孫 靜，王曉娜，張志軍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管科，河南 鄭州 450003； 2.鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

緩慢性心律失常臨床常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、慢-快綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等類型，患者以心悸、胸悶、氣短、頭昏、乏力等為主要癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、抽搐，甚至心力衰竭、休克、猝死等。中醫(yī)辨證治療緩慢性心律失常獨(dú)具特色，常采用中藥內(nèi)外合治，在改善患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量、預(yù)防不良事件發(fā)生等方面有顯著優(yōu)勢(shì)。2017年3月—2018年9月，筆者采用丹附溫陽(yáng)化瘀復(fù)律方口服聯(lián)合中藥穴位貼敷治療陽(yáng)虛血瘀型緩慢性心律失常40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管科門診及住院的緩慢性心律失?；颊?0例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組40例，其中男23例，女17例；年齡平均(50.03±3.95)歲；病程平均(6.26±1.08)年；病態(tài)竇房結(jié)綜合征5例，房室傳導(dǎo)阻滯13例，慢-快綜合征2例，竇性心動(dòng)過(guò)緩20例。對(duì)照組40例，其中男22例，女18例；年齡平均(50.11±5.05)歲；病程平均(6.26±1.08)年；病態(tài)竇房結(jié)綜合征6例，房室傳導(dǎo)阻滯12例，慢-快綜合征3例，竇性心動(dòng)過(guò)緩19例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]和《實(shí)用心臟病學(xué)》[2]中緩慢性心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、心前區(qū)不適、頭暈、乏力、記憶力減退，甚至出現(xiàn)昏厥、阿斯綜合征；②心臟聽(tīng)診提示心率低于55次/min；③心電圖檢查提示心率≤55次/min、持續(xù)≥1 min或24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示平均心率≤55次/min,可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、各種類型的心臟傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[3]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中心悸、遲脈證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

3 治療方法

兩組均采用西醫(yī)常規(guī)治療，給予阿斯匹林腸溶片(由德國(guó)拜耳公司生產(chǎn)，批號(hào)20161025，每片0.1 g)，每次1片，每日1次，口服；單硝酸異山梨酯緩釋片(由魯南制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20161218，每片40 mg)，每次1片，每日1次，口服。

治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹附溫陽(yáng)化瘀方，藥物組成：丹參30 g，制附子10 g，桂枝15 g，淫羊藿30 g，巴戟天30 g，薤白15 g，紅花15 g，川芎15 g，赤芍20 g，清半夏10 g，炙甘草8 g。每日1劑，水煎，分早晚溫服。同時(shí)聯(lián)合中藥穴位貼敷。中藥方藥物組成：肉桂30 g，干姜30 g，細(xì)辛15 g，丁香30 g，冰片20 g，葶藶子30 g。取穴：膈俞、膻中、至陽(yáng)、心腧、內(nèi)關(guān)。方法：諸藥混合研為細(xì)粉，以蜂蜜調(diào)為膏狀，選取5 g涂抹于穴位貼敷片上，將局部皮膚清潔后，貼敷于各個(gè)穴位。每次貼敷8～12 h,每日1次。

對(duì)照組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心寶丸(由廣東心寶制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20161105，每丸60 mg)，每次3丸，每日3次，口服。

兩組均以2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后判定療效。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[3]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

4.1 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀、體征明顯改善,中醫(yī)證候積分減少≥70%。有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn), 中醫(yī)證候積分減少30%～<70%。無(wú)效:臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善,甚或加重, 中醫(yī)證候積分減少<30%。加重:臨床癥狀、體征均有加重, 中醫(yī)證候積分減少<0。

4.2 動(dòng)態(tài)心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效:平均心率恢復(fù)到60次/min以上。有效:平均心率較用藥前增加20%及以上。無(wú)效:平均心率無(wú)變化。加重:平均心率較用藥前減慢20%及以上。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

6 結(jié) 果

6.1 兩組中醫(yī)證候療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.37，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6.2 兩組動(dòng)態(tài)心電圖療效對(duì)比

見(jiàn)表2。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.39，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 討 論

西醫(yī)治療緩慢性心律失常的藥物較少，臨床常用增強(qiáng)心肌自律性或加速傳導(dǎo)的藥物，如異丙腎上腺素、阿托品等，但這類藥物副作用大，本身就有導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常的潛在風(fēng)險(xiǎn)。目前，中成藥心寶丸治療本病具有確切療效。如何發(fā)揮中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，采用內(nèi)、外合治的多種途徑提高緩慢性心律失常的療效具有重大意義。

緩慢性心律失常屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”等范疇。該病基本病機(jī)為心陽(yáng)虛血瘀，正如《瀕湖脈學(xué)》曰：“遲來(lái)一息至惟三,陽(yáng)不勝陰氣血寒?！敝委煵浑x“溫”“通”二字，其中“溫”者乃溫心陽(yáng),“通”者乃通心脈。丹附溫陽(yáng)化瘀復(fù)脈方中丹參化瘀血，通心脈；附子辛熱，乃通行十二經(jīng)脈純陽(yáng)之藥，可鼓舞陽(yáng)氣，外達(dá)皮毛除表寒，里通下元溫痼冷。兩者共為君藥，一溫一通，寓溫通之意。桂枝溫心陽(yáng)，定悸動(dòng)，“振心陽(yáng),如離照當(dāng)空,則陰霾全消,而天日復(fù)明也”；紅花、川芎、赤芍活血化瘀；淫羊藿、巴戟天暖腎陽(yáng)，溫煦心陽(yáng)。以上藥物共為臣藥。薤白溫心陽(yáng)，化痰濁；半夏化痰散結(jié)。兩者共為佐藥。炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥，兼有補(bǔ)益心氣、改善心律失常的作用。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)化瘀復(fù)律之效。

中藥穴位貼敷體現(xiàn)了內(nèi)病外治的獨(dú)特作用[5]。穴位貼敷與傳統(tǒng)口服藥物不同：一方面，在中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)及穴位辨證論治的指導(dǎo)下，通過(guò)刺激穴位使藥物經(jīng)毛孔、腠理直接透入皮下、體內(nèi)，藥物的有效成分被迅速吸收，既加快了治療速度，縮短了治療時(shí)間，又達(dá)到了扶助正氣、鼓舞陽(yáng)氣、活血化瘀、祛邪通絡(luò)的作用，明顯增強(qiáng)了治療效果；另一方面，因皮膚腧穴對(duì)貼敷藥物的高度敏感性，中藥可經(jīng)皮膚吸收直達(dá)病所，不經(jīng)過(guò)胃腸道吸收和肝臟代謝，可避免消化酶對(duì)藥物的破壞，提高藥物利用度，還能消除藥物對(duì)肝臟的損傷，減少藥物副作用及不良反應(yīng)發(fā)生。穴位貼敷所用中藥方中干姜溫中回陽(yáng)，散寒通脈；細(xì)辛、葶藶子溫陽(yáng)通脈化飲；丁香性溫，氣味芳香，能溫通心陽(yáng)；冰片辛香走竄，可助藥性。膈俞乃八會(huì)穴之血會(huì)，為治療陽(yáng)虛血瘀型緩慢性心律失常的要穴；心俞為心之背俞穴；內(nèi)關(guān)既是通陰維脈之八脈交會(huì)穴，又為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，乃心之氣血通行之道，刺激內(nèi)關(guān)可達(dá)寧心安神、通脈活血之效[6]；至陽(yáng)穴乃督脈陽(yáng)氣隆盛，純陽(yáng)之氣聚集之處，刺激至陽(yáng)穴可激發(fā)振奮心胸之陽(yáng)氣，溫寒化滯活血以復(fù)脈；膻中乃宗氣所聚之處，八脈交會(huì)之所，貫通氣血，四通八達(dá)。諸藥貼敷于以上穴位，使藥物的有效成分透皮后由經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)進(jìn)入血液循環(huán)，振奮心陽(yáng)，鼓舞氣血，達(dá)到復(fù)律之效。

本研究結(jié)果表明：丹附溫陽(yáng)化瘀復(fù)律方口服聯(lián)合中藥穴位貼敷治療陽(yáng)虛血瘀型緩慢性心律失常有較好療效，值得臨床推廣運(yùn)用。