王 丹

（中山市博愛醫(yī)院，廣東 中山 528400）

地中海貧血為一組遺傳性溶血性貧血，由于珠蛋白基因突變或缺失，珠蛋白鏈合成障礙，血紅蛋白組成成分出現(xiàn)改變，引起慢性溶血性貧血，是染色體不完全顯性遺傳性疾病。孕婦地中海貧血可能引起胎兒畸形、發(fā)育遲緩等[1]，同時(shí)對(duì)孕婦生命安全具有一定的威脅，因此近年來孕婦地中海貧血篩查診斷成為婦產(chǎn)科及檢驗(yàn)科關(guān)注的重點(diǎn)問題。地中海貧血基因檢測(cè)為地中海貧血的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，然而其技術(shù)要求高、價(jià)格昂貴，難以在基層醫(yī)院推廣，因此探討更為準(zhǔn)確、成本低、操作簡(jiǎn)單的血液學(xué)檢查尤為重要。血紅蛋白（Hb）電泳、平均紅細(xì)胞體積（MCV）檢測(cè)為地中海貧血篩查的常見方式，然而臨床實(shí)踐證實(shí)單項(xiàng)試驗(yàn)存在較大的誤差，易漏診、誤診，鑒于此，近年來聯(lián)合檢驗(yàn)在地中海篩查中逐漸推廣使用。為進(jìn)一步探討Hb電泳聯(lián)合MCV檢測(cè)在孕婦地中海貧血篩查中的應(yīng)用價(jià)值，筆者選取我院診治的48名疑似地中海貧血孕婦作為對(duì)象進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取自2016年12月至2018年12月在我中心接受地中海貧血篩查的1 000名孕婦為研究對(duì)象，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在我院建檔且正常產(chǎn)檢者；（2）知曉本次研究且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他血液系統(tǒng)疾病，如凝血功能障礙等；（2）孕期大量出血者；（3）重要臟器嚴(yán)重功能障礙；（4）臨床資料不完整者。年齡 22～45 歲，平均（32.68±3.33）歲；孕周 12～32 周，平均（22.68±3.03）周；其中初產(chǎn)婦 680例，經(jīng)產(chǎn)婦 320 例；孕次 1～3次；有地中海貧血家族史21例。孕婦均知曉本次研究且簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

孕婦清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血5 ml，3 000 r/min離心，離心10 min。Hb檢測(cè)儀器為美國(guó)Fragement Analyzer全自動(dòng)毛細(xì)血管電泳系統(tǒng)，正常參考值：HbA2為2.5%～3.5%，且無異常Hb出現(xiàn)；若 HbA2＜2.5%或者 Hb異常（HbH、Hb-Bar's），則認(rèn)定為α地中海貧血表型陽性；若HbA2＞3.5%或者HbF＞2%，則認(rèn)定為β地中海貧血表型陽性。MCV檢測(cè)使用國(guó)產(chǎn)邁瑞三分類全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀BC-1800進(jìn)行檢測(cè)，具體操作嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行。參考值82～94 fL，截?cái)嘀担?0 fL[3]。孕婦同時(shí)接受地中海貧血基因檢測(cè)：提取外周血DNA，使用深圳益生堂有限公司生產(chǎn)的制劑分析α珠蛋白基因（檢測(cè)方法為PCR擴(kuò)增加瓊脂糖電泳）與β珠蛋白基因（PCR加反向點(diǎn)雜交）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果

對(duì)1 000例孕婦進(jìn)行地中海貧血篩查，篩查陽性為48例，陽性率為4.80%。其中篩查α地中海貧血38例，陽性率為3.80%；β地中海貧血10例，陽性率為1.00%。

2.2 地中海貧血基因診斷檢測(cè)結(jié)果

對(duì)篩查表型陽性的48例孕婦行基因檢測(cè)，其中地中海貧血39例（81.25%，其中α地中海貧血28例，β地中海貧血11例），缺鐵性貧血9例（18.75%）。

2.3 地中海貧血組與缺鐵性貧血組Hb電泳及MCV水平比較

地中海貧血組、缺鐵性貧血組孕婦的HbA、HbF及HbA2、MCV 水平比較，存在明顯差異（P＜0.05），見表 1。

2.4 Hb電泳、MCV檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)敏感度、特異度和準(zhǔn)確度比較

以地中海貧血基因檢測(cè)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，則Hb電泳檢測(cè)真陽性30例，假陽性3例，真陰性6例，假陰性9例；MCV檢測(cè)真陽性30例，假陽性2例，真陰性7例，假陰性9例；聯(lián)合檢測(cè)真陽性37例，假陽性1例，真陰性8例，假陰性2例。聯(lián)合檢測(cè)敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均明顯高于Hb電泳及MCV單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05），見表 2。

表1 地中海貧血組與缺鐵性貧血組Hb電泳及MCV水平比較（±s）

表1 地中海貧血組與缺鐵性貧血組Hb電泳及MCV水平比較（±s）

組別地中海貧血組（n=39）缺鐵性貧血組（n=9）t P HbA（%）86.78±4.00 96.08±3.29 6.472 0.000 HbF（%）1.29±0.36 0.44±0.15 6.900 0.000 HbA2（%）5.20±0.68 2.39±0.11 12.261 0.000 MCV（fL）75.69±4.00 81.01±3.87 3.617 0.000

表2 Hb電泳、MCV檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)敏感度、特異度和準(zhǔn)確度比較

2.5 Hb電泳、MCV檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)陽性、陰性預(yù)測(cè)值比較

Hb電泳、MCV檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)陽性預(yù)測(cè)值比較，無顯著差異（P＞0.05）；Hb電泳、MCV檢測(cè)陰性預(yù)測(cè)值明顯低于聯(lián)合檢測(cè)（P＜0.05），見表 3。

表3 Hb電泳、MCV檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值

3 討論

3.1 地中海貧血的研究意義

地中海貧血為遺傳性溶血性疾病，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，若夫婦均為地中海貧血基因攜帶者，則子女有50%概率為基因攜帶者，25%概率為重型地中海貧血患者[4]，患兒出生時(shí)無明顯癥狀，然而重型患兒在3～12個(gè)月后開始出現(xiàn)慢性進(jìn)行性貧血，隨著年齡增加，可出現(xiàn)顱骨明顯改變，肺炎或氣管炎，胰腺、肝、腦垂體及心肌嚴(yán)重?fù)p害等，多在5歲前死亡[5]，因此遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷尤為重要。通過產(chǎn)前診斷并及時(shí)終止妊娠為臨床最為有效的預(yù)防措施，雖然近年來國(guó)家加大婚前、產(chǎn)前篩查，然而根據(jù)我國(guó)南方地中海貧血高發(fā)區(qū)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每年重癥地中海貧血患兒出生人數(shù)還是相對(duì)較多，給患兒家庭及社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]，因此進(jìn)一步推廣地中海貧血孕前、產(chǎn)前篩查仍然為計(jì)劃生育的重中之重。

3.2 Hb電泳與MCV檢測(cè)在孕婦地中海貧血篩查中的意義

地中海貧血作為小細(xì)胞低色素貧血的主要類型之一，患者中幼紅細(xì)胞利用障礙，MCV水平明顯低于正常人，因此在地中海貧血中MCV檢測(cè)對(duì)臨床具有較大價(jià)值。本次研究中，MCV檢測(cè)敏感度為76.92%、特異度77.78%、陽性預(yù)測(cè)值93.75%，然而其陰性預(yù)測(cè)值僅為43.75%。分析認(rèn)為，除了地中海貧血可表現(xiàn)為MCV外，缺鐵性貧血患者亦可能伴有MCV指標(biāo)異常，本次研究中缺鐵性貧血組孕婦MCV平均為（81.01±3.87）fL證明了這一觀點(diǎn)，因此其診斷特異性較低。

近年來，地中海貧血的發(fā)病機(jī)制逐漸明確，臨床公認(rèn)珠蛋白基因的缺失或點(diǎn)突變?yōu)橹饕?，α、β、γ、δ鏈為組成珠蛋白的肽鏈，均具有相應(yīng)的基因編碼，而基因點(diǎn)突變、缺失等均可引起各肽鏈合成障礙，因此臨床將地中海貧血分為α、β、γ、δ共4種類型，我國(guó)地中海貧血以α、β最為常見。α地中海貧血是由于α鏈合成減少，導(dǎo)致β、γ鏈相對(duì)過剩，形成四聚體如HbH及HbBar's等，這些異常Hb分子量、帶點(diǎn)情況與正常Hb不同，因此可通過電泳進(jìn)行分離。β地中海貧血是由于β珠蛋白基因突變誘導(dǎo)β珠蛋白鏈合成受阻，在機(jī)體代償性作用下，γ及δ珠蛋白基因轉(zhuǎn)錄升高與α珠蛋白鏈結(jié)合導(dǎo)致HbA2及HbF濃度增加，因此臨床將HbA2及HbF作為β地中海貧血的特征性標(biāo)識(shí)，而Hb電泳近年來已經(jīng)成為診斷地中海貧血的主要指標(biāo)。隨著研究深入，人們發(fā)現(xiàn)Hb電泳可能會(huì)漏診部分特定類型的地中海貧血，如單純-SEA/ɑɑ攜帶者伴有紅細(xì)胞脆性及MCV水平下降，然而其血紅蛋白電泳結(jié)果則是正常的[7]，單純Hb電泳及MCV檢測(cè)均具有較高的誤差。本次研究中，Hb電泳檢測(cè)敏感度、特異度分別為76.92%、66.67%，陽性預(yù)測(cè)值為90.91%，由此可見，Hb電泳在地中海貧血檢測(cè)中敏感度、特異度較低。以往臨床為提高地中海貧血的診斷準(zhǔn)確性，多采用基因診斷，然而該檢測(cè)方法操作復(fù)雜、技術(shù)要求高且價(jià)格昂貴，因此難以在基層醫(yī)院普及且難以作為篩查手段推廣。鑒于此，有學(xué)者提出通過聯(lián)合特異度高、敏感度高的指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，以提高陽性、陰性預(yù)測(cè)值，使檢測(cè)結(jié)果更加可信，減少地中海貧血的漏診與誤診。本次研究中，Hb電泳聯(lián)合MCV檢測(cè)敏感度、準(zhǔn)確度及陽性預(yù)測(cè)值均在90%以上，證明了其在地中海貧血診斷中的顯著價(jià)值。然而需注意，其特異度及陰性預(yù)測(cè)值相對(duì)較低，因此必要時(shí)仍需通過基因診斷等減少漏診。

總之，Hb電泳聯(lián)合MCV檢測(cè)在孕婦地中海貧血篩查中具有較高準(zhǔn)確性，且操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，適合在臨床推廣使用。然而其特異度相對(duì)較低，必要時(shí)需進(jìn)一步診斷以降低漏診率。