沈小蘭，曾小輝，鄧俊平

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518110）

分娩疼痛是由于子宮節(jié)律性的收縮、胎兒對(duì)產(chǎn)道擠壓后引起的，將信息傳遞到大腦的中樞神經(jīng)后會(huì)引起節(jié)律性和生理性的疼痛，該疼痛能夠貫穿整個(gè)分娩過程，能夠引起產(chǎn)婦的焦慮、恐懼和緊張等[1]。以往在針對(duì)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)主要采取藥物鎮(zhèn)痛，但是其因產(chǎn)生較高的母嬰結(jié)局的不良影響一直被臨床詬病。目前關(guān)于采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理和強(qiáng)化疼痛管理干預(yù)等非藥物性手段改善分娩疼痛的有效性已經(jīng)有所報(bào)道[2]。拉瑪澤呼吸法作為一種常見的減痛方法，是在巴甫洛夫?qū)W說基礎(chǔ)上建立起的一種治療方式，能夠通過特定的呼吸模式達(dá)到減輕疼痛的效果[3]。但是該方法在中國(guó)的推廣較晚，孕婦對(duì)其的了解也不夠深入，所以相對(duì)于常規(guī)的產(chǎn)前訓(xùn)練，該方法的應(yīng)用頻率較低，本次研究將對(duì)在疼痛強(qiáng)化管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合拉瑪澤呼吸減痛法的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行觀察并對(duì)其臨床價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2018年5月—2019年5月在我院生產(chǎn)的102例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)入院時(shí)間先后進(jìn)行排號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行平均分組，每組51例。其中觀察組年齡19～34歲，平均（26.2±5.2）歲，孕周 37～40周，平均（39.3±2.6）周；對(duì)照組年齡20～35 歲，平均（25.8±5.1）歲，孕周 37～41 周，平均（39.2±2.8）周。兩組產(chǎn)婦在一般資料上比較，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18～40歲之間且為初產(chǎn)婦；（2）不存在溝通障礙和認(rèn)知缺陷；（3）自愿簽署關(guān)于本次研究的知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）妊娠合并其他的相關(guān)疾??；（2）心、肝、腎重要器官嚴(yán)重衰竭者；（3）具有嚴(yán)重的心理、精神疾病，無法進(jìn)行有效配合。

1.2 方法

對(duì)照組采取圍生期的常規(guī)護(hù)理和強(qiáng)化疼痛管理方法。強(qiáng)化疼痛管理的主要內(nèi)容包括：（1）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的分娩相關(guān)護(hù)理知識(shí)的系統(tǒng)化培訓(xùn)，以此來提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)分娩教育技巧、鎮(zhèn)痛技術(shù)和并發(fā)癥的處理能力。（2）對(duì)產(chǎn)婦入院后進(jìn)行分娩疼痛的相關(guān)教育，孕婦待產(chǎn)期間能夠通過各種方式，包括：紙質(zhì)彩頁(yè)宣傳、健康手冊(cè)和播放視頻等方式讓初產(chǎn)婦對(duì)分娩痛的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行充分了解，護(hù)理過程中主動(dòng)與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通和了解，糾正其對(duì)分娩痛了解的誤區(qū)。（3）對(duì)產(chǎn)婦的心理狀態(tài)進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測(cè)，通過耐心的講解和有效的溝通，通過注意力轉(zhuǎn)移方法（播放輕松音樂和深呼吸等）幫助孕婦調(diào)節(jié)情緒，告知其保持良好心理狀態(tài)的重要性。

觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加用拉瑪澤呼吸減痛法，主要內(nèi)容包括：（1）在孕婦懷孕28周開始進(jìn)行拉瑪澤呼吸法健康教育，之前對(duì)拉瑪澤呼吸法的原理和意義、具體的操作步驟向產(chǎn)婦進(jìn)行詳細(xì)講解，讓產(chǎn)婦對(duì)拉瑪澤呼吸方法產(chǎn)生信任并且愿意接受訓(xùn)練。（2）護(hù)理人員指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行拉瑪澤呼吸訓(xùn)練法，頻率保證每周3～5次，根據(jù)產(chǎn)婦的不同教育背景增加學(xué)習(xí)頻次，直到其學(xué)會(huì)為止，并定期對(duì)產(chǎn)婦的掌握能力進(jìn)行考核。（3）根據(jù)不同產(chǎn)程時(shí)間進(jìn)行不同呼吸方法的選擇，在宮縮開始時(shí)，采取胸式呼吸，進(jìn)行一次深呼吸，緩慢地將胸內(nèi)氣體呼出，慢慢呼氣，每分鐘進(jìn)行6～9次，在鎮(zhèn)痛消失后停止；第一產(chǎn)程開始時(shí)，在宮縮時(shí)進(jìn)行呼吸，先將少量氣體吸入，進(jìn)行輕淺呼吸，保證吸入量和吐出量的平衡；在子宮頸口開到8～10 cm時(shí)，進(jìn)行喘息呼吸，在鼻子深吸一口氣后，快速進(jìn)行輕淺呼吸，將氣體快速大口呼出；第二產(chǎn)程前期進(jìn)行哈氣呼吸，鼻子深吸一口氣，短而有力哈氣3～4次，再將所有氣體深呼出；第二產(chǎn)程后期，宮縮開始時(shí)用鼻子用力深吸氣，之后再用力屏氣，緩慢呼氣。在整個(gè)呼吸訓(xùn)練過程中，醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行全程指導(dǎo)和幫助。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛指標(biāo)評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)產(chǎn)婦在不同時(shí)間點(diǎn)（產(chǎn)程開始、第一產(chǎn)程結(jié)束時(shí)和產(chǎn)后2 h時(shí)）的疼痛進(jìn)行記錄[4]；（2）心理狀態(tài)評(píng)分：采用焦慮評(píng)分表（SAS）和抑郁評(píng)分表（SDS）分別對(duì)產(chǎn)婦分娩前和分娩后的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高代表心理狀態(tài)越差[5]；（3）產(chǎn)婦和新生兒的相關(guān)指標(biāo)：記錄各產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、出血量和新生兒總評(píng)分（Apgar評(píng)分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用SPSS20.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，其中心理狀態(tài)評(píng)分（SDS和SAS）以及VAS評(píng)分等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分娩前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間的比較采用單因素方差分析，分娩方式等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分情況

通過觀察發(fā)現(xiàn)，兩組在不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分不盡相同，均在第一產(chǎn)程結(jié)束時(shí)達(dá)到高峰，其中觀察組在不同時(shí)間點(diǎn)（產(chǎn)程開始、第一產(chǎn)程結(jié)束時(shí)、分娩后2 h）VAS的疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分情況（±s，分）

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分情況（±s，分）

組別 產(chǎn)程開始 第一產(chǎn)程結(jié)束時(shí) 分娩后2 hF P觀察組（51例）48.43±5.3450.41±4.0943.45±5.4911.823＜0.001對(duì)照組（51例）53.07±4.2256.82±6.1248.15±7.2810.382＜0.001 t 5.2435.0024.984--P 0.0230.0350.038--

2.2 兩組產(chǎn)婦心理狀態(tài)評(píng)分情況

通過觀察發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦在分娩后的SAS和SDS評(píng)分均顯著低于分娩前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組分娩后的SAS評(píng)分和SDS評(píng)分要顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 兩組產(chǎn)婦心理狀態(tài)評(píng)分情況（±s，分）

表2 兩組產(chǎn)婦心理狀態(tài)評(píng)分情況（±s，分）

組別SASt P SDSt P分娩前 分娩后 分娩前 分娩后觀察組（51例）64.11±4.1228.78±5.098.338＜0.00167.49±4.0228.12±4.119.221＜0.001對(duì)照組（51例）65.36±3.9939.23±4.577.0020.01264.58±5.0140.47±5.065.8820.020 t 1.2235.093--1.0028.321--P 0.7830.038--0.883＜0.001--

2.3 產(chǎn)婦和新生兒的相關(guān)指標(biāo)

通過觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組不同產(chǎn)程、產(chǎn)程總時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量均顯著短/少于對(duì)照組（P＜0.05），新生兒評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表 3。

表3 產(chǎn)婦和新生兒的相關(guān)指標(biāo)（±s）

表3 產(chǎn)婦和新生兒的相關(guān)指標(biāo)（±s）

組別觀察組（51例）對(duì)照組（51例）t/χ2 P第一產(chǎn)程（min）332.11±17.22 437.21±22.41 12.122＜0.001第二產(chǎn)程（min）29.54±13.21 54.34±15.23 10.223＜0.001第三產(chǎn)程（min）5.92±1.71 6.45±2.01 4.789 0.041總時(shí)間（min）370.12±21.32 497.32±25.12 10.112＜0.001剖宮產(chǎn)率[n（%）]1（1.96）9（17.65）23.456＜0.001產(chǎn)后 2 h出血量（ml）126.32±11.34 228.47±13.59 9.883＜0.001新生兒評(píng)分（分）8.79±1.09 8.13±0.96 5.121 0.035

3 討論

3.1 分娩疼痛產(chǎn)生的原因及相關(guān)治療方法概述

既往的研究表明，分娩帶來的疼痛是孕婦生理和心理雙層作用的結(jié)果。生理層面主要是由于臨產(chǎn)時(shí)子宮收縮期間宮頸和子宮下端的擴(kuò)展及伴隨的伸展、牽拉進(jìn)而引起的劇烈疼痛[6]。在心理層面主要是孕婦因?yàn)榉置鋭×姨弁?，?dǎo)致其恐懼和焦慮的心理狀態(tài)，不良的心理情緒能夠增加交感神經(jīng)興奮度，降低痛閾，增加對(duì)疼痛的敏感性，進(jìn)一步加重組織部位供血不足，導(dǎo)致分娩疼痛的進(jìn)一步加重[7]。心理層面影響在初產(chǎn)婦中表現(xiàn)較明顯，由于第一次分娩，相應(yīng)的分娩知識(shí)相對(duì)匱乏，孕婦在整個(gè)生產(chǎn)過程中過度緊張和焦慮，導(dǎo)致孕婦的內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，對(duì)整個(gè)分娩過程造成不良影響[8]。由于目前鎮(zhèn)痛藥物的費(fèi)用較高，且在鎮(zhèn)痛過程中的不確定因素越來越多，被多數(shù)臨床醫(yī)生和產(chǎn)婦所詬病，多數(shù)非藥物分娩鎮(zhèn)痛法逐漸受到青睞[9]。拉瑪澤呼吸減痛分娩法近些年來在臨床的應(yīng)用越來越多，作為一種分娩預(yù)備和訓(xùn)練的方法，主要是通過產(chǎn)前學(xué)習(xí)讓產(chǎn)婦能夠在分娩時(shí)利用放松肌肉和呼吸技巧，通過轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力的方式減少宮縮引起的疼痛[10]。

3.2 疼痛強(qiáng)化管理聯(lián)合拉瑪澤呼吸減痛法能夠顯著改善疼痛評(píng)分和孕婦心理狀態(tài)

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，疼痛強(qiáng)化管理聯(lián)合拉瑪澤呼吸減痛法能夠顯著降低不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分，同時(shí)在改善孕婦的心理狀態(tài)上（SAS和SDS評(píng)分）也有良好的表現(xiàn)，在孕28周開始對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行拉澤瑪呼吸減痛法訓(xùn)練，通過訓(xùn)練能夠讓孕婦對(duì)自己的神經(jīng)肌肉進(jìn)行控制[11]。將產(chǎn)婦在整個(gè)分娩過程中的注意力轉(zhuǎn)移到自己有節(jié)律的呼吸上來，通過該種方法能夠轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦的疼痛注意力，讓產(chǎn)婦充分放松肌肉，降低產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的恐懼感，在幫助產(chǎn)婦降低焦慮情緒上具有積極作用[12-13]。疼痛是分娩過程中不可避免的，同時(shí)也是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生不良情緒的主要原因，不良心理狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)多種不適癥狀。在整個(gè)拉瑪澤呼吸減痛分娩訓(xùn)練中，產(chǎn)婦能夠經(jīng)過呼吸練習(xí)和肌肉的控制訓(xùn)練對(duì)宮縮疼痛形成條件反射，通過分散注意力來提高自身疼痛閾值，能夠?qū)⒆陨淼姆置涮弁纯刂圃诳梢匀淌艿姆秶畠?nèi)，降低疼痛的等級(jí)[14]。

3.3 疼痛強(qiáng)化管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合拉瑪澤呼吸減痛法可顯著改善產(chǎn)婦生產(chǎn)過程相關(guān)指標(biāo)

在本次研究中還發(fā)現(xiàn)，觀察組在不同產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)程總時(shí)間、產(chǎn)后2h出血量和新生兒評(píng)分上均要顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），這主要與在疼痛強(qiáng)化管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合拉瑪澤呼吸減痛法對(duì)產(chǎn)婦的情緒控制和疼痛轉(zhuǎn)移的有效控制有關(guān)，產(chǎn)婦的情緒在分娩時(shí)會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定，這樣會(huì)增加交感神經(jīng)的興奮性，產(chǎn)婦的心率加快、血壓升高、肌肉痙攣多發(fā)，這樣會(huì)導(dǎo)致整個(gè)子宮的收縮力改變，導(dǎo)致整個(gè)宮口的擴(kuò)張時(shí)間延緩，產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，剖宮產(chǎn)的概率增加，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增加和新生兒評(píng)分降低，通過有效的拉澤瑪產(chǎn)前呼吸訓(xùn)練，能夠提高產(chǎn)婦肌肉控制能力和對(duì)疼痛的承受能力，在生產(chǎn)過程中能夠更好地配合用力，避免整個(gè)生產(chǎn)過程中產(chǎn)力和神經(jīng)因素對(duì)生產(chǎn)過程造成不利影響[15]。

綜上所述，在疼痛強(qiáng)化管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用拉瑪澤呼吸減痛法，能夠顯著改善產(chǎn)婦的焦慮和抑郁情緒，同時(shí)降低分娩時(shí)的疼痛評(píng)分，縮短產(chǎn)程時(shí)間，在提高分娩質(zhì)量上有良好的表現(xiàn)，值得在臨床推廣和使用。