陳飛燕，高玉婷，陳友海

肇慶市廣寧縣人民醫(yī)院兒科，廣東 肇慶 256300

驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) (convulsive status epilepticus，CSE) 是臨床常見的小兒神經(jīng)系統(tǒng)危急癥，以持續(xù)反復(fù)發(fā)作的癲癇為特征，發(fā)病期以智力受損、腦組織病理性改變?yōu)橹鱗1]。驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因復(fù)雜，進(jìn)展快、控制難度大，且易損傷腦組織，降低患兒的智力水平，嚴(yán)重時甚至引起患兒死亡。年齡越小的患兒由于其神經(jīng)元閾值相對越低，因此越易出現(xiàn)驚厥、嚴(yán)重驚厥，隨著發(fā)作持續(xù)時間的延長而成為CSE，部分患兒可發(fā)展為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)[2-3]。因此，臨床上對于CSE患兒應(yīng)早期積極進(jìn)行干預(yù)，以盡早控制癥狀發(fā)作，提高治療效果[4]。本文旨在分析CSE 的臨床特征，并探討其預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析肇慶市廣寧縣人民醫(yī)院兒科2015年1月至2018年12月收治的70例CSE患兒的臨床資料，所有患兒均符合CSE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：即患兒出現(xiàn)驚厥發(fā)作的持續(xù)時間≥30 min；或患兒出現(xiàn)反復(fù)多次的驚厥發(fā)作，發(fā)作間期患兒的意識無法恢復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)、假性發(fā)作、暈厥等的患兒；②合并先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能障礙的患兒；③精神疾病。

1.2 研究方法 所有患兒入院后均給予心電監(jiān)護、開通靜脈，同時予吸氧、保護腦細(xì)胞等常規(guī)處理，使用地西泮聯(lián)合苯巴比妥治療或者咪達(dá)唑侖治療。出院時對患兒采用癲癇持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重程度評分量表 (STESS) 進(jìn)行評分，評估患兒的短期預(yù)后，該量表由意識狀態(tài)、年齡及驚厥史等內(nèi)容構(gòu)成，總分為0～6 分，其中0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良，在院死亡的患兒納入預(yù)后不良范疇。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒的臨床資料，包括年齡、性別、病因，以及精神運動發(fā)育遲緩、驚厥史、驚厥持續(xù)時間、白細(xì)胞計數(shù)、血糖等情況。比較預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患兒上述指標(biāo)的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用多因素Logitstic回歸分析影響CSE患兒預(yù)后的因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSE患兒的臨床特征 70例CSE患兒中男性48例，女性22例；年齡1～12歲，平均 (4.72±1.01) 歲；有熱性驚厥23例，占32.86%；顱內(nèi)感染 (包括病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等) 17 例 (24.29%) ，窒息缺氧7 例， (10.00%) ，代謝紊亂6 例 (8.57%) ，顱內(nèi)出血及腦血管病5 例 (7.14%) ，抗癲癇藥減量或停藥5例 (7.14%) ，中毒3 例 (4.29%) ，原因不明4 例 (5.71%) 。70 例患兒中預(yù)后良好53 例 (75.71%) ，預(yù)后不良17 例 (24.29%) ，其中死亡2例 (2.86%) 。

2.2 CSE患兒預(yù)后影響因素的單因素分析 將53例預(yù)后良好患兒納入預(yù)后良好組，17例預(yù)后不良患兒納入預(yù)后不良組，預(yù)后不良組患兒中年齡＜2 歲、驚厥持續(xù)時間≥60 min、CRP≥10 mg/L的比例明顯高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ；兩組患兒的性別、精神運動發(fā)育遲緩比例、既往驚厥史比例以及白細(xì)胞計數(shù)、血糖比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) ，見表1。

表1 CSE患兒預(yù)后影響因素的單因素分析[例 (%) ]

2.3 CSE 患兒預(yù)后影響因素的多因素分析 以年齡＜2 歲、驚厥持續(xù)時間≥60 min、CRP≥10 mg/L作為自變量，以預(yù)后情況作為因變量，經(jīng)Logitstic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡＜2 歲、驚厥持續(xù)時間≥60 min、CRP≥10 mg/L是患兒預(yù)后不良的危險因素 (P＜0.05) ，見表2。

表2 CSE患兒預(yù)后多因素分析

3 討論

驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種臨床常見的兒童急重癥，本病具有較高的致死率和致殘率的，患兒一旦發(fā)生驚厥，則由于腦細(xì)胞的異常放電活動大大增高了腦代謝率，從而使血流量、氧耗量和葡萄糖攝取量明顯增加[6]。長時間發(fā)作則可能使腦供氧和葡萄糖耗竭，發(fā)作超過60 min則有可能造成永久性的腦損傷。目前也有研究指出，如果驚厥持續(xù)發(fā)作時間在5～10 min以上，且未進(jìn)行適當(dāng)止驚治療，則驚厥常常難以緩解[7]。也正是基于此，近來越來越多的學(xué)者支持將癲癇持續(xù)狀態(tài)時間定義縮短為5 min，其目的就是要強調(diào)迅速采取措施控制驚厥的發(fā)作。CSE 具有復(fù)雜的發(fā)病機制復(fù)雜，遺傳、藥物、高熱、顱內(nèi)感染、腦外傷等多種因素可以誘發(fā)CSE[8-9]。本研究對70例驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)CSE最常見的病因為熱性驚厥 (占32.86%) ，其次為顱內(nèi)感染 (占24.29%) 。需要指出的是，腦血管病是驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒最常見的病因，而中樞系統(tǒng)感染的發(fā)生率在20%以下。中樞系統(tǒng)感染是發(fā)展中國家小兒CSE的重要病因，在病因譜中的比例為28%～67%[10]。這一病因差異的原因可能涉及多方面的因素，如基因、種族、環(huán)境以及社會經(jīng)濟水平等。

本研究對70 例驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒的預(yù)后進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良者占24.29%，其中死亡2例，占2.86%，與既往研究結(jié)果相似[11]。進(jìn)一步說明了驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)病情較重，相當(dāng)多的患兒預(yù)后不佳，臨床上對于本病也需要引起足夠的重視，并且需要進(jìn)行積極的干預(yù)治療。臨床上常應(yīng)用傳統(tǒng)抗癲癇藥如地西泮、勞拉西泮，雖然作用確切但是也有不同程度上的呼吸抑制作用；苯妥英鈉、苯巴比妥的不足在于起效較慢，難以快速控制癲癇狀態(tài)，且不良反應(yīng)也較為多見[12-13]。咪達(dá)唑侖是一種苯二氮卓類藥物，通過與GABAA受體上苯二氮卓類位點以及結(jié)合氯離子通道結(jié)合而發(fā)揮作用，近年來在CSE的治療中也獲得了廣泛的臨床應(yīng)用[14]。本研究對CES患兒的影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患兒性別、精神運動發(fā)育遲緩比例、既往驚厥史比例以及白細(xì)胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) ；預(yù)后不良組患兒中年齡＜2歲、驚厥持續(xù)時間≥60 min、CRP≥10 mg/L的比例明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) 。Logitstic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡＜2 歲、驚厥持續(xù)時間≥60 min、CRP≥10 mg/L是患兒預(yù)后不良的危險因素 (P＜0.05) 。首先，年齡＜2 歲與驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒預(yù)后不良關(guān)系密切，年齡小于2 歲者的預(yù)后更差。這個與成年人群存在差異，關(guān)于成年癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)研究指出，年齡大是死亡等預(yù)后不良的危險因素，因為在于年長者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 (腦血管病變) 的風(fēng)險更大[15]。但至于低齡兒童，年齡更小者預(yù)后更差的原因尚未完全明確，可能與其抵抗力差，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善等有關(guān)。其次，驚厥持續(xù)時間是影響患兒預(yù)后的重要因素。研究指出，任何驚厥性癲癇發(fā)作持續(xù)≥5 min 時其驚厥自行停止的機會不大。有相關(guān)的動物實驗提示，神經(jīng)元損傷的嚴(yán)重程度與驚厥的持續(xù)時間關(guān)系最為密切，海馬區(qū)及海馬區(qū)以外區(qū)域的神經(jīng)元容易受到損傷，驚厥持續(xù)時間越長則損傷越嚴(yán)重[16]。此外，也有少數(shù)人體研究顯示了較長的驚厥持續(xù)時間可以引起大腦皮層片狀壞死等永久性的腦損傷[17]。這一結(jié)論也提示在臨床上針對驚厥患兒應(yīng)提早進(jìn)入警示狀態(tài)，并積極進(jìn)行干預(yù)，以減少或避免腦損傷和后遺癥的發(fā)生，改善患兒的預(yù)后。第三，本研究發(fā)現(xiàn)CSE預(yù)后不良組患兒CRP≥10 mg/L的比例高于預(yù)后良好組。分析其原因，本組中中樞系統(tǒng)感染是引起CSE的第二位原因，而CRP是反應(yīng)感染程度的敏感標(biāo)志物，細(xì)菌性腦膜炎等顱內(nèi)感染的嚴(yán)重程度可以表現(xiàn)為CRP水平的高低。因而，感染越嚴(yán)重的患兒其預(yù)后也就相對越差。

綜上所述，高熱驚厥、顱內(nèi)感染是引起兒童驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見原因；年齡、驚厥持續(xù)時間及C反應(yīng)蛋白均是驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒預(yù)后的影響因素，可作為患兒預(yù)后判斷的早期預(yù)測指標(biāo)，進(jìn)而針對性的進(jìn)行積極的干預(yù)治療。