杜潤家，韓飛容，王衛(wèi)麗，管 玲，陳曉亮

（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

胃癌是我國常見的一種惡性腫瘤，源自胃黏膜上皮，發(fā)病率較高，中早期容易發(fā)生淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，晚期胃癌常常轉(zhuǎn)移至肝臟，文獻(xiàn)報(bào)道胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及多發(fā)肝轉(zhuǎn)移提示預(yù)后不良[1]。胃癌早期大多無癥狀，或者只有輕微不適，當(dāng)有明顯癥狀時(shí)，往往已經(jīng)屬于晚期，因此及時(shí)并早期有效診斷胃癌十分重要，對治療和提高患者預(yù)后有重要的意義[2-3]。胃癌診斷中使用腹部超聲主要是對胃病變處受浸潤情況和淋巴轉(zhuǎn)移及胃癌肝轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行觀察，幫助診斷胃癌分期。胃癌手術(shù)治療的選擇和預(yù)后與病灶的浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臟器轉(zhuǎn)移情況密切相關(guān)。臨床中更加重視超聲檢查，能夠更加清晰地顯示病變處的狀態(tài)[4]。傳統(tǒng)經(jīng)腹超聲檢查不適合早期病灶檢查，而且會受到胃內(nèi)氣體的影響，影響分期診斷[5]。為探究超聲雙重造影在胃癌TNM分期上的診斷價(jià)值及局限性，特選取我院80例胃癌患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院80例胃癌患者進(jìn)行回顧性分析，所有患者經(jīng)胃鏡活檢，并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為胃癌，術(shù)前未進(jìn)行放療、化療等抗腫瘤治療。所有患者術(shù)前分別采用單純超聲造影、超聲雙重造影進(jìn)行檢查?；颊呙鞔_檢查目的，簽署知情同意書，排除資料無法收集完全患者和在檢查中病灶過大致使周邊無正常胃壁對照患者。80例患者中男性42例，女性38例，年齡25～70歲，平均年齡（51.6±10.2）歲。胃鏡活檢確診胃癌部位是胃竇部的37例，胃大彎的7例，胃小彎的18例，胃底部的10例，胃大部分彌漫性浸潤的8例。

1.2 方法

（1）使用超聲診斷系統(tǒng)和聲學(xué)定量分析軟件、CPS成像技術(shù)，頻率2～5 MHz，采用腹部探頭，選擇天下牌胃窗超聲助顯劑作為胃腔充盈超聲造影劑，按照說明書調(diào)制溶液，聲諾維超聲造影劑經(jīng)肘部淺靜脈注入。

（2）患者在檢查前需禁食8小時(shí)以上，飲用調(diào)制好的400～500 ml胃窗造影劑溶液5～10分鐘后，取平臥位進(jìn)行多切面掃查，動態(tài)觀察從賁門至胃竇部，胃體、胃底、胃周等周圍組織，清晰顯示病變后，將病灶的位置確定，二維圖像進(jìn)行優(yōu)化，局部放大病灶的區(qū)域，對病變部位的胃壁層次結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)觀察，分析病變部位、大小和形態(tài)、浸潤的范圍、深度，根據(jù)上述信息對病灶進(jìn)行T分期。

（3）之后開始CPS造影模式，圖像調(diào)節(jié)到造影模式，患者需要平靜呼吸，同時(shí)快速從肘部淺靜脈注入聲諾維超聲造影劑2.4 ml，繼續(xù)觀察并測量病灶的大小、范圍、侵犯胃壁的程度有無變化以及血流微循環(huán)灌注、病灶內(nèi)部有無壞死液化等情況，進(jìn)行在機(jī)分析，進(jìn)一步修正T分期。

（4）結(jié)束前掃查腹腔內(nèi)其他臟器情況，觀察腹腔、肝、腎、盆腔超聲造影，同時(shí)了解胃周淋巴結(jié)、鄰近和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移情況，如有必要需二次造影檢查。最后再進(jìn)行圖像分析，最終確定TNM分期超聲診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較單純胃窗超聲造影檢查TNM分期和病理結(jié)果判斷情況、超聲雙重造影檢查TNM分期和病理結(jié)果判斷情況。在2016年10月國際抗癌聯(lián)盟（UICC）及美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）頒布的第8版胃癌TNM分期系統(tǒng)中，T代表腫瘤浸潤胃壁的深度，T1、T2、T3、T4分別表示腫瘤浸潤至黏膜或者黏膜下層、固有肌層、漿膜下結(jié)締組織、穿透漿膜層未至鄰近器官或穿透漿膜層至鄰近器官；N表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移數(shù)目1～2 個(gè)、3～6 個(gè)、7～15 個(gè)至 16 個(gè)及以上分別為 N0、N1、N2、N3；M 反映遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無轉(zhuǎn)移為M0，有轉(zhuǎn)移為M1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件對本次調(diào)查的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；用（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純胃窗超聲造影檢查對胃癌T分期與術(shù)后病理結(jié)果的比較

術(shù)后病理結(jié)果顯示，80例胃癌患者中，T1有8例，T2有15例，T3有24例，T4有33例，單純胃窗超聲造影檢查對胃癌T分期的超聲診斷符合率為78.75%，其中T1的超聲診斷符合率為50.00%，T2為 66.67%，T3為 83.33%，T4為 87.88%，見表 1。

表1 單純胃窗超聲造影檢查對胃癌T分期與術(shù)后病理結(jié)果的比較[n（%）]

2.2 超聲雙重造影檢查對胃癌T分期與術(shù)后病理結(jié)果的比較

使用超聲雙重造影檢查診斷胃癌T分期的超聲診斷符合率為85.00%，其中T1的超聲診斷符合率為75.00%，T2為73.33%，T3為87.50%，T4為 90.91%，見表2。

表2 超聲雙重造影檢查對胃癌T分期與術(shù)后病理結(jié)果的比較[n（%）]

2.3 超聲雙重造影、單純胃窗超聲造影檢查對胃癌NM分期與術(shù)后病理結(jié)果比較

術(shù)后病理結(jié)果顯示，80例胃癌患者中，N0有32例，N1有24例，N2有16例，N3有8例；M0有67例，M1有13例。單純胃窗超聲造影檢查和超聲雙重造影檢查在診斷淋巴轉(zhuǎn)移（N分期）時(shí)，符合率不理想；在M分期檢查中，符合率也比較低，見表3。

表3 單純胃窗超聲造影和超聲雙重造影檢查對胃癌NM分期與術(shù)后病理結(jié)果的比較（人）

3 討論

胃癌術(shù)前分期是對患者制定合理治療策略的重要依據(jù)，明確分期有利于更精確的治療，選擇最佳的治療方案，改進(jìn)患者的預(yù)后。臨床上對胃癌患者分期使用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)是TNM分期，評估可切除性需要參考T分期，選擇淋巴結(jié)清掃方式需要依據(jù)N分期，在患者的治療決策和總體預(yù)后中，M分期發(fā)揮著重要的作用。臨床上檢查胃癌TNM分期的方式有CT、MRI、內(nèi)鏡等，但都存在一定的局限性，無法有效評估胃壁浸潤層次、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CT檢查和MRI檢查雖然可以幫助評估淋巴結(jié)和周圍臟器轉(zhuǎn)移，但在判斷浸潤層次上存在不足，尤其是對早期患者[6-7]。胃電子內(nèi)鏡檢查對胃惡性腫瘤細(xì)胞對胃壁浸潤的范圍、類型的判斷雖然有較高的敏感性，但受到自身客觀條件限制，無法對腫瘤細(xì)胞浸潤胃壁組織的深度及層次做出分析，故在胃癌M分期判斷中存在局限性。

雙重超聲造影檢查的方法及優(yōu)點(diǎn)如下：（1）依次使用口服造影劑和靜脈造影劑，根據(jù)參數(shù)值判斷腫瘤的侵犯程度和轉(zhuǎn)移程度，可重復(fù)使用，安全、無創(chuàng)、方便。（2）單純胃窗造影檢查，人為創(chuàng)造一個(gè)“實(shí)質(zhì)性”臟器，機(jī)體內(nèi)胃壁和周圍組織與胃腔內(nèi)造影劑形成的均勻回聲區(qū)進(jìn)行對比，可以清晰觀察胃壁“三強(qiáng)兩弱”的5層結(jié)構(gòu)[8]：沒有侵犯時(shí)相應(yīng)的層次會呈現(xiàn)均勻、連續(xù)和層次分明的狀態(tài)；侵犯時(shí)相應(yīng)層次會變細(xì)、不平坦，但沒有中斷；當(dāng)突破時(shí)會出現(xiàn)中斷、不連續(xù)。從胃壁層次結(jié)構(gòu)的破壞情況，能夠判斷相應(yīng)的T分期。（3）使用單純胃窗造影檢查時(shí)，受有些組織聲阻抗差異不大、分辨力等的影響，在早期胃癌檢查上有一定困難，胃大彎和胃底的病變?nèi)菀壮霈F(xiàn)過淺判斷[9-10]。超聲雙重造影檢查是在口服胃窗造影劑的基礎(chǔ)上進(jìn)行造影劑靜脈注射，可顯示正常胃壁呈3層結(jié)構(gòu)：外層增強(qiáng)對應(yīng)肌肉—漿膜層；中層相對低增強(qiáng)，對應(yīng)黏膜下層；內(nèi)層增強(qiáng)對應(yīng)黏膜層。（4）在超聲造影聲像圖中，往往動脈期瘤體先于周圍組織出現(xiàn)“正性顯影”，快速增強(qiáng)。在靜脈期造影劑出現(xiàn)負(fù)性顯影，瘤體比周圍組織廓清更快。根據(jù)兩個(gè)顯影區(qū)的范圍，可以進(jìn)一步修正T分期，檢查效果比口服胃窗造影劑檢查準(zhǔn)確率更高。（5）若胃癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)比較小，小于1 cm時(shí)使用超聲檢查并不容易，尤其是在較深區(qū)域的小淋巴結(jié)，因此N分期檢查符合率不理想。當(dāng)癌腫合并炎癥，會出現(xiàn)胃周淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)不一定都是轉(zhuǎn)移性的，因此和轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)很難進(jìn)行鑒別。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢查中，受各方面因素的影響，M分期的檢查符合率也比較低。

綜上所述，超聲雙重造影對術(shù)前胃癌T分期有較高的診斷價(jià)值，診斷準(zhǔn)確率較高，但對NM分期有一定局限性。