鄒淑蓉，賈彩彩，陳 瑩

（1.首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100069；3.首都醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)部，北京 100069）

以整體觀念與辨證論治為特征，以“天人合一，天人相應(yīng)”為核心觀念的中醫(yī)中藥學(xué)是中國(guó)極具特色和歷史性的學(xué)問(wèn)。在國(guó)情、政策和法治的催生下，并基于憲法二十一條的法理基礎(chǔ)發(fā)展我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥[1]。《北京市發(fā)展中醫(yī)條例》于2001年6月22日北京市第十一屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十七次會(huì)議上通過(guò)，自2001年10月1日起施行，秉持傳承中醫(yī)事業(yè)的理念，結(jié)合北京市實(shí)際情況，將條例分為總則、扶持和保障、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)、教育與科研、監(jiān)督與管理、法律責(zé)任和附則七章。中醫(yī)藥服務(wù)制度、中藥管理制度、職責(zé)分工、教育與科研、中醫(yī)養(yǎng)生保健業(yè)管理、中醫(yī)藥的師承、事中的監(jiān)督、政策保障因法治體系的發(fā)展、政策的調(diào)整、多產(chǎn)業(yè)混入等問(wèn)題，《北京市發(fā)展中醫(yī)條例》出現(xiàn)較為嚴(yán)重的滯后性。本文立足于現(xiàn)實(shí)的國(guó)情政策和法治發(fā)展程度，以《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》中關(guān)于中醫(yī)藥類資源的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，剖析《北京市發(fā)展中醫(yī)條例》的癥結(jié)所在，并提出改善建議，進(jìn)而以小推大，對(duì)全國(guó)各地的中醫(yī)藥立法趨勢(shì)進(jìn)行闡述和分析[2]。

1 修改《北京市發(fā)展中醫(yī)條例》的必要性

1.1 中醫(yī)藥資源總量普遍穩(wěn)步增長(zhǎng)

1.1.1 中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù) 中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括中醫(yī)類醫(yī)院、中醫(yī)類門診部、中醫(yī)類診所和中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)。近五年來(lái)，北京市中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的絕對(duì)數(shù)值逐年增長(zhǎng)，以2013年為基準(zhǔn)，2013—2017年5年間中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)總共增加12 277個(gè)，年平均增長(zhǎng)率為5.85%；5年間同比增長(zhǎng)率波動(dòng)較大，總體呈上升趨勢(shì)，在2016年有緩慢的下降，但在2017年有較大幅度的上升。見(jiàn)表1、圖1。

表1 北京市近五年中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展情況

圖1 北京市近五年中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展情況

1.1.2 中醫(yī)藥人員數(shù) 2017年，北京市共有中醫(yī)藥人員66.4萬(wàn)人，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師52.7萬(wàn)人，見(jiàn)習(xí)中醫(yī)師1.6萬(wàn)人，中藥師（士）12.1萬(wàn)人。近五年來(lái)，北京市中醫(yī)藥人員數(shù)量穩(wěn)步增長(zhǎng)，以2013年為基準(zhǔn)，2013—2017年北京市中醫(yī)藥人員總共增長(zhǎng)14.1萬(wàn)人，年平均增長(zhǎng)率為5.39%。由之前的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥人員數(shù)的發(fā)展速度與中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展速度基本一致，在2016—2017年增長(zhǎng)迅猛，見(jiàn)表2、圖2。

1.1.3 中醫(yī)類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù) 2017年，全國(guó)中醫(yī)類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)1 226 170人，其中，中醫(yī)類醫(yī)院1 094 773人，中醫(yī)類門診部32 731人，中醫(yī)類診所96 111人，中醫(yī)類研究機(jī)構(gòu)2 555人。近五年來(lái)，全國(guó)中醫(yī)類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)的絕對(duì)數(shù)值逐年增長(zhǎng)，以2013年為基準(zhǔn)，2013—2017年5年間中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)總共增加331 480人，年平均增長(zhǎng)率為7.41%；5年間同比增長(zhǎng)率波動(dòng)較大，總體呈上升趨勢(shì)，在2015年有緩慢的下降，但在2016—2017年增長(zhǎng)迅速。見(jiàn)表3、圖3。

表2 北京市近五年中醫(yī)藥人員發(fā)展情況

圖2 北京市近五年中醫(yī)藥人員數(shù)發(fā)展情況

1.1.4 中醫(yī)醫(yī)院人數(shù) 2017年全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院人員數(shù)共計(jì)943 444人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員796 704人，其他技術(shù)人員38 196人，管理人員38 977人，工勤技能人員69 567人。2017年，各地中醫(yī)醫(yī)院人員數(shù)與各地中醫(yī)藥人員數(shù)呈現(xiàn)基本相同的分布趨勢(shì)：廣東省最多，其次是四川省，北京市中醫(yī)醫(yī)院人員數(shù)僅低于廣東省、四川省和陜西省，遠(yuǎn)多于上海、天津兩個(gè)直轄市，見(jiàn)圖4。穩(wěn)步增長(zhǎng)的中醫(yī)資源促使2001年的《北京市發(fā)展中醫(yī)條例》的修改推進(jìn)進(jìn)程[3]。

1.2 政策環(huán)境的改變

國(guó)家和社會(huì)的政策環(huán)境差異多樣，動(dòng)態(tài)不可復(fù)制，一定時(shí)期的政治文化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、制度體制條件以及自然環(huán)境都是決定政策環(huán)境的重要因素。2016年國(guó)家出臺(tái)各種形式、各種內(nèi)容的政策，在一定程度上指引著2001《北京市發(fā)展中醫(yī)條例》的修改[4]。2016年國(guó)家中醫(yī)藥政策見(jiàn)表4。

表3 近五年全國(guó)中醫(yī)類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)量發(fā)展情況

圖3 全國(guó)近五年中醫(yī)類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)發(fā)展情況

圖4 2017年各地中醫(yī)醫(yī)院人員數(shù)

2 中醫(yī)藥立法之癥結(jié)所在及建議

表4 2016年國(guó)家中醫(yī)藥相關(guān)政策一覽

2.1 立法之癥結(jié)

2.1.1 職責(zé)不清[5]縣級(jí)以上人民政府管理部門職責(zé)（第5條）。其組織體系不健全，導(dǎo)致公權(quán)力主體不明確，濫用和亂用職權(quán)，同時(shí)導(dǎo)致“爭(zhēng)權(quán)避責(zé)”。

2.1.2 備案制不明 中醫(yī)診所備案制（14條）。此條所述備案實(shí)施細(xì)則未發(fā)布，實(shí)踐中備案門檻不明確，權(quán)力模糊，必然導(dǎo)致適法的不一致和非理性因素偏袒。

2.1.3 臨方調(diào)配無(wú)法可依 臨方調(diào)配（28條）。采取備案制的配方調(diào)配主體不明，即調(diào)配主體是藥學(xué)部門還是醫(yī)生；配方臨用時(shí)調(diào)配時(shí)間長(zhǎng)，造成應(yīng)用到臨床上的可行度極低；提前調(diào)配備案制的備案內(nèi)容、備案標(biāo)準(zhǔn)不明；鮮藥的藥品來(lái)源渠道狹窄（飲片廠家不采購(gòu)），且因其保鮮期短，藥檢過(guò)程完畢后鮮藥可能已無(wú)法使用。

2.1.4 法規(guī)落實(shí)不到位 中醫(yī)藥法的政策落實(shí)問(wèn)題。配套中醫(yī)藥政策跟不上，實(shí)施細(xì)則未制定、未公布。

2.1.5 民間機(jī)構(gòu)作用甚小 行業(yè)協(xié)會(huì)作用甚小，大部分工作由政府落實(shí)貫徹、監(jiān)督，包括考試準(zhǔn)入制度等，未發(fā)揮行業(yè)組織的市場(chǎng)性和能動(dòng)性。

2.2 建議

2.2.1 明確職責(zé) 各層級(jí)都要設(shè)立中醫(yī)藥管理部門，不能由其他部門兼職，并切實(shí)做到權(quán)責(zé)統(tǒng)一，做到“誰(shuí)用權(quán)，誰(shuí)負(fù)責(zé)”。

2.2.2 實(shí)行備案制 于備案前設(shè)置許可，即前置許可，其中申報(bào)人應(yīng)是執(zhí)業(yè)中醫(yī)師、從業(yè)人員應(yīng)是執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)護(hù)士，場(chǎng)所的要求參考衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。于備案前置的許可階段截留不符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.2.3 加強(qiáng)臨方調(diào)配的立法 結(jié)合《中醫(yī)藥法》《藥品管理法》出臺(tái)備案制實(shí)施細(xì)則，有法可依，且不得違背上位法。

2.2.4 制定地方相關(guān)政策 中醫(yī)藥地方政策與法律齊頭并進(jìn)，需要政策落實(shí)的內(nèi)容：加強(qiáng)中醫(yī)藥發(fā)展、政府投入、學(xué)術(shù)發(fā)展、臨床上不能突破的重大問(wèn)題、科學(xué)管理、行政體系管理一體化。

2.2.5 建立行業(yè)協(xié)會(huì) 中醫(yī)藥法缺少有關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)的落實(shí)，應(yīng)在臨床考核、批準(zhǔn)以及事后監(jiān)管里充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的作用，分擔(dān)政府機(jī)關(guān)壓力。

3 中醫(yī)藥地方性立法的趨勢(shì)研判

3.1 “行政權(quán)力誰(shuí)來(lái)實(shí)施，對(duì)誰(shuí)實(shí)施，如何實(shí)施”將成為立法的主線[6]

《中醫(yī)藥法》第5條第2款框架性地規(guī)定各行政區(qū)域的中醫(yī)藥管理權(quán)由本行政區(qū)域的縣級(jí)以上地方人民政府中醫(yī)藥管理部門行使。為進(jìn)一步使中醫(yī)藥資源基層化，《中醫(yī)藥法》第12、16條規(guī)定上述各行政區(qū)域的縣級(jí)人民政府采取措施，具體表現(xiàn)為增強(qiáng)社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室提供中醫(yī)藥服務(wù)的能力。基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目面向全體居民免費(fèi)提供的最基本公共衛(wèi)生服務(wù)，是促進(jìn)基本公共服務(wù)實(shí)質(zhì)均等化的關(guān)鍵一步，亦是深化醫(yī)改的不可或缺的一環(huán)。第18條第1款體現(xiàn)中醫(yī)藥的未病先防，反映公共衛(wèi)生服務(wù)預(yù)防為主的核心觀念，將中醫(yī)藥預(yù)防、保健服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。此外，在中醫(yī)藥文化宣傳、經(jīng)費(fèi)保障、價(jià)格管理和醫(yī)保支付等方面加大宣傳和管理監(jiān)督力度。權(quán)力配置的專門化和詳細(xì)化進(jìn)一步?jīng)Q定需地方立法層面做出更為詳盡、具體的規(guī)定并加以落實(shí)。

3.2 地方立法亟須填補(bǔ)上位法的空白[7]

針對(duì)確有專長(zhǎng)人員管理制度中的考核標(biāo)準(zhǔn)不明確?？己藰?biāo)準(zhǔn)應(yīng)區(qū)別于考試標(biāo)準(zhǔn)，把真正有一技之長(zhǎng)的人員篩選進(jìn)來(lái)。地方性立法應(yīng)建立按重要程度以臨床療效、醫(yī)事法規(guī)、基礎(chǔ)理論為內(nèi)容的考核制度。在院內(nèi)制劑方面，好的院內(nèi)制劑存在普及難（藥監(jiān)局的嚴(yán)格管理）、未來(lái)生存難（獲準(zhǔn)制劑的價(jià)格倒掛）的問(wèn)題亟待解決；臨床上院內(nèi)制劑與市售產(chǎn)品、國(guó)藥準(zhǔn)字產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)的壓力難以承受；院內(nèi)制劑的工藝成本普遍偏高。制劑價(jià)格依賴地方性立法一定程度的有序調(diào)整，使院內(nèi)制劑加成滿足市場(chǎng)。此外，組織宣傳和教育相關(guān)的中醫(yī)藥法律知識(shí)尤為重要，在組織上，組成全國(guó)各省各市各縣的宣講小組，普及中醫(yī)藥專業(yè)和法律知識(shí)，引導(dǎo)合法合規(guī)的行為；及時(shí)開展跟蹤政策研究，提出解決法律沖突的建議，以正地方性中醫(yī)藥工作之路。

3.3 中醫(yī)藥立法突出地方特色

中醫(yī)藥發(fā)展存在地域性、不均衡性，截止到《中醫(yī)藥條例》頒布前，安徽省、陜西省、湖北省等19個(gè)省、自治區(qū)、直轄市制定了中醫(yī)藥地方性法規(guī)，占全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的61.3%，法規(guī)名稱多為“發(fā)展中醫(yī)條例”。2003年之前，各省、自治區(qū)、直轄市以探索性立法為主，地方立法的內(nèi)容涉及各地發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的主要方面，內(nèi)容大致涵蓋2003年國(guó)務(wù)院《中醫(yī)藥條例》所規(guī)定的中醫(yī)藥服務(wù)主體（醫(yī)療機(jī)構(gòu)及從業(yè)者）、中醫(yī)藥教育與科研、保障措施等。此外，民族自治地區(qū)按照當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗特點(diǎn)和中醫(yī)藥資源種類，還有專門章節(jié)規(guī)定了民族醫(yī)藥、農(nóng)村醫(yī)藥的內(nèi)容。2011年修訂的《云南省發(fā)展中醫(yī)藥條例》中有關(guān)政府舉辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員和床位量化配置等制度；2013年修訂的《山西省發(fā)展中醫(yī)藥條例》中有關(guān)發(fā)展中藥產(chǎn)業(yè)的政府職責(zé)的規(guī)定以及專職中醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)和人員設(shè)置等制度；《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)中醫(yī)藥條例》中有關(guān)政府及其所屬部門、行業(yè)協(xié)會(huì)在中醫(yī)藥事業(yè)治理中職責(zé)劃分等制度，在立法前瞻性和可操作性方面為其他地區(qū)立法提供了可供借鑒的制度樣本[8]。