廣承棟，陳興濤，劉 濤

(1.金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，甘肅 金昌 737100； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

口腔念珠菌病是人類最常見(jiàn)的口腔真菌感染[1]。雖然該病在免疫系統(tǒng)受損的患者如正接受化療的癌癥患者、HIV感染者[2]中更為常見(jiàn)，但是戴義齒者或?yàn)E用抗生素的老年人也容易發(fā)生[3]。多年來(lái)，抗真菌藥物被廣泛運(yùn)用于預(yù)防和臨床治療，產(chǎn)生了嚴(yán)重的耐藥性[4]。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)中藥具有抗腫瘤、抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌等多種藥理活性，且具有毒副作用小等優(yōu)勢(shì)，能夠提高臨床治療的效果[5]。2016年6月—2018年6月，筆者采用扶正解毒方聯(lián)合伊曲康唑膠囊治療口腔念珠菌病患者40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的口腔念珠菌病患者80例，按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組40例，其中男22例，女18例；年齡18～45歲，平均(35.3±12.5)歲；病程10 d ～3個(gè)月，平均(25.1±9.7)d。對(duì)照組40例，其中男24例，女16例；年齡18～45歲，平均(34.7±11.9)歲；病程14 d～3個(gè)月，平均(24.3±8.5)d。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)?？诟伞⒖谇火つこ溲l(fā)紅，出現(xiàn)散在的乳白色小斑點(diǎn)，甚則口腔黏膜有燒灼和疼痛感、斑狀及結(jié)節(jié)狀增生，吞咽困難，食欲不振，舌尖紅，舌苔黃膩等。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《口腔黏膜病學(xué)》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)。符合口腔念珠菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有典型的臨床癥狀、體征，實(shí)驗(yàn)室檢查(涂片檢查或真菌培養(yǎng))明確診斷。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②年齡18～50歲； ③未使用其他治療藥物；④同意使用扶正解毒方聯(lián)合氟康唑治療；⑤能夠按照醫(yī)囑定期治療，同意簽署知情同意書(shū)。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入病例標(biāo)準(zhǔn)者；②伴有其他重要臟器的器質(zhì)性病變或嚴(yán)重的并發(fā)癥患者，有血液病史者；③拒絕隨訪者。

4 治療方法

對(duì)照組口服伊曲康唑膠囊(由中國(guó)西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)， 批號(hào)H20020367，100 mg/粒)，100 mg/次，2次/d。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服扶正解毒方，藥物組成: 炙黃芪15 g，黨參15 g，茯苓10 g，半夏9 g，白花蛇舌草9 g，半枝蓮9 g，甘草片6 g。加減：心脾積熱者，加生大黃6 g(后下)、生地黃6 g、黃連6 g、梔子6 g；陰虛火旺者，加玄參6 g、石斛6 g、知母6 g、黃柏6 g。1劑/d，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。

兩組均治療2周。

5 觀測(cè)指標(biāo)

5.1 臨床癥候評(píng)分

主要測(cè)量指標(biāo)包括臨床癥狀(疼痛和燒灼感覺(jué)分級(jí))和體征(假膜和紅斑分級(jí))。臨床癥狀評(píng)分：無(wú)癥狀，計(jì)0分；輕度癥狀，計(jì)1分；中度癥狀，計(jì)2分；重度癥狀，計(jì)3分。體征評(píng)分：無(wú)病損，計(jì)0分；紅斑或可移動(dòng)白斑病變測(cè)量<0.5 cm2，計(jì)1分；紅斑或可移動(dòng)白斑病變測(cè)量0.5～1 cm2，計(jì)2分；紅斑或可移動(dòng)白斑病變測(cè)量> 1 cm2，計(jì)3分。

5.2 血清IL-4、IL-6、IL-17水平

采用酶聯(lián)免疫雙抗夾心法測(cè)定兩組治療前后IL-4、IL-6和IL-17水平的變化，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

5.3 安全評(píng)價(jià)和不良反應(yīng)

治療前后分別檢測(cè)血常規(guī)和肝腎功能，進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)；觀察藥物不良反應(yīng)情況。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:病損區(qū)色澤正常，白色角化物消失，白色念珠菌檢查涂片和培養(yǎng)均為陰性。顯效:紅斑大部分消失，白色角化物消退，白色念珠菌檢查涂片為陰性，培養(yǎng)為陽(yáng)性。有效:病損區(qū)縮小，白色角化物消退，白色念珠菌檢查涂片為可疑陽(yáng)性，培養(yǎng)為陽(yáng)性。無(wú)效:病損及癥狀均無(wú)明顯改善，白色角化物不易擦掉，白念珠菌檢查涂片和培養(yǎng)仍為陽(yáng)性。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.77,P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組口腔念珠菌病患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后臨床癥候評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表2。

組別例數(shù)治療前治療后治療組409.52±2.422.79±0.48?#對(duì)照組409.13±1.974.63±0.75?

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05。

8.3 兩組治療前后血清IL-4、IL-6、IL-17水平對(duì)比

見(jiàn)表3。

組 別例數(shù)時(shí)間IL-4IL-6IL-17治療組45治療前41.82±6.7547.57±7.1370.75±8.17治療后21.56±4.38?#26.75±5.74?#27.71±4.61?#對(duì)照組45治療前42.36±6.5446.94±6.9571.23±8.26治療后14.63±3.17?19.67±4.29?36.28±6.37?

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05。

8.4 兩組安全評(píng)價(jià)和不良反應(yīng)對(duì)比

治療前后，兩組患者的血常規(guī)、肝腎功能均無(wú)明顯變化。治療組皮膚過(guò)敏1例，胃燒灼感1例，不良反應(yīng)發(fā)生率5%；對(duì)照組皮膚過(guò)敏1例，急性胃腸炎2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。停藥后，不良反應(yīng)均自行消失。

9 討 論

口腔念珠菌病是口腔的一種機(jī)會(huì)性感染。在老年人和嬰兒中很常見(jiàn)，尤其是在那些戴假牙的老年患者中。近幾十年來(lái)，口腔念珠菌病的患病率和發(fā)病率都有所上升。大約54%戴假牙的人患有口腔念珠菌病，36%的嬰兒中1%～37%有鵝口瘡。總的來(lái)說(shuō)，15%～60%的癌癥患者由于免疫抑制而患口腔念珠菌病。超過(guò)90%的艾滋病患者在患病期間患上口腔念珠菌病。研究表明，免疫力低下是導(dǎo)致口腔念珠菌病的關(guān)鍵因素[8]。適應(yīng)性免疫反應(yīng)的一部分是適應(yīng)性T輔助(Th)細(xì)胞反應(yīng)，分類為“保護(hù)性”1型(Th1)和“非保護(hù)性”2型(Th2)。以產(chǎn)生Th1細(xì)胞因子為特征的1型反應(yīng)，如IFN-γ。這些細(xì)胞因子刺激CD4 T細(xì)胞分化為 Th1 型，刺激巨噬細(xì)胞活化，介導(dǎo)遲發(fā)型超敏反應(yīng)。以產(chǎn)生Th2細(xì)胞因子為特征的2型反應(yīng)，如IL-4[9]。這些因子誘導(dǎo)產(chǎn)生與過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)的IgE等，并下調(diào)Th1譜。已知干擾素能激活吞噬細(xì)胞，從而殺死念珠菌。相反，由Th2細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子如IL-4，會(huì)誘導(dǎo)替代巨噬細(xì)胞活化[10]。Th17是效應(yīng)細(xì)胞的第3個(gè)子集，最近已被鑒定并以產(chǎn)生IL-17為特征。這些細(xì)胞的反應(yīng)與促進(jìn)對(duì)多種微生物的保護(hù)性免疫反應(yīng)有關(guān)，包括幾種細(xì)菌和真菌[11]。IL-17也可能與自身免疫反應(yīng)的免疫機(jī)制有關(guān)。單核吞噬細(xì)胞是IL-6最重要的來(lái)源。此外，IL-6也由T和B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，有介導(dǎo)抗炎和促炎的作用[12-13]。

中藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、增強(qiáng)免疫力等功效，能夠從多方面、多環(huán)節(jié)入手，有效促進(jìn)口腔念珠菌病的防治[14]。本研究采用的扶正解毒方是在扶正祛邪病機(jī)理論指導(dǎo)下擬定的治療口腔念珠菌病的臨床經(jīng)驗(yàn)方。方中炙黃芪與黨參配伍，補(bǔ)中氣以健脾和胃；白術(shù)甘苦微溫，燥濕補(bǔ)氣，散濕除痹，配伍茯苓滲濕健脾，以助黃芪、黨參健脾之力；半夏燥濕降逆；陳皮燥濕化痰，理氣導(dǎo)滯，氣行則痰自化；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒、消腫止痛；甘草片調(diào)和諸藥。全方以健脾為主，兼顧化痰清熱解毒，共取健脾和胃、解毒清熱之效，標(biāo)本兼顧，從而有效緩解癥狀。

本研究結(jié)果表明：扶正解毒方聯(lián)合伊曲康唑膠囊治療口腔念珠菌病有較好療效，能夠顯著改善臨床癥狀和體征，降低IL-4、IL-6、IL-17水平，提高機(jī)體免疫力。