被診斷是CADM、存在磨玻璃影、血清AST含量升高為臨床DM患者出現(xiàn)RF的危險因素，對存在上述因素的患者應(yīng)進行更為積極的治療，以改善患者預(yù)后。