莫小書(shū)，周 平

(1.瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖南 瀏陽(yáng) 410300； 2.瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，湖南 瀏陽(yáng) 410300)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及國(guó)民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率呈井噴式地增長(zhǎng)，極大危害人民群眾的心身健康。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)作為糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病(ESRD)的首位病因[1]。調(diào)查[2]發(fā)現(xiàn)：中國(guó)2 型糖尿病患病人群中約34.7%患有糖尿病腎病，且糖尿病腎病導(dǎo)致的死亡率約占糖尿病患者死亡率的30.0%。糖尿病腎病早期可伴有腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常，表現(xiàn)為腎小球高濾過(guò)、高灌注狀態(tài)，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)大量蛋白尿，甚至發(fā)展為腎衰竭，嚴(yán)重影響患者日常生活[3]。糖尿病腎病一旦進(jìn)入大量蛋白尿期，進(jìn)展至終末期腎病的速度大約為其他腎臟病變的14倍。因此，早期診斷、治療和延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對(duì)提高糖尿病患者存活率、改善患者生活質(zhì)量具有十分重要的意義。2017年5月—2019年2月，筆者采用糖腎康膠囊治療氣陰兩虛夾瘀型早期糖尿病腎病90例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的DN患者180例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組90例，其中男44例，女46例；年齡32～62歲，平均(45.44±4.28)歲；病程6～13年，平均(8.86±3.28)年。對(duì)照組90例，其中男42例，女48例；年齡33～64歲，平均(44.65±4.89)歲；病程6～14年，平均為(8.56±3.68)年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國(guó)糖尿病防治指南(2017版)》[4]中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)》[5]中早期糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[6]中消渴腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

氣陰兩虛夾瘀型。主癥：①神疲乏力；②口干咽燥。次癥：①少氣懶言；②腰膝酸軟；③易自汗；④怕熱汗出或有盜汗；⑤手足心熱或五心煩熱；⑥口唇紫黯。舌脈：舌體瘦紅裂或舌胖齒印，舌淡黯或黯紅或紫黯或瘀點(diǎn)或瘀斑，舌下靜脈紫黯怒張，舌苔白膩或薄黃或少苔或無(wú)苔；脈沉細(xì)或沉細(xì)數(shù)或沉細(xì)無(wú)力。符合主癥及次癥任2項(xiàng)及舌脈者，即可診斷。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合糖尿病腎病的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證為氣陰兩虛夾瘀型；③年齡30～70歲；④受試者知情同意并簽署知情同意書(shū)，能堅(jiān)持完成本項(xiàng)研究。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①孕婦或哺乳期婦女，或計(jì)劃懷孕者；②合并心血管、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；③近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒及泌尿系感染者；④精神病患者；⑤過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ局苿┙M成成分過(guò)敏者；⑥近1個(gè)月參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。

4 治療方法

兩組均給予糖尿病腎病西醫(yī)常規(guī)治療：給予糖尿病健康教育、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及飲食控制，蛋白質(zhì)攝入量控制在0.8～1.0(g/kg·d)；個(gè)體化選用降糖藥物或胰島素治療，使血糖達(dá)標(biāo)，維持空腹血糖(FBG)4.4～6.1 mmol/L、餐后2 h血糖(2 h BG) 6.1～8.0 mmol/L，年齡>65歲或并存多種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者適當(dāng)放寬至空腹血糖(FBG)6～8 mmol/L、餐后2 h BG 8～12 mmol/ L，在避免發(fā)生低血糖的前提下使糖化血紅蛋白<7.5%；合并高血壓者給予鈣離子拮抗劑(CCB)治療，必要時(shí)加用β受體阻斷劑，對(duì)于曾使用過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II拮抗劑(ARB)者需停藥4周以上，控制血壓在130～140/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；合并脂代謝紊亂者選用他汀類藥物，給予辛伐他汀20 mg/d睡前口服。

治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用糖腎康膠囊(由瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科制備，批號(hào)201708152，0.5 g/粒，藥物組成為黃芪、丹參、太子參、懷山藥、茯苓、水蛭、當(dāng)歸、川芎、益母草、五味子、桑葚子、女貞子、菟絲子、金櫻子、車前子)，6粒/次，3次/d，餐后溫開(kāi)水送服。

對(duì)照組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦片[由賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)8A499，150 mg/片]，150 mg/次，1次/d，口服。

兩組均于連續(xù)治療3個(gè)月后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

5.1 中醫(yī)證候積分

按照《糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[6]中氣陰兩虛夾血瘀型的辨證評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。主癥包括神疲乏力、口干咽燥，按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0，2，4，6分。次癥包括少氣懶言、腰膝酸軟、易自汗、怕熱汗出或有盜汗、手足心熱或五心煩熱、口唇紫黯，按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0，1，2，3分。舌脈象作為證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，不參與評(píng)分。記錄患者治療前后積分變化情況，總積分為各項(xiàng)癥狀積分相加所得。

5.2 血糖代謝指標(biāo)

采用美國(guó)強(qiáng)生穩(wěn)豪型血糖儀觀測(cè)兩組患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h BG)情況，每2周檢查1次；采用美國(guó)伯樂(lè)公司生產(chǎn)的糖化血紅蛋白檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者糖化血紅蛋白(HbA1c)情況，于治療前后各檢測(cè)1次。

5.3 血脂代謝指標(biāo)

包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)。

5.4 腎功能指標(biāo)

包括血清尿素氮(BUN)、尿肌酐(Cr)、24 h尿蛋白定量和尿微量白蛋白肌酐比值(ACR)。

5.5 安全性指標(biāo)觀測(cè)兩組治療期間有無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候積分比=(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%。顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分比≥70%，或24 h尿蛋白定量較治療前下降>40%。有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)， 中醫(yī)證候積分比為30%～<70%，或24 h尿蛋白定量較治療前下降≤40%。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重，中醫(yī)證候積分比<30%，或24 h尿蛋白定量較治療前無(wú)下降，甚至增高。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=3.97，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組氣陰兩虛夾瘀型早期糖尿病腎病患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 兩組氣陰兩虛夾瘀型早期糖尿病腎病患者中醫(yī)證候積分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8.3 兩組治療前后血糖代謝指標(biāo)對(duì)比

見(jiàn)表3。

組 別例數(shù)時(shí)間BG/(mmol·L-1)2 h BG/(mmol·L-1)HbA1c/% 治療組90治療前7.18±1.5412.65±1.887.41±0.72治療后6.28±0.68??##8.28±1.26??##6.83±0.62??#對(duì)照組90治療前7.20±1.5812.76±1.827.38±0.81治療后6.82±0.75?9.48±1.24??7.08±0.68??

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，,#P<0.05，##P<0.01。

8.4 兩組治療前后血脂代謝指標(biāo)對(duì)比

見(jiàn)表4。

組 別例數(shù)時(shí)間TCTG治療組90治療前5.28±1.122.14±0.28治療后4.30±1.23??##1.55±0.38??##對(duì)照組90治療前5.34±1.162.18±0.32治療后4.96±1.24?1.89±0.42??

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8.5 兩組治療前后腎功能指標(biāo)對(duì)比

見(jiàn)表5。

8.6 不良反應(yīng)

治療組出現(xiàn)惡心欲嘔1例，腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.22%；對(duì)照組頭痛眩暈4例，心悸不適3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.78%。兩組對(duì)比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=2.92，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組 別例數(shù)時(shí)間 BUN/(mmol·L-1) Cr/(μmol·L-1)24 h尿蛋白定量/(mg·24 h-1)ACR/(mg·mmol-1)治療組90治療前6.65±0.5679.34±24.18296.08±38.623.12±0.26治療后6.18±0.59??#62.26±18.63??#112.78±26.18??##0.78±0.06??##對(duì)照組90治療前6.62±0.6478.92±25.04299.64±42.903.16±0.24治療后6.41±0.61?68.14±19.21??188.52±32.82??1.16±0.08??

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01。

9 討 論

目前,西醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病腎病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，長(zhǎng)期高血糖、炎癥因子、氧化應(yīng)激等因素在該病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[8]。該病起病隱匿，病情進(jìn)展較緩慢，早期難以發(fā)現(xiàn)，臨床確診的病例多為發(fā)展至糖尿病腎病Ⅳ期或Ⅴ期者，此時(shí)病情難以逆轉(zhuǎn)，療效多不確切。在早期糖尿病腎病即持續(xù)微量白蛋白尿期及時(shí)確診并有效治療，可使病情得到及時(shí)逆轉(zhuǎn)，對(duì)控制病情進(jìn)展具有重要意義。因此，對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，十分契合中醫(yī)學(xué)“未病先防，既病防變”的“治未病”學(xué)術(shù)思想。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)糖尿病腎病這一病名，但對(duì)其臨床表現(xiàn)早有記載，如中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載消渴病日久所出現(xiàn)的水腫、尿濁、吐逆、腎消、關(guān)格等病證與糖尿病腎病的臨床癥狀十分相似。近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)有較深入的研究，其中南征教授首先提出消渴腎病的中醫(yī)學(xué)病名[9]，將其作為糖尿病腎病的中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化命名。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病入絡(luò)”或“久病必瘀”、脈絡(luò)瘀阻為慢性疾病病機(jī)的中心環(huán)節(jié)，消渴病呈慢性病程，患者起病多存在氣陰兩虛，病程遷延累及臟腑，肝、脾、腎受累最為常見(jiàn)[10]，形成肝、脾、腎氣陰兩虛和脈絡(luò)瘀阻的病機(jī)特點(diǎn)。筆者認(rèn)為早期糖尿病腎病的基本病機(jī)是氣陰兩虛為本、脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)，并以此為理論依據(jù)，參照中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和中藥藥理研究成果，創(chuàng)制糖腎康經(jīng)驗(yàn)方。方中黃芪健脾益氣；“一味丹參，功同四物”，活血化瘀而不傷血；太子參、山藥、茯苓助黃芪健脾益氣而無(wú)溫燥之弊，更兼山藥固澀腎精，茯苓健脾祛濕，補(bǔ)而不燥，澀而寓通；水蛭為蟲(chóng)藥活血之長(zhǎng)，擅長(zhǎng)破瘀通絡(luò)；當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血；益母草活血利水，與丹參共伍，活血化瘀而不傷陰血，通絡(luò)利水而不傷正氣；桑葚子、女貞子滋陰補(bǔ)腎有余；菟絲子溫腎助陽(yáng)；五味子、金櫻子補(bǔ)腎澀精；車前子瀉而通之。諸藥合用，緊扣病機(jī)，共奏益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎通絡(luò)、活血化瘀之效。

本研究結(jié)果表明：糖腎康膠囊治療氣陰兩虛夾瘀型早期糖尿病腎病有較好療效，可改善臨床癥狀，改善糖脂代謝指標(biāo)及腎功能，減少尿蛋白，且不良反應(yīng)少，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。