王璐　陳潔　孫輝　劉向芳　李海雯

【摘 要】我國的耐多藥肺結核患者越來越多，而且該病藥物治療較為困難。在結核病患者確診后對其進行營養(yǎng)風險評估并實施營養(yǎng)支持治療是治療期間的關鍵。醫(yī)學營養(yǎng)支持治療在耐多藥肺結核患者的預防、治療中有重要作用，應在整個治療階段中保持營養(yǎng)支持。

【關鍵詞】耐多藥;肺結核;營養(yǎng)支持

【中圖分類號】R543【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）03-09--02

結核病患者中因長期治療不愈、長期用藥、營養(yǎng)不良、藥物不良反應過多的患者易成為耐多藥肺結核患者。在20世紀50年代之后，抗結核藥物接踵問世，也使得治療結核病走上新的一個階段，大多數(shù)患者可以治愈。后來由于多種原因使在治療結核病時不再注重營養(yǎng)支持，這也使患者長期營養(yǎng)缺乏而導致疾病久治不愈，繼而成為耐多藥肺結核患者。世界衛(wèi)生組織（WHO）在2014年第一次提出，如患者確診為結核病且伴有營養(yǎng)不良時，抗結核治療的同時給予患者營養(yǎng)支持是治愈結核病的關鍵。

1 耐多藥肺結核病患者因營養(yǎng)不良所造成的影響

耐多藥肺結核病與營養(yǎng)不良有著密切關系?；颊咴诙喾N因素影響下使機體缺乏蛋白質、能量不足而引發(fā)營養(yǎng)不良，這是因為患者機體功能下降，無法充分吸收食物中的營養(yǎng)物質而致機體代謝異常，繼而導致周身器官功能、中樞神經、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等受損。

1.1 耐多藥肺結核病屬于一種慢性消耗性疾病，而且大多數(shù)患者伴有營養(yǎng)不良。有研究表明[1]，當在治療耐多藥肺結核疾病時的同時給予營養(yǎng)支持，可以有效提高治療效果，減少病癥的不良反應等。筆者在本院的耐多藥費結核病患者的治療中作分析研究時發(fā)現(xiàn)，在治療期間給予腸內營養(yǎng)支持，2周后，患者的提質量數(shù)以及營養(yǎng)狀況均得到顯著改善。說明在抗結核治療過程中加入營養(yǎng)支持，對患者的病情好轉有非常重要的作用。

1.2 營養(yǎng)不良是導致抗結核并藥物對肝臟造成損傷的主要因素之一。當耐多藥肺結核患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良時，患者會因低血壓、低體溫、失水、心動過緩等問題。而耐多藥肺結核比一般肺結核患者的治療期更長，且多聯(lián)合二線藥物治療，更易出現(xiàn)肝臟損傷情況。

1.3 低蛋白血癥屬于患者營養(yǎng)不良的主要癥狀。低蛋白血癥會引發(fā)腹腔和胸腔積液，使肺的正常通氣功能受阻而發(fā)生呼吸衰竭;還可能抑制靜脈回流和全身水腫狀況，致使回心灌注血流降低，循環(huán)出現(xiàn)衰竭。

1.4 營養(yǎng)不良會加重病情。筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、并發(fā)癥、臨床癥狀、失眠等情況是造成營養(yǎng)風險的重要原因，而患者年齡的增長使機體功能衰退而加重營養(yǎng)不良;當患者出現(xiàn)呼吸困難、咯血等消耗性癥狀時，這是結核細菌導致的，加快患者的代謝。營養(yǎng)不良會造成患者的免疫功能下降，這會引發(fā)肺結核患者在原病基礎上感染其他病原體。

2 耐多藥肺結核患者的營養(yǎng)風險篩查

營養(yǎng)風險是指目前已經存在或者潛在的同患者營養(yǎng)狀況有著密切聯(lián)系又對患者預后有著影響的風險狀況[2]。中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會對營養(yǎng)風險的定義[3]為“患者出現(xiàn)不利于結局的風險”。筆者對本院的2790例結核病患者進行研究，其中有128例患者為耐多藥肺結核患者，進行NRS2002營養(yǎng)風險篩查時，耐多藥肺結核患者中NRS2002≥3分的患者占比79.69%，營養(yǎng)風險存在占比很大。而且在筆者的研究中發(fā)現(xiàn)，在治療中給予營養(yǎng)支持治療的耐多藥肺結核患者的臨床療效要比為給予營養(yǎng)支持治療的療效高，并發(fā)癥也較少。

3 營養(yǎng)支持治療

耐多藥肺結核患者的營養(yǎng)支持治療是在患者治療的整個過程中對存在營養(yǎng)風險的患者給予營養(yǎng)支持治療。首先，使用營養(yǎng)篩查工具（NRS2002評分法）篩查出患者營養(yǎng)支持的適應癥;其次進行體格檢查、病史、實驗室檢測等相關數(shù)據(jù)作綜合評定。

營養(yǎng)支持包括補充、支持、治療3個部分：（1）跟據(jù)患者情況而定給予管飼、口服或是靜脈營養(yǎng)補充;（2）對術后5天以上都無法進食患者以及伴有營養(yǎng)風險的患者給予營養(yǎng)支持;（3）營養(yǎng)治療，為患者提供具有改善治療結局的藥理營養(yǎng)素或是使用腸外營養(yǎng)或是腸內營養(yǎng)治療來維持患者所需營養(yǎng)的平衡。

3.1 適當補充蛋白，維持營養(yǎng)平衡

保持能量平衡，跟據(jù)患者不同階段所需能量調整能量攝入量來保證患者的體質量在正常范圍，但能量攝入也要符合我國居民膳食的推薦攝入量。每人每日推薦能量攝入的計算為： 25-30kcal（1kcal=4.1840kJ）/kg IBW（理想體質量），再參照患者的年齡、性別、活動量、體質量、身高、應急狀態(tài)來調整個體能量標準。營養(yǎng)支持不能以糾正現(xiàn)存營養(yǎng)風險為目的，更應注重營養(yǎng)風險的發(fā)生和發(fā)展。耐多藥肺結核屬于慢性消耗性疾病，由于患者長時間處于低熱狀態(tài)，其代謝比正常人提高10%-15%，因此能力需求也高，每日需要攝入35-40kcal/kg。攝入可以碳水化合物為主，配合脂肪攝入，改善患者呼吸障礙。

3.2 重視腸內營養(yǎng)支持

耐多藥肺結核患者的營養(yǎng)支持治療有靜脈營養(yǎng)支持和腸內營養(yǎng)支持治療。腸內營養(yǎng)支持則是作為耐多藥肺結核患者的營養(yǎng)支持首選方案。腸內營養(yǎng)支持治療可以調理糾正患者早期營養(yǎng)不良狀況，可有效提高治愈率，減少并發(fā)癥，降低病死率。筆者研究發(fā)現(xiàn)，在治療耐多藥肺結核疾病的過程中給予腸內營養(yǎng)支持，是助于患者體質量數(shù)、血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）等營養(yǎng)狀況的迅速改善，可明顯提高治療效果。而且腸內營養(yǎng)支持可有效抑制細菌移位，減少腸粘膜通透性，方便簡單、安全經濟。

綜上，耐多藥肺結核患者常伴有營養(yǎng)不良，且營養(yǎng)不良是影響耐多藥患者療效的重要原因之一。因此在治療耐多藥肺結核疾病期間，為患者做營養(yǎng)風險篩查，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險，并在治療期間給予適宜的營養(yǎng)支持治療，維持能力平衡，補充蛋白質，重視腸內營養(yǎng)支持治療，能有效減少并發(fā)癥，提高療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

王碗瓊.營養(yǎng)支持對伴營養(yǎng)不良的肺結核并肺部感染者的療效觀察[J].飲食與保健，2019，3（11）：269.

孫玉婷，趙英華.耐多藥肺結核患者的營養(yǎng)風險狀況及其相關因素分析[J].中國當代醫(yī)藥，2016，12（35）：149-150，155.

華醫(yī)學會.臨床診療指南：腸外腸內營養(yǎng)學分冊（2008版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：16—20.