朱萍

【摘 要】目的：探討個體化營養(yǎng)方案干預對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者營養(yǎng)狀況及預后影響。方法：選取2018年3月-12月我科收治納入標準的80例COPD患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組與對照組，每組各40例患者。對照組給予常規(guī)治療與護理;實驗組在對照組基礎(chǔ)上給予個體化營養(yǎng)方案干預，比較兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況（包括主觀綜合營養(yǎng)評價量表與客觀指標：體重指數(shù)（BMI）、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、血清前白蛋白（PA）、淋巴細胞計數(shù)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白變化及預后（治療療效、急性加重次數(shù)及住院天數(shù)）情況進行比較。結(jié)果：干預前，兩組主觀綜合營養(yǎng)評價量表（SGA）狀況及營養(yǎng)客觀指標比較，差異不明顯，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，實驗組SGA狀況及營養(yǎng)客觀指標明顯優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而且實驗組治療療效有效率、急性加重次數(shù)及住院天數(shù)都優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：個體化營養(yǎng)營養(yǎng)方案在COPD患者中運用，做到了為患者從評估—計劃—實施—評價的個性化及動態(tài)營養(yǎng)管理，有效提高了患者治療療效，改善患者營養(yǎng)狀況及預后，保障患者安全。

【關(guān)鍵詞】個體化營養(yǎng)方案;COPD;營養(yǎng)狀況;治療療效;營養(yǎng)支持

【中圖分類號】R587.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，其因患病率、病死率高，社會經(jīng)濟負擔重，嚴重危害人類健康，現(xiàn)已成為全球重要的健康問題[1]。COPD患者由于能量攝入減少，消耗增加、營養(yǎng)物質(zhì)消化及吸收功能下降、厭食等導致蛋白質(zhì)及能量攝入不足，是營養(yǎng)不良的高風險人群，約1/3的患者會發(fā)生營養(yǎng)不良[2-3]。有研究證實，營養(yǎng)不良是患者預后不良的獨立危險因素，它與患者生活質(zhì)量、并發(fā)癥的發(fā)生、住院時間、住院費用等多種臨床結(jié)局相關(guān)[4-5]。由此可見，合理的營養(yǎng)支持干預是COPD患者治療的重要部分，已經(jīng)在臨床上廣泛運用并得到了認可，但查閱文獻發(fā)現(xiàn)，目前營養(yǎng)支持在臨床應用時都存在一定的問題，譬如不做營養(yǎng)篩查直接提供營養(yǎng)支持、多選用腸外營養(yǎng)支持、護理人員對營養(yǎng)支持認知不足不能提供良好的營養(yǎng)宣教等，導致患者營養(yǎng)狀況改善不明顯，嚴重影響患者疾病康復進程和醫(yī)療結(jié)局。個性化營養(yǎng)方案干預是根據(jù)患者個性化情況及營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)需求進行針對性干預的護理模式[6]。選取我科收治納入標準的80例COPD患者作為研究對象，對其中的40例患者給予個體化營養(yǎng)方案干預，觀察其對COPD患者營養(yǎng)狀況及預后影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取2018年3月-12月我科收治納入標準的80例COPD患者作為研究對象，病例入選標準：①符合2013 年修訂版慢性阻塞性肺病診治指南診斷標準者[7]。②經(jīng)治療后，患者病情穩(wěn)定。③年齡≥18周歲，意識清楚，自愿參與本研究，并配合研究者。排除對象：①合并有嚴重胃腸道疾病，影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收者。②同時患有惡性腫瘤等高消耗性疾病者。③認知功能障礙或意識不清，不能配合研究者。對照組：性別：男26例，女性14例;年齡：55-81歲，平均年齡為（64.37±5.40）歲;文化程度：初中及以下26例，高中或中專6例，大專5例，本科或以上3例;病程：5年以下15例，5-15年20例，超過15年5例。實驗組：男25例，女性15例;年齡：54-83歲，平均年齡為（65.04±5.37）歲;文化程度：初中及以下27例，高中或中專7例，大專4例，本科或以上2例;病程：5年以下13例，5-15年22例，超過15年5例。兩組患者一般資料的比較，無差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)治療與護理，即患者接受抗感染、化痰、解痙平喘等等支持治療，按照COPD患者護理常規(guī)護理，包括基礎(chǔ)護理、疾病護理、肺康復護理、藥物護理及營養(yǎng)支持等。營養(yǎng)支持護理即為根據(jù)患者情況，為患者提供腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，指導患者正確飲食方式，確?；颊哌m宜營養(yǎng)物質(zhì)攝入。

1.2.2 實驗組在對照組基礎(chǔ)上給予個體化營養(yǎng)方案干預，具體操作如下。

1.2.2.1患者營養(yǎng)狀態(tài)與影響因素評估：研究者查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，最終確定使用改良主觀綜合營養(yǎng)評估法（abPG-SGA）作為患者營養(yǎng)狀況的評估工具，結(jié)合患者病情、生化指標、體質(zhì)數(shù)、飲食習慣等，評估患者目前營養(yǎng)狀況。與患者及家屬進行訪談，結(jié)合患者病情，了解影響患者營養(yǎng)狀況的因素包括：患者長期缺氧導致胃黏膜損傷，并發(fā)心血管疾病，使胃腸道淤血影響食欲;COPD病程長，治療效果差，患者及家屬處于高水平疾病不確定感和焦慮狀態(tài)，影響食欲;患者對營養(yǎng)支持認知度不高，依從性低等因素。

1.2.2.2個體化營養(yǎng)方案的制定 研究者與經(jīng)驗豐富的營養(yǎng)師進行溝通，針對患者情況細致評估患者的每日營養(yǎng)需求量及消耗量，計算患者的營養(yǎng)需求方面，合理搭配飲食量與種類[7]，計算出每一位患者進食營養(yǎng)物質(zhì)的量：總能量按熱量為125.52KJ（30Kcal.kg-1.d-1，糖脂比例為6：4至5：5，非蛋白質(zhì)熱量與氮比例為150：1[9]，根據(jù)患者及家屬對營養(yǎng)知識需求、影響營養(yǎng)狀態(tài)的影響因素，聯(lián)合營養(yǎng)科制定個體化營養(yǎng)方案。建立COPD患者營養(yǎng)檔案管理，將患者營養(yǎng)指標及個體化營養(yǎng)方案記錄入檔案。研究者尋求醫(yī)院心理咨詢師幫助，讓其評估患者心理狀況，及時提供心理支持，提高患者營養(yǎng)治療依從性。

1.2.2.3個體化營養(yǎng)干預方案實施的實施 ①加強疾病知識與營養(yǎng)支持知識健康宣教：采用口頭宣教、發(fā)放資料、回授法、建立家庭支持等多種形式結(jié)合的方法，強化患者及家屬對COPD疾病、營養(yǎng)支持治療認知度，包括疾病對營養(yǎng)狀況的影響及營養(yǎng)狀態(tài)對疾病預后的影響等，以提高患者治療和營養(yǎng)支持依從性，改善治療療效、食欲及營養(yǎng)狀況;②營養(yǎng)日記的書寫：護理人員指導患者每日書寫營養(yǎng)日記，內(nèi)容包括：每日進食次數(shù)、食物種類、方式、進食欲望等，通過書寫日記的形式，回顧當日飲食行為并進行自檢，及時發(fā)現(xiàn)當日飲食營養(yǎng)不當行為并糾正;③加強基礎(chǔ)護理，改善口腔衛(wèi)生，增加食欲：護理人員每天給患者進行口腔護理2-3次; ④幫助患者建立家庭-社會支持系統(tǒng) 護理人員加強與患者家屬、朋友、同事的溝通，幫助其建立家庭-社會支持系統(tǒng)，囑患者家屬加入到患者疾病管理系統(tǒng)中來，為其提供飲食方面照顧時，按照營養(yǎng)方案來配好，督促其加強呼吸功能鍛煉，提高治療依從性;鼓勵患者朋友、同事探視患者，為其提供心理支持，舒緩負性情緒，提高食欲; ⑤營養(yǎng)支持途徑選擇：患者胃腸道功能正常時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，直接口服或胃管注入按方案配制的營養(yǎng)物質(zhì);營養(yǎng)嚴重不良或食欲低下者，給予腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合腸外營養(yǎng)。研究者每月對患者進行一次營養(yǎng)狀況評估，將評估結(jié)果記錄如電子檔案，并與醫(yī)生、營養(yǎng)師共同商議，改進飲食方案。

1.3 效果評價

1.3.1 兩組患者營養(yǎng)狀況評價 本研究包括采用SGA[6]及營養(yǎng)狀況客觀指標對兩組患者進行評價，SGA通過患者的體重改變、飲食攝入改變、消化道癥狀、活動能力、皮下脂肪減少、肌肉消耗、應激反應、踝水腫及腹水9項指標的改變來評價病人的營養(yǎng)狀況。根據(jù)得分分3個等級：SGA-A為營養(yǎng)良好;SGA-B為輕、中度營養(yǎng);SGA-C為重度營養(yǎng)不良[7];營養(yǎng)狀況客觀指標包括BMI、ALB、HB、PA、淋巴細胞計數(shù)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白。

1.3.2 兩組患者預后評價 本研究采用齊飛[8]等研究療效標準、急性加重次數(shù)及住院天數(shù)對兩組患者進行評價。療效標準[9]：①臨床控制，臨床癥狀基本消失，肺部哮鳴音輕;②顯效，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音減輕;③有效，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音減輕;④無效，未達到以上標準，甚至病情加重。有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0分析軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組患者預后情況比較

3 討論

3.1 個體化營養(yǎng)方案干預對COPD患者營養(yǎng)狀況影響

有研究證實[10]，COPD患者多伴發(fā)生食欲減退和營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良會對患者機體造成嚴重影響，降低肺功能，加速疾病進程，增加患者死亡率，加重社會經(jīng)濟負擔，而營養(yǎng)支持是改善COPD患者營養(yǎng)不良的主要手段之一。但目前臨床上營養(yǎng)支持存在很多問題，效果不佳。而且營養(yǎng)狀況受患者年齡、體質(zhì)量、勞動強度、飲食習慣、疾病狀態(tài)、人體指標和生化指標等方面的影響，具有較大的個體差異，同一種營養(yǎng)干預方案無法解決多種營養(yǎng)問題[11]。本研究結(jié)果顯示：干預后，實驗組SGA狀況及營養(yǎng)客觀指標明顯優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明個體化營養(yǎng)方案干預能有效改善COPD患者營養(yǎng)狀況。分析原因：一方面，本研究首先選取最適合慢性疾病營養(yǎng)狀況的評估工具作為COPD患者營養(yǎng)狀況的工具，并結(jié)合患者病情、生化指標、體質(zhì)數(shù)、飲食習慣等，評估患者目前營養(yǎng)狀況，了解影響患者營養(yǎng)狀況因素，與經(jīng)驗豐富的營養(yǎng)師進行溝通，制定出個性化營養(yǎng)支持方案，動態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)評估及時調(diào)整干預方案，這樣更具有針對性和科學性，有利于改善患者營養(yǎng)狀況;另一方面，研究者從加強患者及家屬知識宣教，建立社會-家庭支持系統(tǒng)，提高患者對營養(yǎng)支持相關(guān)知識與疾病相關(guān)的認知度，加強基礎(chǔ)護理，改善其口腔衛(wèi)生，增加食欲，從而提高患者治療依從性，降低疾病不確定感與焦慮情緒，從而改善患者食欲，提高營養(yǎng)狀況。

3.2 個體化營養(yǎng)方案干預對COPD患者預后影響

本研究結(jié)果顯示，實驗組治療療效有效率、急性加重次數(shù)及住院天數(shù)都優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明個體化營養(yǎng)方案干預有改善慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者預后的作用。分析原因：有大量的研究證實[12]，營養(yǎng)不良與COPD疾病進程關(guān)系密切，合理的營養(yǎng)支持能增強COPD患者呼吸機耐力等生理功能，改善患者的通氣狀況，緩解臨床癥狀，還能增強自身免疫力，減少肺部感染率與急性發(fā)病次數(shù)，從而改善預后;另一方面，通過護理人員指導患者每日書寫日記，回顧當日飲食行為并進行自檢，及時發(fā)現(xiàn)當日飲食營養(yǎng)不當行為并糾正，提高營養(yǎng)支持治療依從性，改善治療效果;再者，護理人員幫助患者建立家庭-社會支持系統(tǒng)，囑患者家屬加入到患者疾病管理系統(tǒng)中來，為其提供飲食方面照顧時，按照營養(yǎng)方案來配好，督促其加強呼吸功能鍛煉，從而提高治療依從性和治療療效，降低急性發(fā)病次數(shù)。

參考文獻

吳紅英.個案管理模式對COPD患者健康狀況的影響[J].當代護士雜志.2016，3（11）：11-13.

羅佳佳，褚以德，李瑜琳.慢性腎臟病微炎癥狀態(tài)及其與營養(yǎng)不良關(guān)系的研究進展[J].山東醫(yī)藥，2016，56（ 14） ： 107-109.

Hsieh MJ，Yang TM，Tsau YH，Nutrional supplementation in patiens with chronic obstructive pulmonary disease[J]，J Eormos Med Assoc，2016，115（8），595-601.

周婉，許勤，言克莉，等.改良版患者自評主觀整體營養(yǎng)評估量表在消化道腫瘤化療患者的適用性評價[J].護理學雜志，2015，30（1）：20-23.

鄒繼華，王麗萍，崔玉鳳，等.系統(tǒng)健康教育對大慶社區(qū)COPD穩(wěn)定期患者知信行及生活質(zhì)量的影響[J].護理學雜志.2016，31（15）：79-83.

強珂皎.個體化營養(yǎng)護理干預對 CCU 急性心肌梗死臥床患者免疫功能及預后的影響研究[J].護理實踐與研究，2018，15（3）：48-50.

中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

樊靜媛，楊 振.不同營養(yǎng)支持對COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學，2018，47（17）：2372-2374.

齊飛.肖金玲.多學科協(xié)作護理模式對老年COPD患者運動耐力和負性情緒的影響[J].重慶醫(yī)學，2018，48（3）：508-510.

曹叢，郭秀君，陳寧，等.COPD患者營養(yǎng)不良影響因素的研究進展[J].護理研究，2015，29（10A）：3460-3462.

卞凌云，徐亞光，李杰云.追蹤護理模式在血液透析病人營養(yǎng)狀態(tài)全程管理中的應用[J].護理研究，2016，30（2）：581-583.

吳紅梅，周澤云.慢性阻塞性肺疾病患者并發(fā)營養(yǎng)不良對急性加重頻率、平均住院天數(shù)的影響及護理干預討論[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2018，11（1）：88-89.