周航　馬樂(lè)

【摘 要】目的：腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD），指并發(fā)于腦血管病的一類(lèi)情感障礙性疾病，以情緒低落、興趣減退、活動(dòng)機(jī)能減退、思維功能遲緩等為主要特征，嚴(yán)重的阻礙了患者神經(jīng)功能的康復(fù)[1]。本文從現(xiàn)階段腦卒中后抑郁的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制、相關(guān)因素幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】卒中后抑郁;相關(guān)危險(xiǎn)因素;研究進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R50【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-09--01

1 發(fā)病率

由于抑郁癥狀發(fā)生隱蔽、不易察覺(jué)，其發(fā)病率報(bào)告高低不同。國(guó)外腦卒中抑郁患者每年的發(fā)病率在25%-79%，而我國(guó)PSD的發(fā)病率為34%-76%。雖然報(bào)道的發(fā)病率有別，但從大量的臨床報(bào)道可見(jiàn)PSD的發(fā)病率主要集中在40%-50%。

2 發(fā)病機(jī)制

PSD產(chǎn)生機(jī)制非常復(fù)雜，現(xiàn)階段對(duì)于腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚未有統(tǒng)一定論。與PSD相關(guān)的神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌三大系統(tǒng)分別具有極其復(fù)雜的分子結(jié)構(gòu)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)、自身調(diào)節(jié)和自我反饋，通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)細(xì)胞因子和內(nèi)分泌激素相互作用，無(wú)論某一系統(tǒng)的平衡被打破均可能導(dǎo)致抑郁發(fā)生[2]。目前普遍認(rèn)為導(dǎo)致PSD發(fā)生機(jī)制可分為兩種。

2.1 神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制

2.1.1 單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變 腦血管病變破壞了腦干與皮質(zhì)聯(lián)系的單胺如5-羥色胺能神經(jīng)元和去甲腎上腺素能神經(jīng)元及其傳導(dǎo)路徑，導(dǎo)致腦內(nèi)單胺神經(jīng)遞質(zhì)低下而誘發(fā)抑郁，是腦損傷直接導(dǎo)致的結(jié)果。神經(jīng)生物學(xué)認(rèn)為PSD是一種器質(zhì)性抑郁，其解剖通路為去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5羥色胺能神經(jīng)元位于腦干，發(fā)出軸突經(jīng)過(guò)丘腦下部、基底節(jié)，環(huán)繞胼胝體和放射冠，然后由前向后通過(guò)深層皮質(zhì)并逐漸發(fā)出分支，末端終于皮層。如果病變累及以上通路致神經(jīng)遞質(zhì)通路受阻則容易發(fā)生PSD，多發(fā)性病灶損傷這些遞質(zhì)通路的機(jī)會(huì)相對(duì)比單發(fā)更易引起抑郁，因此腦血管病多病灶患者PSD的發(fā)病率明顯高于單病灶患者。

2.1.2 炎癥機(jī)制 炎癥可能會(huì)引起神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常，單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的促炎因子會(huì)引起5-HT的合成減少，導(dǎo)致抑郁[3]。炎癥可影響下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)皮質(zhì)醇分泌增加。皮質(zhì)醇升高會(huì)損傷神經(jīng)細(xì)胞，同時(shí)會(huì)誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生色氨酸吡咯酶和氨基轉(zhuǎn)移酶，從而降解色氨酸（5-HT前體）和酪氨酸（NE前體），使5-HT和NE產(chǎn)生減少，最終導(dǎo)致PSD發(fā)生。

2.1.3 維生素D 維生素D在人體大腦發(fā)育的過(guò)程中有著重要的作用，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種神經(jīng)激素，維生素D受體（VDR）位于大腦中與情緒行為相關(guān)的重要區(qū)域。有研究表明血清中維生素D的降低與抑郁嚴(yán)重程度程相關(guān)性。

2.1.4 同型半胱氨酸 高同型半胱氨酸對(duì)多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）等單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生和代謝產(chǎn)生影響。在抑郁癥的發(fā)病機(jī)制中，這些神經(jīng)遞質(zhì)有著重要的作用?，F(xiàn)階段研究表明高同型半胱氨酸是PSD的相關(guān)因素之一。

2.2 社會(huì)心理機(jī)制

社會(huì)心理機(jī)制認(rèn)為PSD是社會(huì)心理生物因素作用的結(jié)果。腦卒中導(dǎo)致患者神經(jīng)功能受損、日常生活能力下降、家庭和社會(huì)支持度下降等社會(huì)心理因素均會(huì)促發(fā)患者抑郁狀態(tài)發(fā)生。

3 PSD相關(guān)因素

現(xiàn)階段PSD相關(guān)因素還沒(méi)有確切的定論，大部分研究圍繞以下幾個(gè)方面進(jìn)行。

3.1 神經(jīng)功能缺損程度

PSD的發(fā)生與神經(jīng)功能缺損和日常生活能力受損有關(guān)，重度腦卒中患者PSD的發(fā)生率明顯高于輕度腦卒中患者[3]。神經(jīng)功能缺損和日常生活能力受損嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者和家屬造成極大的經(jīng)濟(jì)損失和沉重的心理壓力，這可能是PSD的發(fā)生與神經(jīng)功能缺損和日常生活能力受損有關(guān)的原因。

3.2 腦卒中病變部位

學(xué)者們關(guān)于PSD和卒中病變部位的關(guān)系做了大量的研究。Spalletta等的研究得出結(jié)論，PSD患者與病灶在左半球關(guān)聯(lián)頗大。因?yàn)樽蟀肭蚴且曈X(jué)、語(yǔ)言、定向力、思維能力、理解能力及執(zhí)行能力的優(yōu)勢(shì)半球，所以左半球受損引起的抑郁和偏癱更嚴(yán)重。Robinson等首次提出左側(cè)額葉理論，認(rèn)為左額葉損傷程度與抑郁的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，尤其是在腦卒中前6個(gè)月內(nèi)，這種相關(guān)性更為明顯。近年來(lái)研究顯示，左額葉與基底節(jié)區(qū)受損更容易導(dǎo)致抑郁。腦梗死體積越大，該區(qū)域的神經(jīng)回路損壞越嚴(yán)重，病灶位置距離額極越近、體積越大的患者越容易引發(fā)PSD。雖然有大量證據(jù)支持病灶部位參與PSD的發(fā)生，但病損部位是否為PSD獨(dú)立因素尚未確切定論，大部分研究表明PSD發(fā)生的主要部位有：左前腦葉、基底節(jié)、額葉，尚未發(fā)現(xiàn)PSD與腦橋、頂枕區(qū)有關(guān)。

3.3 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素

3.3.1 性別 關(guān)于性別的研究PSD發(fā)病率報(bào)道各異，但大多數(shù)研究顯示女性比男性更易患PSD，可能是女性患者更易受心理、社會(huì)應(yīng)激因素的影響而發(fā)生生理、心理平衡失調(diào)所致。有研究顯示急性期女性PSD患者的抑郁程度較男性更嚴(yán)重[4]。

3.3.2 年齡 有研究認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)，由于身體各項(xiàng)機(jī)能的減退造成患者的自我否定，老年人較青年人更容易出現(xiàn)PSD[5]。但也有研究顯示PSD的發(fā)生與年齡無(wú)明顯相關(guān)性。

3.3.3 社會(huì)支持度 近年來(lái)社會(huì)支持度對(duì)PSD的影響逐漸得到關(guān)注，患者如果具備良好的社會(huì)支持，發(fā)生PSD的可能性會(huì)降低。有效的社會(huì)支持系統(tǒng)可以改善應(yīng)激性事件對(duì)患者的影響，相反社會(huì)家庭支持度較差如非家屬照顧者的患者更可能出現(xiàn)PSD。

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