周 杰

(鄭州市中醫(yī)院骨傷科，河南 鄭州 450007)

肋骨古稱“胸肋”“脅肋”，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·胸骨》載“其兩側自腋而下，至肋骨之盡處，統(tǒng)名曰脅；肋下小肋骨名曰季肋，俗名軟肋；肋者，單條骨之謂也，統(tǒng)脅肋之總，又名曰胠”[1]?，F(xiàn)代解剖學認為：肋骨為細長弓狀的扁骨，富有彈性。每一肋骨可分為中部的體及前、后兩端。肋骨的前端接肋軟骨，后端膨大，稱肋頭，有關節(jié)面與胸椎體的肋凹相關節(jié)。肋頭外側稍細部為肋頸，肋頸外側稍隆起部稱肋結節(jié)，肋結節(jié)有關節(jié)面與胸椎橫突的肋凹相關節(jié)。肋體有內(nèi)、外兩面及上、下兩緣，內(nèi)面近下緣處有肋溝，肋間血管和神經(jīng)沿此溝走行。肋結節(jié)外側有一彎曲較明顯的地方，稱肋角。肋骨有12對，左右對稱，后端與胸椎相關節(jié)。前端僅第1～7肋借軟骨與胸骨相連接，稱為真肋。第8～12肋稱為假肋，其中第8～10肋借肋軟骨與上一肋的軟骨相連，形成肋弓；第11～12肋前端游離，又稱浮肋[2]。臨床工作中，第4～7肋骨長而薄，是骨折多發(fā)部位；第8～10肋骨前端由肋軟骨與胸骨相連；第11～12肋骨前端游離，彈性大而不易骨折，如若發(fā)生骨折要注意胸腔內(nèi)臟器損傷。肋骨骨折是骨傷科常見疾病，多因直接暴力、間接暴力作用于胸肋部所致，主要癥狀是脅肋腫脹疼痛，咳嗽、深呼吸時疼痛加劇，受傷局部壓痛明顯，部分可觸及骨擦音，胸廓擠壓征陽性。2016年10月—2019年5月，筆者采用活血止痛湯聯(lián)合固定帶固定治療肋骨骨折49例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市中醫(yī)院骨傷科肋骨骨折患者98例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組49例，其中男29例，女20例；年齡37～83歲，平均(50.0±2.2)歲；病程28～42 d，平均(32.0±2.6) d；單根單處骨折者20例，一肋多處者10例，多肋多處者19例；合并閉合性氣胸6例，合并血胸8例，合并血氣胸2例。對照組49例，其中男28例，女21例；年齡36～82歲，平均(49.0±2.4)歲；病程28～45 d，平均(34.0±2.4) d；單根單處骨折者21例，一肋多處者11例，多肋多處者17例；合并閉合性氣胸5例，合并血胸7例，合并血氣胸2例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗病例標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]。

2.1 納入病例標準

①有胸部外傷史；②胸部局部腫脹疼痛，咳嗽、深呼吸及活動時疼痛加劇，受傷部位壓痛明顯；④觸及骨擦音；③胸廓擠壓征陽性；⑤如有多根多段骨折，可見傷處胸壁下陷或反常呼吸。

2.2 排除病例標準

①合并其他臟器損傷者；②開放性肋骨骨折者；③有精神類疾病或其他疾病等不能配合本研究者。

3 治療方法

對照組給予胸部肋骨固定帶固定，并指導患者進行肺活量功能鍛煉，有效抗菌素預防肺部感染。對于合并氣胸和血胸患者對癥處理，相應給予胸腔穿刺術或胸腔閉式引流術。

治療組在對照組治療基礎上加用活血止痛湯加減療，藥物組成：桃仁10 g，紅花15 g，酒大黃15 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，柴胡10 g，枳殼9 g，雞血藤5 g，血竭3 g，甘草片3 g。1 d 1劑，水煎250 mL，于早晚餐前30 min溫服。加減：咳嗽重者，加桔梗、杏仁、紫菀；腹脹不思飲食者，加厚樸、神曲、麥芽、山楂；脅肋隱痛者，加熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮；少氣乏力、失眠多夢者，加人參、白術、當歸、茯神、熟地黃。治療組中20例單根單處肋骨骨折、無血氣胸并發(fā)癥者，給予胸部肋骨固定帶固定、活血止痛湯辨證論治；6例合并氣胸者，在助手協(xié)助下給予第2肋間穿刺抽吸術，術后繼續(xù)胸部肋骨固定帶固定、活血止痛湯辨證論治，治療后復查CT，氣胸全部吸收；2例血氣胸量較多者，在助手協(xié)助下行胸膜腔閉式引流術，并運用胸部肋骨固定帶固定、活血止痛湯辨證論治，復查CT，肺復張良好且無氣胸和血胸后，拔出胸膜腔閉式引流管；8例血胸者經(jīng)胸部肋骨固定帶固定、活血止痛湯辨證論治，治療后復查胸部CT，血胸全部吸收。

兩組均以28 d為1個療程，共治療1個療程后評價胸肋部疼痛及骨折愈合情況。

4 觀測指標及方法

采用單盲法，由另一位訪視人員評估記錄兩組患者治療前后疼痛視覺模擬評分法(VAS)。該法比較靈敏，有可比性。方法：在紙上面畫一條10 cm橫線，0端表示無痛，10端表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號表示疼痛程度，并進行統(tǒng)計分析。

5 療效判定標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]。治愈：骨折對位對線良好，骨折已愈合，局部腫脹疼痛消失，咳嗽及深呼吸無疼痛不適，胸廓擠壓試驗陰性。好轉：骨折對位對線尚可，骨折基本愈合，局部有輕微疼痛及壓痛，胸廓擠壓征弱陽性。未愈：骨折未愈合，骨折線無骨痂生長，局部腫痛無改善，或仍見反常呼吸，胸廓擠壓征陽性。

6 統(tǒng)計學方法

7 結 果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.19，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組肋骨骨折患者療效對比 例

7.2 兩組治療前后VAS評分對比

見表2。

組 別例數(shù)治療前治療后治療組497.23±0.451.50±0.65??##對照組497.13±0.453.26±0.67??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

8 討 論

胸部肋骨骨折是中醫(yī)骨傷科常見疾病，臨床中多為外力作用于胸肋部，致使骨斷筋傷，筋脈受損，脈絡破損，離經(jīng)之血溢于脈外，瘀血停滯而致血瘀，血瘀阻滯氣機，氣機運行不暢，不通則痛?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸皻鈧?，形傷腫。”故傷處腫痛并見。西醫(yī)學認為：肋骨骨折患者疼痛劇烈主要與肋骨解剖結構有關，肋間神經(jīng)的走行方式為緊貼肋骨，肋骨骨折的骨折端活動時會刺激肋間神經(jīng)，引起劇烈疼痛，其會隨呼吸、咳嗽時引起的胸廓起伏而上下活動，故疼痛持續(xù)時間久[4]，如處理不當可引起胸部的長期疼痛，從而減少胸廓的活動幅度?；颊卟桓铱人浴⒖忍祵е潞粑婪置谖锛把簻?，因此極易引起肺不張、肺部感染等并發(fā)癥[5]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，故臨床中肋骨骨折的保守治療應以止痛為主。活血止痛湯為臨床經(jīng)驗用方，其止痛效果可有效改善患者呼吸功能，活血化瘀功效可消除胸腔積血，預防肺不張及肺部感染等并發(fā)癥，有利于患者快速康復。臨床接診胸部損傷肋骨骨折患者應首先完善胸部DR片及胸CT，檢查了解骨折類型及臟器損傷情況后，對于骨折處較少、骨折斷端相對穩(wěn)定的患者可通過保守治療給予胸部肋骨固定帶固定，并運用活血止痛湯水煎內(nèi)服，常取得良好療效。但對于多處肋骨骨折合并胸壁下陷或反常呼吸，如連枷胸、骨折端移位明顯，病情較重者，則需進行手術治療[6]。對于保守治療，第一步給予胸部肋骨固定帶固定處理，胸部固定帶起到有效的外固定，可避免或減輕肋骨骨折端反復移位，并能有效減少胸部下陷及反常呼吸發(fā)生，進而減少肋骨骨折后氣胸和血胸并發(fā)癥的發(fā)生。第二步結合四診合參，辨證給予活血止痛湯加減治療。肋骨骨折多為外部暴力作用于胸肋部，導致胸肋部骨斷筋傷，氣血溢于脈外，氣血瘀滯不通，瘀阻胸脅，氣滯絡阻，胸脅瘀腫，痛不可忍。其疼痛多在脅肋小腹，乃肝經(jīng)氣血不利、凝瘀敗血留滯于肝經(jīng)所致，治當活血消腫、散瘀止痛，故方用活血止痛湯加減?；钛雇礈髦涡夭康驌p傷引起的瘀血阻滯證，方中重用酒制大黃、桃仁、紅花活血散瘀，蕩滌凝瘀敗血，導瘀下行；乳香、沒藥、血竭行氣散瘀，消腫止痛；柴胡、枳殼疏肝行氣，并可引諸藥入肝經(jīng)，以攻散脅下之瘀滯；甘草片緩急止痛，調(diào)和諸藥。運用本方應根據(jù)患者體質(zhì)虛實適當調(diào)整大黃用量，服藥后應觀察大便變化，以大便變稀為度；如便稀、疼痛不減，須更換方劑或調(diào)整原方劑量，把大黃用量減少。臨床治療中，肋骨骨折患者多以胸肋部疼痛為主訴就診，因疼痛影響休息，甚者正常的呼吸功能受限，給患者帶來更大的痛苦，因此，在臨床治療中以解決患者疼痛為首要任務。筆者經(jīng)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)本方為治療肋骨骨折損傷引起胸肋部疼痛的良方。中醫(yī)藥副作用少，成本廉價，能減輕患者及國家醫(yī)療保險系統(tǒng)的經(jīng)濟負擔，給廣大醫(yī)務人員提供一種不同與西藥的止痛辦法，值得臨床運用。