張丹丹，常 青，王曉雪，白 雪，張春菊，馬曉欣

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

自1993年衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》后，全國各三級醫(yī)院相繼開始了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的試點，并在各級醫(yī)院逐步開展不同規(guī)模、不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索。婦產(chǎn)科作為綜合學(xué)科，涉及的?？浦R內(nèi)容深入，要求掌握的操作技能也紛繁復(fù)雜。盡管現(xiàn)有的住院醫(yī)師數(shù)量有所增多，在一定程度上解決了婦產(chǎn)科醫(yī)生不足的問題，但由于經(jīng)驗不足、技能尚不成熟，因此需要住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為提高婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)教育和臨床工作能力的紐帶。

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科自2015年開始，利用Mini-CEX和DOPS的考核測評來實現(xiàn)規(guī)培學(xué)員主動參與的評估考核方法，以促進規(guī)培學(xué)員的主觀學(xué)習能動性，通過考試提高規(guī)培學(xué)員的臨床思維能力和診療能力，使臨床整體水平得到提高。本研究將Mini-CEX臨床演練綜合評價表和改良DOPS技能考核量表相結(jié)合，定期應(yīng)用于婦產(chǎn)科規(guī)培住院醫(yī)師的教學(xué)與考核過程中，取得了良好成效，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

共納入2017年9月—2018年9月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科進行第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共60名，均為女性學(xué)員。人員身份包括本單位規(guī)培及外單位委培學(xué)員共21名，專業(yè)碩士與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌39人。其中，入科學(xué)歷為本科學(xué)歷的44名，碩士4名，博士12名。全部學(xué)員均自愿參加此次研究。采用數(shù)字表法將所有學(xué)員隨機分為觀察組和對照組各30名，其中觀察組平均年齡（23.4±4.12）歲，對照組平均年齡（23.3±4.53）歲。兩組學(xué)員在年齡、學(xué)歷等資料上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2 研究方法

參加研究的60名住院醫(yī)師均完成入科理論及技能培訓(xùn)，并按要求完成了婦產(chǎn)科第一年輪轉(zhuǎn)。觀察組和對照組全部學(xué)員在第二年規(guī)范化培訓(xùn)開始進行初始Mini-CEX臨床演練綜合評價表聯(lián)合改良DOPS考核量表，并將成績存檔作為初始成績。隨后，對照組依照傳統(tǒng)教學(xué)方式進行常規(guī)培訓(xùn)，觀察組在傳統(tǒng)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，分別于初次考核后3個月、6個月、9個月及12個月行Mini-CEX評價考核聯(lián)合DOPS技能考核。每次考核后，規(guī)培指導(dǎo)教師按照個人考核成績數(shù)據(jù)分析，有針對性地進行病史采集、診療計劃制訂及操作技能培訓(xùn)，并將第12月的測評成績作為最終考核成績。分別比較觀察組和對照組住院醫(yī)師自身考核成績的變化，并對成績和培訓(xùn)時間進行相關(guān)性分析。

1.3 考核方法

采用《中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院住院醫(yī)師年度考核表》作為評價指標，利用標準化病人及相關(guān)病史材料進行考核。其中，Mini-CEX評價從醫(yī)療問診技巧、體格檢查、人道主義、臨床判斷、溝通技能、組織效能和整體表現(xiàn)7個方面進行全面評估。依據(jù)學(xué)員的表現(xiàn)情況，給予相應(yīng)的分值，其中1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀，總分63分，分數(shù)大于38分為及格，大于49分為優(yōu)秀。改良DOPS評價主要分為11個框架，分別為了解適應(yīng)證及相關(guān)解剖知識、取得患者及家屬同意、操作前準備、適當?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜、操作能力、無菌技術(shù)、適時需求幫助、術(shù)后處理、溝通能力、人文關(guān)懷和整體表現(xiàn)。評價項目中的每個項目分為3個級別9分制，分別為低于平均能力預(yù)期、符合平均能力預(yù)期和高于平均能力預(yù)期，計為1～3分、4～6分和7～9分，根據(jù)學(xué)員的表現(xiàn)給予相應(yīng)分數(shù)，總分99分，其中大于44分為及格，大于77分為優(yōu)秀。

所有規(guī)培指導(dǎo)教師均為取得主治醫(yī)師資格3年以上，在臨床、科研及教學(xué)工作上具有較高的專業(yè)技能及理論水平。在培訓(xùn)前，對所有指導(dǎo)教師進行統(tǒng)一的師資培訓(xùn)，以保證指導(dǎo)水準的統(tǒng)一性。在考核過程中，由科主任擔任考核指導(dǎo)組長，從設(shè)計和整體層面保證Mini-CEX、DOPS評分的標準性和公平性。反饋過程中考核教師盡量以肯定和鼓勵為主，避免批評和指責。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較用 t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。考核成績與時間之前行Pearson相關(guān)分析，應(yīng)用Graphpad 8.0軟件進行繪圖。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組初始考核成績比較

在規(guī)范化培訓(xùn)第二年初，對觀察組和對照組學(xué)員用Mini-CEX+DOPS評價量表進行基礎(chǔ)臨床水平評估。在臨床理論實踐方面，包括醫(yī)療問診技巧、體格檢查、人道主義、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)共7個方面分值，兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；而在技能操作方面，改良DOPS評價的11個框架中，兩組學(xué)員亦無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），即兩組規(guī)培學(xué)員基礎(chǔ)水平基本一致，見表1。

表1 觀察組和對照組規(guī)培學(xué)員初始考核成績比較（±s，分）

表1 觀察組和對照組規(guī)培學(xué)員初始考核成績比較（±s，分）

項目醫(yī)療問診技巧體格檢查人道主義臨床判斷溝通技能組織效能整體表現(xiàn)Mini-CEX總分了解適應(yīng)證及相關(guān)解剖知識取得患者及家屬同意操作前準備適當?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜操作能力無菌技術(shù)適時需求幫助術(shù)后處理溝通能力人文關(guān)懷整體表現(xiàn)DOPS總分觀察組（n=30）4.200±1.095 4.400±1.163 4.301±1.119 4.433±1.194 4.533±1.306 4.567±1.231 4.600±1.380 31.033±2.953 4.467±1.306 4.567±1.382 4.200±1.031 4.311±1.055 4.700±1.368 4.567±1.251 4.611±1.380 4.133±1.042 4.367±1.098 4.533±1.279 4.467±1.195 48.900±3.209對照組（n=30）4.333±1.406 4.433±1.251 4.467±1.224 4.533±1.167 4.467±1.252 4.033±0.994 4.440±1.163 30.767±3.277 4.333±1.231 4.333±1.093 4.400±1.163 4.366±1.129 4.433±1.165 4.100±1.062 4.167±0.913 4.533±1.252 4.533±1.252 4.467±1.224 4.333±1.295 48.000±3.778 P 0.476 0.915 0.584 0.744 0.841 0.073 0.546 0.742 0.687 0.471 0.484 0.814 0.420 0.125 0.157 0.184 0.586 0.837 0.680 0.324

2.2 觀察組和對照組在0、3、6、9、12個月Mini-CEX評價表+改良DOPS評價量表成績比較

觀察組與對照組學(xué)員自考核第3個月起，Mini-CEX評價表及DOPS評價量表成績均有所上升，但觀察組學(xué)員成績的提升明顯，與對照組同期成績相比，有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05或 P＜0.001），見圖 1。

2.3 終期考核評估中觀察組與對照組成績比較

在終期考核中，觀察組Mini-CEX評價表總成績?yōu)椋?8.30±1.95）分，與對照組成績（46.41±2.08）分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組 DOPS評價量表總成績（93.60±1.33）分，與對照組成績（73.40±1.23）分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中在醫(yī)療問診技巧、體格檢查、人道主義、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)和了解適應(yīng)證及相關(guān)解剖知識、取得患者及家屬同意、操作前準備、適當?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜、操作能力、無菌技術(shù)、適時需求幫助、術(shù)后處理、溝通能力、人文關(guān)懷和整體表現(xiàn)上，觀察組的終期考核成績均顯著高于對照組（P＜0.05），見圖2。

圖1 觀察組和對照組學(xué)員Mini-CEX評價表及DOPS評價量表成績曲線

圖2 觀察組和對照組第12個月Mini-CEX評價表及DOPS評價量表各項目的成績對比

2.4 觀察組Mini-CEX評價聯(lián)合DOPS評價量表成績與培訓(xùn)時間的關(guān)系

Mini-CEX評價表成績與參加培訓(xùn)月數(shù)呈正相關(guān)（r=0.956 9，r2=0.915 6，P＜0.000 1）；DOPS 評價量表成績與參加培訓(xùn)月數(shù)呈正相關(guān)（r=0.966 5，r2=0.934 1，P＜0.000 1），見圖 3。

圖3 觀察組Mini-CEX評價表和DOPS評價量表成績與培訓(xùn)時間的關(guān)系

3 討論

3.1 選擇Mini-CEX和DOPS作為婦產(chǎn)科規(guī)培形成性評價方法

婦產(chǎn)科規(guī)培住院醫(yī)師需要掌握的知識內(nèi)容廣泛且深入，在本專業(yè)相關(guān)輪轉(zhuǎn)時間長，對理論和技能操作要求較高，在培訓(xùn)的過程中需耗費大量人力、物力資源。傳統(tǒng)的考試方式和評價體系相對死板，對于婦產(chǎn)科的知識體系，不適合短期內(nèi)反復(fù)多次培訓(xùn)。選擇一個合適的評價考核方法，是婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要解決的重要問題。Mini-CEX評價表是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會提出并推薦的一種住院醫(yī)師臨床能力測評工具，可用于評估住院醫(yī)師的臨床能力。其最明顯的優(yōu)勢是在真實臨床工作中進行，考核教師通過對住院醫(yī)師的實際臨床診療工作按表格項目進行打分，將臨床工作與考核同步結(jié)合，具有省時、省力、全面、簡便等優(yōu)點，并能及時反饋[1-3]。我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步于1993年，而Mini-CEX評價表應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床教學(xué)已有相關(guān)報道[4-6]，但采用Mini-CEX聯(lián)合DOPS作為婦產(chǎn)科住院醫(yī)師形成性評價工具還未見相關(guān)研究。DOPS全稱為Direct Observation of Procedural Skills，即操作技能直接觀察考量，又稱臨床操作技能評估，最早由英國皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會（Royal College of Physicians，RCP）設(shè)計。DOPS作為一種臨床操作技能評估工具，在評估學(xué)員技能操作能力的同時，也能夠評估學(xué)員在操作過程中的溝通能力及專業(yè)素養(yǎng)[7]，其特點是可將考核與臨床工作合二為一，避免了組織技能考試的煩瑣，對于臨床工作繁忙且操作多、實踐性強的婦產(chǎn)科，是較為合理的住院醫(yī)師技能形成性評價手段[8-9]。以上兩種量表在評價的過程中，需要考核教師和住院醫(yī)師共同參與，因此在考核的過程中可同時進行教學(xué)指導(dǎo)。在Mini-CEX問診過程中，考核教師可對住院醫(yī)師具體評價，并針對各個知識框架進行反饋，指導(dǎo)進一步學(xué)習的重點。DOPS具有同樣的指導(dǎo)效果，在長期的實踐考核過程中，操作完成后即刻進行反饋，且有針對性地反饋實踐不足的具體內(nèi)容，可進一步提高技作考核效能。因此，Mini-CEX聯(lián)合改良DOPS量表作為婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的評價工具，在不影響臨床工作的前提下，易推行、時效性強。

3.2 Mini-CEX及DOPS評價結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組學(xué)員理論基礎(chǔ)與操作技能水平基本一致，分數(shù)均偏低，但符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)二年級基礎(chǔ)水平。兩組學(xué)員的末次考核成績與初期基礎(chǔ)考核成績的對比，末次考核成績均高于初期考核成績，且二者有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。說明經(jīng)過12個月的臨床培養(yǎng)，住院醫(yī)師的婦產(chǎn)科臨床理論知識和臨床操作技能均有進步。但經(jīng)過培訓(xùn)后，觀察組30名規(guī)培學(xué)員Mini-CEX和DOPS評分較培訓(xùn)初均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，觀察組與對照組相比，同期評價的Mini-CEX和DOPS評分均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且從回歸分析結(jié)果來看，觀察組的Mini-CEX和DOPS評價成績皆與培訓(xùn)時長呈正相關(guān)（P＜0.05）。因此，在臨床培養(yǎng)過程中，教師可應(yīng)用Mini-CEX和DOPS評價量表全面掌握規(guī)培學(xué)員存在的知識盲點和技能弱點，根據(jù)每次反饋的結(jié)果動態(tài)調(diào)整培訓(xùn)方案及培訓(xùn)內(nèi)容。

3.3 存在的問題與展望

在本研究中發(fā)現(xiàn)，盡管兩種評價量表中學(xué)員考核成績與培訓(xùn)時長呈正相關(guān)（P＜0.05），但由于研究中樣本量較少，研究時長較短，僅僅能說明在一定時間內(nèi)臨床理論與技能水平隨時間的延長而提高。因此，是否能將本方法拓展到婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全部時長中，并使其作為常規(guī)的形成性評價方法還需進一步研究。此外，我們在研究中發(fā)現(xiàn)，在Mini-CEX、DOPS的具體實施過程中，考核時間與學(xué)員及考核教師對Mini-CEX和DOPS的了解程度、態(tài)度有關(guān)[10-11]。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理部門應(yīng)該積極組織學(xué)員和教師進行Mini-CEX聯(lián)合DOPS評估模式的培訓(xùn)，以調(diào)動學(xué)員和指導(dǎo)教師的積極性，并統(tǒng)一考核評價標準，保證考核過程中的評估一致性。婦產(chǎn)科是亞?？戚^多的科室，也是涉及急診急救較多的科室，臨床操作內(nèi)容多、病種復(fù)雜，各項操作之間難易程度差別大，側(cè)重亦不同。例如宮外孕與臍帶脫垂都需要反應(yīng)迅速、操作有效，但兩者病程完全不同，處理也不相同。因此，單純應(yīng)用Mini-CEX和DOPS評價可能出現(xiàn)偏差，病例的選擇和操作的一致性如何保證，這些都需要進一步的探討。本研究考核的是住院醫(yī)師的平均成績，對于住院醫(yī)師的個性化問題、Mini-CEX和DOPS中各個框架的掌握程度，沒有針對性的評價。

婦產(chǎn)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是婦產(chǎn)科醫(yī)師理論和技能培養(yǎng)的重要部分，聯(lián)合應(yīng)用Mini-CEX及DOPS適用于婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培養(yǎng)及考核，對于婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生的臨床理論和操作技能都有很大的提高作用。