高波，周建國(guó)

(陽泉市陽煤集團(tuán)總醫(yī)院，山西 陽泉 045000)

慢性非傳染性疾病又稱慢病，是一類起病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、病程長(zhǎng)且緩慢、病情遷延不愈、缺乏確切的生物病因證據(jù)、無明確“治愈”指證的疾病總稱[1]。常見慢病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺疾病等。據(jù)預(yù)測(cè)，到2030年，全球慢病相關(guān)的總死亡人數(shù)將上升到世界總死亡人數(shù)的70%。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，慢病發(fā)病人數(shù)快速上升，慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到我國(guó)總死亡人數(shù)的85%，其疾病負(fù)擔(dān)已占我國(guó)總疾病負(fù)擔(dān)的70%[2]。因此，國(guó)家相關(guān)部委相繼發(fā)布《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015 年)》《中國(guó)居民慢性病與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)工作方案(試行)》等政策文件，積極構(gòu)建慢病社會(huì)化防控體系。慢病已不再只是公共衛(wèi)生問題，而是影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的大問題，加強(qiáng)慢病管理變得至關(guān)重要。

1 慢病患者用藥管理現(xiàn)狀

慢病管理是指組織慢病專業(yè)醫(yī)師、藥師、護(hù)師和營(yíng)養(yǎng)師等組成一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康發(fā)展、延緩疾病進(jìn)程、降低傷殘率、提高生活質(zhì)量并減少醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式。慢病管理工作的合理開展需要團(tuán)隊(duì)各成員分工明確以及相互協(xié)作[3]。2013年，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系開展的慢病用藥服務(wù)明確指出了藥師在患者個(gè)體化治療藥物監(jiān)測(cè)(CDM)中的角色和作用[4]。藥師為患者提供的服務(wù)可分為三大類：基本藥學(xué)服務(wù)、高級(jí)藥學(xué)服務(wù)和增值藥學(xué)服務(wù)?；舅帉W(xué)服務(wù)：配發(fā)藥物、重復(fù)配藥、回收藥物、公共健康、提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)、自我保健、臨床管理。高級(jí)藥學(xué)服務(wù)：藥物使用回顧和處方干預(yù)服務(wù)、醫(yī)療器械使用回顧服務(wù)、吸入裝置定制服務(wù)。增值藥學(xué)服務(wù)：用藥監(jiān)督、針頭及注射器交換、按需?？扑幬锕?yīng)、戒煙協(xié)助、護(hù)理院藥物指導(dǎo)、患者依從性管理服務(wù)、臨床藥學(xué)評(píng)估、常見疾病治療、延長(zhǎng)藥房服務(wù)時(shí)間、補(bǔ)充性處方服務(wù)、緊急避孕激素供應(yīng)、季節(jié)性流感疫苗接種、特定患者群組處方、衣原體篩查與治療、健康檢查。而我國(guó)目前CDM服務(wù)的現(xiàn)狀是管理團(tuán)隊(duì)中各成員角色模糊、職責(zé)不清；典型的醫(yī)師身兼數(shù)職、其他團(tuán)隊(duì)成員提供的服務(wù)很少或幾乎為零；藥師未能為患者提供主動(dòng)的藥學(xué)服務(wù)。

我國(guó)大多數(shù)慢性疾病患者均采用在家自行服藥療養(yǎng)的醫(yī)療模式[5]。這種模式雖無可厚非，但在實(shí)踐操作中卻暴露出一些問題。慢性疾病患者年齡一般較大，其自理能力存在一定缺陷，由于健忘等原因，未能按時(shí)服藥的現(xiàn)象時(shí)而有之，導(dǎo)致病情得不到有效控制，從而對(duì)患者的身體健康產(chǎn)生更大危害。部分慢性疾病患者缺乏醫(yī)療健康常識(shí)和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的用藥指導(dǎo)，其在服藥治療慢性疾病的過程中常存在隨意加大藥量或自行更換藥物等危險(xiǎn)行為，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)了藥物毒副反應(yīng)。部分患者在服藥后，疾病得到了有效控制，但其錯(cuò)誤地認(rèn)為身體已經(jīng)完全恢復(fù)健康而擅自停藥，一段時(shí)間后病情加重。在家自行服藥療養(yǎng)的醫(yī)療模式使得患者未能得到全面持續(xù)的慢病管理。

2 慢病患者移動(dòng)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)的開發(fā)

為進(jìn)一步改善慢病用藥管理現(xiàn)狀，全面、連續(xù)地為慢病患者提供藥學(xué)服務(wù)，在取消藥品加成的醫(yī)改政策背景下，主動(dòng)為患者提供基本、高級(jí)、增值的藥學(xué)服務(wù)，已經(jīng)成為慢病管理中亟需解決的問題。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)的發(fā)展和普及，為慢病管理注入新的活力，促進(jìn)了慢病管理模式的創(chuàng)新[6]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的新型慢病管理模式中，提供藥學(xué)服務(wù)的渠道也在不斷拓寬。利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)，藥師可以全面持續(xù)地為患者提供服務(wù)，患者由既往的被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)索取藥學(xué)服務(wù)，從而最大限度地發(fā)揮了藥師指導(dǎo)患者合理用藥的職能，同時(shí)也提高了患者的生活質(zhì)量，降低病死率。利用及時(shí)通訊—微信，這一便捷的信息手段，與先進(jìn)的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))以及片劑單劑量分裝包藥機(jī)相關(guān)程序進(jìn)行有效結(jié)合，充分挖掘和發(fā)揮醫(yī)院信息系統(tǒng)、微信信息技術(shù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，開發(fā)慢病患者移動(dòng)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)，可以為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理。

2.1 總體構(gòu)架

慢病患者移動(dòng)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)總體架構(gòu)見圖1和圖2[7]。本服務(wù)平臺(tái)主要有醫(yī)院信息系統(tǒng)、硬件系統(tǒng)片劑單劑量分裝包藥機(jī)、慢病管理平臺(tái)服務(wù)器、微信服務(wù)號(hào)四部分組成。HIS系統(tǒng)以及單劑量分裝包藥機(jī)接口的開放，實(shí)現(xiàn)了與慢病管理服務(wù)平臺(tái)服務(wù)器的連接，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者健康檔案、用藥處方、醫(yī)保信息、單劑量分包信息的云端存儲(chǔ)及提取分析。慢病管理平臺(tái)服務(wù)器采用世界非常流行的Java語言開發(fā)，前臺(tái)采用jquery框架，后臺(tái)采用Spring，SpringMVC，hibernate主流框架搭建，與微信服務(wù)號(hào)對(duì)接，在后臺(tái)實(shí)現(xiàn)了藥品信息的補(bǔ)充與更新、前端微信服務(wù)號(hào)接收的用藥信息的分析與反饋、健康資訊的更新與發(fā)布。內(nèi)網(wǎng)接口的開放與外網(wǎng)框架的搭建，使得醫(yī)院HIS系統(tǒng)、硬件系統(tǒng)片劑單劑量分裝包藥機(jī)、慢病管理平臺(tái)服務(wù)器、微信服務(wù)號(hào)有機(jī)融合。

2.2 主要功能

2.2.1 歷史處方再現(xiàn)及用藥交待

慢病患者由于服藥周期長(zhǎng)、種類多，普遍渴望得到有效的用藥指導(dǎo)[8]。但是現(xiàn)實(shí)的情況是專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)人員匱乏且同時(shí)擔(dān)任著調(diào)配處方、核對(duì)發(fā)放藥物及用藥交代等多項(xiàng)工作，導(dǎo)致藥師提供的用藥指導(dǎo)藥學(xué)服務(wù)遠(yuǎn)不能滿足慢病患者的用藥指導(dǎo)需求。秉承“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，全力完善慢病患者藥學(xué)服務(wù)流程[9]，力爭(zhēng)做到對(duì)每一位患者實(shí)施用藥交代，慢病患者移動(dòng)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)推出了歷史處方再現(xiàn)、用藥交代功能模塊，以此提高患者用藥依從性，促進(jìn)合理用藥。點(diǎn)擊打開歷史處方在線功能，掃描處方左上角的條形碼，不僅可以看見歷史處方中所開的具體藥品，而且點(diǎn)擊藥師提醒，還會(huì)出現(xiàn)藥物在服用時(shí)的一些特殊注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)所服用藥物的認(rèn)知，做到同步實(shí)時(shí)的用藥交代，從而提高患者的依從性，減少患者用藥差錯(cuò)(見圖3和圖4)。如：阿司匹林腸溶片，點(diǎn)擊藥師提醒，會(huì)出現(xiàn)飯前用一杯水送服，不要研碎、咀嚼或掰開口服。

圖1 移動(dòng)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)的技術(shù)路線圖

圖2 移動(dòng)藥學(xué)服務(wù)實(shí)現(xiàn)路線圖

2.2.2 藥品信息查詢

藥品是一種特殊的商品，直接關(guān)系到人民群眾的身體健康和生命安全。其種類繁多，而使用方法和禁忌證各有不同。同樣的藥物，由于服用方法或服用劑量的不同[10]，治療效果也會(huì)出現(xiàn)差異。藥品說明書具有法規(guī)性效力，能夠告知多方面信息，包括藥品的使用方法和注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)處理辦法、藥品的貯藏和保管方法等。藥品說明書是患者獲取用藥信息的第一途徑，但現(xiàn)實(shí)生活中多數(shù)患者存在說明書閱讀理解困難、獲取途徑困難、不能妥善保存以及無視說明書等問題。為了更好地為慢病患者提供用藥指導(dǎo)同時(shí)也為了讓患者在服藥期間能夠隨時(shí)隨地獲取到用藥相關(guān)信息，慢病患者移動(dòng)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)推出了藥品查詢功能[11]?；颊咧恍枰谑醉擖c(diǎn)擊藥品咨詢，然后點(diǎn)擊藥品信息查詢，輸入想要查詢的藥品名稱，點(diǎn)擊用藥詳情即可查看該藥品的說明書，點(diǎn)擊藥師提醒則是用藥交代(見圖5)。另外，對(duì)于閱讀說明書出現(xiàn)的疑難困惑，患者可在藥品查詢功能板塊留言，藥師將為其提供專業(yè)的用藥解答。

圖3 歷史用藥處方查詢

圖4 處方用藥交代

2.2.3 服藥提醒與就診提醒

在疾病預(yù)防和控制過程中，尤其對(duì)于慢性疾病的控制治療來說，患者的服藥依從性對(duì)治療效果和預(yù)后有著很大的影響。服藥依從性低可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化、發(fā)病率和病死率及醫(yī)療費(fèi)用增加等[12]。慢病患者移動(dòng)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)結(jié)合本院的實(shí)際情況，與院內(nèi)的單劑量片劑分包機(jī)結(jié)合[13]，提取分析患者的單劑量用藥信息后可為患者精準(zhǔn)地推送服藥時(shí)間和再次復(fù)診時(shí)間(見圖6和圖7)。在患者的整個(gè)用藥周期內(nèi)，每日會(huì)提醒患者按時(shí)服藥，最大限度地避免藥物漏服、錯(cuò)服等情況的發(fā)生，提高了患者用藥依從性。同時(shí)我們的服務(wù)平臺(tái)會(huì)根據(jù)患者前次就診所開藥物的數(shù)量和用法用量，準(zhǔn)確計(jì)算出服藥天數(shù)，提前提醒患者及時(shí)就診，提高就診率，提高患者治療持續(xù)性，保證療效。

圖5 藥品信息查詢

圖6 用藥提醒

圖7 就診提醒

2.2.4 在線咨詢與健康教育資訊

健康教育是確?；颊甙踩行У亟邮苤委煹囊粋€(gè)重要手段，也是慢病患者藥學(xué)服務(wù)工作的重要組成部分[14]。對(duì)于慢病患者，藥物治療是一個(gè)長(zhǎng)期甚至是終身的過程，合理使用藥物和良好的依從性對(duì)疾病療效、并發(fā)癥預(yù)防甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。由于患者文化程度和個(gè)體素質(zhì)各異，患者對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)程度也不同，認(rèn)真向慢病患者講解疾病的發(fā)病機(jī)制及長(zhǎng)期治療的必要性，強(qiáng)調(diào)健康生活方式的重要性，為患者提供健康教育和用藥咨詢則顯得尤為重要。通過移動(dòng)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)，患者可以在線直接咨詢問題[15]，藥師在線回答，患者可以直接接受“一對(duì)一”個(gè)體化用藥指導(dǎo)；同時(shí)平臺(tái)會(huì)定期發(fā)布健康生活資訊以及合理用藥指導(dǎo)，患者可以在公眾號(hào)回復(fù)不同的數(shù)字，獲得相關(guān)疾病的內(nèi)容，從而進(jìn)一步促進(jìn)合理用藥。

3 應(yīng)用效果

與傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)模式不同，慢病患者移動(dòng)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)首次將醫(yī)院信息系統(tǒng)與慢病管理平臺(tái)系統(tǒng)對(duì)接，患者可通過微信公眾號(hào)查詢自己的處方用藥信息，彌補(bǔ)了藥師窗口調(diào)配發(fā)藥不能全面交代的不足?；颊哌€可通過平臺(tái)與藥師實(shí)時(shí)在線交流，做到藥學(xué)服務(wù)的個(gè)體化、精準(zhǔn)化。慢病患者移動(dòng)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)自2017年10月開始投入使用后，受到廣大慢病患者的一致好評(píng)，在短短的兩個(gè)月時(shí)間內(nèi)累積用戶數(shù)量已達(dá)1 173人次，推送的健康資訊也被患者大量點(diǎn)擊閱讀。同時(shí)后臺(tái)同期投入用藥依從性量化調(diào)查表、病情反饋報(bào)表、不良反應(yīng)反饋量表對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤隨訪，全面、持續(xù)、主動(dòng)地為慢病患者提供藥學(xué)服務(wù)。隨著我院的進(jìn)一步推廣，相信使用人數(shù)及頻率會(huì)進(jìn)一步提高。

4 討 論

慢病患者移動(dòng)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)的開發(fā)與應(yīng)用，為藥師全面、持續(xù)、主動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的實(shí)現(xiàn)創(chuàng)建了廣闊的平臺(tái)?；颊咄ㄟ^關(guān)注移動(dòng)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)，可以查詢到在醫(yī)院開具的處方信息、歷史用藥情況并接受同步的用藥交代；還可以通過藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)與藥師建立通信連接，實(shí)現(xiàn)在線及時(shí)溝通；藥師也可通過后臺(tái)的患者健康檔案、用藥信息結(jié)合患者咨詢的問題，給出個(gè)體化用藥指導(dǎo)，更好地保障了患者安全用藥。但是，由于投入使用時(shí)間較短，而且醫(yī)院HIS系統(tǒng)出于安全性考慮，本移動(dòng)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)仍然存在一些不足，例如藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥解答時(shí)，無法查看相關(guān)輔助檢查及歷史住院信息，

下一步，平臺(tái)將建立患者信息檔案庫，定期隨訪?？傊?，平臺(tái)將積極接收慢病患者在使用時(shí)的反饋信息，以慢病患者為中心，以提供更加優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)為目標(biāo)，緊隨藥學(xué)服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展的新方向不斷改進(jìn)與完善。