王東生　韓學(xué)敏

【摘 要】陰性癥狀是精神分裂癥預(yù)后的重要預(yù)測因子，主要包括思維貧乏、情感平淡、意志缺乏和快感缺乏等，表現(xiàn)為生活懶散，不愛社交，不愛工作或?qū)W習(xí)等，目前對(duì)于陰性癥狀的界定與評(píng)估存在較多的不一致，本研究將主要從這兩方面展開對(duì)陰性癥狀的探討。對(duì)于陰性癥狀的界定主要有四種，缺陷綜合征，持續(xù)性陰性癥狀，主導(dǎo)型陰性癥狀及突出型陰性癥狀，它們各自均存在自己的界定標(biāo)準(zhǔn)，其中缺陷綜合征最常用，其次是持續(xù)性陰性癥狀。而對(duì)于陰性癥狀的評(píng)估，主要有以SANS為代表的傳統(tǒng)評(píng)估工具以及以CAINS及BNSS為代表的新一代陰性癥狀評(píng)估工具，新一代陰性癥狀評(píng)估工具是基于最新的兩因子模型（動(dòng)機(jī)愉快感因子與表達(dá)因子）。陰性癥狀評(píng)估與界定的發(fā)展變化反映出的是對(duì)陰性癥狀本質(zhì)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)， 我們推薦采用最新的評(píng)估工具來評(píng)估陰性癥狀，界定方面可選用持續(xù)性陰性癥狀與缺陷綜合征兩個(gè)亞型，陰性癥狀的探討與研究對(duì)精神分裂癥本質(zhì)的探討意義壯大。

【關(guān)鍵詞】陰性癥狀;缺陷綜合征;持續(xù)性陰性癥狀

【中圖分類號(hào)】R416【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-09--01

1 陰性癥狀

我們?cè)诳疾礻幮园Y狀時(shí)，需要區(qū)分癥狀的“來源”，是基于疾病本身的特征，還是由于其他因素導(dǎo)致，也就是要考察陰性癥狀的性質(zhì)（原發(fā)性與繼發(fā)性）。上面我們已經(jīng)提到，Carpenter和他的同事將陰性癥狀區(qū)分為原發(fā)性陰性癥狀和繼發(fā)性陰性癥狀。原發(fā)性陰性癥狀是精神分裂癥的本質(zhì)特征，而繼發(fā)性陰性癥狀主要由于陽性癥狀，情感癥狀，藥物治療副作用，環(huán)境剝奪或者其他治療等因素導(dǎo)致的陰性癥狀。

2 陰性癥狀的評(píng)估

對(duì)于陰性癥狀的評(píng)估需要一個(gè)信效度較高的量表即可[1]。在傳統(tǒng)的評(píng)估工具中以SANS與PANSS最為常用。

陽性和陰性癥狀評(píng)定量表（PANSS）由1987年Kay等人編制，為他評(píng)量表。在對(duì)持續(xù)性陰性癥狀的評(píng)估中，一般建議采用21分作為持續(xù)性陰性癥狀嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)[2]。該量表主要用于評(píng)定患者的各種癥狀群，其中有7個(gè)條目用于陰性癥狀的評(píng)估，這七個(gè)條目分別是：情感遲鈍，情感退縮，情感交流障礙，被動(dòng)/淡漠社交退縮，抽象思維困難，交流缺乏自發(fā)性和流暢性，刻板思維。

NSA-16量表主要包括16個(gè)條目，1-6級(jí)計(jì)分，主要評(píng)估的維度包括情感異常，交流異常，社交異常，動(dòng)機(jī)異常及精神心理活動(dòng)降低五個(gè)維度，但是缺乏對(duì)陰性癥狀核心癥狀快感缺乏的評(píng)估，目前對(duì)NSA-16應(yīng)用的較少（Alphs et al.，1989）。

缺陷癥狀計(jì)分量表SDS由Kirkpatrick于1989年研發(fā)，但是該量表的設(shè)計(jì)主要服務(wù)于缺陷型精神分裂癥的診斷。量表由兩部分組成，第一部分是對(duì)原發(fā)性陰性癥狀的評(píng)估，評(píng)估覆蓋陰性癥狀的六個(gè)方面（言語貧乏，目的性感受差，社會(huì)動(dòng)機(jī)減退，興趣缺乏，情感范圍降低）。

SANS量表則是持續(xù)性陰性癥狀目前最常用的診斷工具，是由Andreasen1982年編制的他評(píng)量表[3]。用于評(píng)定精神分裂癥的陰性癥狀。對(duì)于陰性癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)估需要滿足因子分綜合評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)達(dá)到3分及以上即符合持續(xù)性陰性癥狀的標(biāo)準(zhǔn)。我們知道，SANS評(píng)估維度主要包括情感平淡或遲鈍、思維貧乏、意志缺乏、 快感缺乏和注意障礙5個(gè)方面。從這幾方面的評(píng)估維度我們可以看出，SANS評(píng)估覆蓋了大部分的陰性癥狀維度，但是它第五個(gè)因子：注意障礙因子目前一致的結(jié)論是屬于認(rèn)知缺損的范疇而非陰性癥狀[4]。此外，目前對(duì)于快感缺乏的研究建議將其分為期待性快感缺乏與即時(shí)性快感缺乏，而SANS的快感缺乏維度則主要關(guān)注的是即時(shí)性的快感缺乏，并未涉及到期待性的快感缺乏的評(píng)估。

此外BPRS中也有對(duì)于陰性癥狀的評(píng)估，但是由于其對(duì)陰性癥狀的維度評(píng)估不足，目前已經(jīng)很少使用，在對(duì)缺陷型綜合征的診斷中曾有學(xué)者基于BPRS的評(píng)估發(fā)展出PDS的標(biāo)準(zhǔn)。

綜上，我們可以看出，傳統(tǒng)的陰性癥狀評(píng)估工具主要是基于陰性癥狀的五因子模型（言語貧乏，情感淡漠，無社會(huì)性，快感缺乏，無動(dòng)機(jī)性），在這些量表中，最具代表性的是SANS量表。但是隨著對(duì)陰性癥狀研究的深入，傳統(tǒng)的陰性癥狀評(píng)估量表展現(xiàn)出不足。例如，SANS量表的注意缺損因子，目前的證據(jù)證實(shí)，注意缺損可能歸于認(rèn)知缺損的范疇;PANSS量表中，關(guān)于思維方面的評(píng)估不屬于陰性癥狀的范疇。最重要的是，目前很多研究已經(jīng)證實(shí)快感缺乏可分為期待性快感缺乏與消費(fèi)性快感缺乏，但是SANS，PANSS或者其他的傳統(tǒng)的陰性癥狀評(píng)估工具均未對(duì)期待性快感缺乏進(jìn)行評(píng)估。

簡明陰性癥狀量表BNSS主要包括13個(gè)條目，主要評(píng)估情感遲鈍，快感缺乏，言語減少，苦惱感，動(dòng)機(jī)缺乏，社會(huì)退縮。簡明陰性癥狀評(píng)估量表評(píng)估時(shí)間較短，只需要15分鐘，適用于大量本的流行病學(xué)的調(diào)查研究。雖然，BNSS對(duì)期待性與即時(shí)性愉快感也作了區(qū)分，但是目前只進(jìn)行了小樣本的信效度驗(yàn)證，有待更大樣本量的驗(yàn)證。

CAINS包含13個(gè)條目，采用0-4五級(jí)評(píng)分（0 =無損害;1 =輕度損害;2=中度損害;3 =中等嚴(yán)重?fù)p害;4 =嚴(yán)重?fù)p害）;其中，條目1至條目9主要評(píng)估患者的動(dòng)機(jī)與愉快感，條目10至條目13主要評(píng)估的是患者的表達(dá)，評(píng)估的主要是過去一周的情況[5]。其中動(dòng)機(jī)愉快感維度的評(píng)估包含了患者的三方面：工作領(lǐng)域，社交領(lǐng)域以及娛樂領(lǐng)域。

SANS：陰性癥狀量表;PANSS：陽性與陰性癥狀量表;NSA-16：16項(xiàng)陰性癥狀評(píng)估量表;BNSS：簡明陰性癥狀量表;CAINS：陰性癥狀臨床評(píng)估訪談量表。

3 展望

陰性癥狀在精神分裂癥狀整個(gè)病程中扮演著重要角色，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后影響巨大。另外，陰性癥狀產(chǎn)生機(jī)制目前仍不清楚，有學(xué)者認(rèn)為由于陰性癥狀的個(gè)體差異性， 可能缺乏共同的病理機(jī)制。陰性癥狀又存在很多不同的維度，這些不同維度的病理機(jī)制可能也并不一致，從這些方面我們可以看出，陰性癥狀的機(jī)制探討需要更多證據(jù)。而隨著影像學(xué)，基因?qū)W及分子生物學(xué)等技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，我們將會(huì)對(duì)陰性癥狀的認(rèn)識(shí)越來越深刻，而當(dāng)我們能夠從這些層面去解讀陰性癥狀的時(shí)候，精神分裂癥狀的本質(zhì)也將離我們不在遙遠(yuǎn)。

參考文獻(xiàn)

Buchanan RW. Persistent negative symptoms in schizophrenia： an overview. Schizophrenia bulletin Jul 2007;33（4）：1013-1022.

Hovington CL， Lepage M. Neurocognition and neuroimaging of persistent negative symptoms of schizophrenia. Expert Rev Neurother Jan 2012;12（1）：53-69.

Blanchard JJ， Kring AM， Horan WP， Gur R. Toward the next generation of negative symptom assessments： the collaboration to advance negative symptom assessment in schizophrenia. Schizophrenia bulletin Mar 2011;37（2）：291-299.

Kring AM， Gur RE， Blanchard JJ， Horan WP， Reise SP. The Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms （CAINS）： final development and validation. The American journal of psychiatry Feb 2013;170（2）：165-172.

Kirschner M， Aleman A， Kaiser S. Secondary negative symptoms - A review of mechanisms， assessment and treatment. Schizophrenia research Aug 2017;186：29-38.

Li M， Deng W， Das T， et al. Neural substrate of unrelenting negative symptoms in schizophrenia： a longitudinal resting-state fMRI study. European archives of psychiatry and clinical neuroscience Nov 11 2017.