姚美蓉，江笑笑，蘭曉娥

（黃山市人民醫(yī)院，安徽245000）

危重癥病人起病急，病情變化迅速，病死率高達(dá)10%～29%[1]。因此，護(hù)士對(duì)潛在危重癥病人進(jìn)行識(shí)別，啟動(dòng)程序化監(jiān)護(hù)方案，對(duì)提高危重癥病人的治療有效率、改善預(yù)后有重要的意義[2]。改良早期預(yù)警評(píng)分（Modified Early Warning Score，MEWS）于2001 年由Subbe 提出，通過對(duì)病人部分生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)評(píng)分對(duì)病人的病情程度或潛在危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，可用于潛在危重病人的病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層[3]。相關(guān)研究表明，MEWS 評(píng)分有助于早期識(shí)別危重癥病人，能夠?yàn)椴∪说闹委熍c搶救提供一定的預(yù)警支持[4]。最初MEWS 評(píng)分是運(yùn)用于急診或入院前病人的評(píng)估[5-6]，隨著研究的進(jìn)展，國外研究證明，MEWS 評(píng)分對(duì)鑒別普通病房的潛在危重癥病人也有著重要意義[7-8]，而目前我國大部分研究主要應(yīng)用于院前、急診和ICU 等領(lǐng)域[9-11]。本研究將MEWS 評(píng)分應(yīng)用于普通病房，旨在探討其對(duì)潛在危重癥病人的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為醫(yī)護(hù)人員盡早識(shí)別危重癥病人、進(jìn)行早期干預(yù)、改善病人預(yù)后提供借鑒意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用橫斷面研究的方法，選取2019年1月—7 月某三級(jí)甲等醫(yī)院全院所有普通病房中醫(yī)囑為病危、病重的病人1 299 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)囑病危、病重病人；②年齡＞14 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥監(jiān)護(hù)病房病人；②產(chǎn)科住院病人；③終末期病人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，主要分為病人人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料兩部分。人口學(xué)資料包括年齡、性別、婚姻狀況、醫(yī)保類型、有無陪護(hù)等；疾病相關(guān)資料包括入院診斷、住院時(shí)間、護(hù)理等級(jí)、是否入住ICU 及轉(zhuǎn)歸情況等。

1.2.2 MEWS[3]對(duì)病人的體溫、心率、呼吸、收縮壓、意識(shí)共5 項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。其中體溫評(píng)分為0～2分，其余各項(xiàng)評(píng)分均為0～3 分，滿分14 分，評(píng)分越高，表明病人病情越危重，以5 分為評(píng)分界線。

1.3 資料收集方法 研究開展前組織全院護(hù)理人員進(jìn)行MEWS 評(píng)分的專題學(xué)習(xí)，規(guī)范MEWS 評(píng)估流程。在每位護(hù)理人員均掌握MEWS 評(píng)分使用方法后，全院推廣使用，所有住院病人在入院時(shí)由科室護(hù)士收集、記錄病人相關(guān)資料，對(duì)相關(guān)生命體征指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，并在住院期間根據(jù)程序化監(jiān)護(hù)方案進(jìn)行復(fù)評(píng)。2019年8月研究者通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)對(duì)2019年1月—7月所有普通病房中危重癥病人病例資料進(jìn)行收集，包括病人的一般資料及入院時(shí)、病重時(shí)的MEWS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，年齡、MEWS 評(píng)分等計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 調(diào)查的1 299 例病人中，神經(jīng)內(nèi)科294 例，心內(nèi)科292 例，神經(jīng)外科241 例，急診科196 例，呼吸科62 例，血液科51 例，消化內(nèi)科33 例，感染科23 例，內(nèi)分泌科22 例，腎內(nèi)科20 例，胃腸外科20 例，其他45 例；年齡19～97 歲，中位年齡68 歲；男841 例，女458 例；已婚1 137 例，未 婚56 例，離異或喪偶106 例；小學(xué)及以下777 例，初中313 例，高中或中專130 例，?？萍耙陨?9 例；城鎮(zhèn)492 例，農(nóng)村807 例；公費(fèi)6 例，職工/居民/大學(xué)生醫(yī)保363 例，新農(nóng)合664 例，自費(fèi)266 例；入院時(shí)步行152 例，輪椅114 例，平車1 033例；有陪護(hù)1 192 例，無陪護(hù)107 例；入院時(shí)Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分15（13,18）分；Morse 跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分35（35,45）分；住院時(shí)間11（6,22）d；入院時(shí)使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)1 126 例，未使用173 例；發(fā)生病情變化時(shí)使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)1 262 例，未使用37 例；入院時(shí)病人特級(jí)護(hù)理91 例，一級(jí)護(hù)理1 167 例，二級(jí)護(hù)理41 例，發(fā)生病情變化時(shí)特級(jí)護(hù)理136 例，一級(jí)護(hù)理1 163 例；病人住院期間入住ICU 318 例，未進(jìn)入ICU 981 例；病人出院時(shí)治愈351 例，好轉(zhuǎn)623 例，死亡83 例，自動(dòng)出院242 例。

2.2 不同疾病資料病人MEWS 評(píng)分比較 對(duì)病人入院時(shí)MEWS 評(píng)分進(jìn)行分組，研究結(jié)果顯示，不同科室、年齡、入院方式、Braden 評(píng)分、Morse 評(píng)分、住院時(shí)間、入院時(shí)和發(fā)生病情變化時(shí)是否使用監(jiān)護(hù)儀、入院時(shí)和發(fā)生病情變化時(shí)護(hù)理等級(jí)、是否入住ICU 以及轉(zhuǎn)歸病人MEWS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)病人病重時(shí)MEWS 評(píng)分進(jìn)行分組，研究結(jié)果顯示，不同科室、入院方式、Braden 評(píng)分、住院時(shí)間、發(fā)生病情變化時(shí)是否使用監(jiān)護(hù)儀、入院時(shí)和發(fā)生病情變化時(shí)護(hù)理等級(jí)、是否入住ICU 以及轉(zhuǎn)歸病人MEWS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 不同疾病資料病人MEWS 評(píng)分比較（n=1 299） 單位：例

（續(xù)表）

2.3 危重病人MEWS 評(píng)分比較（見表2、表3）

表2 是否入住ICU 危重病人MEWS評(píng)分比較[M（P25，P75）] 單位：分

表3 不同轉(zhuǎn)歸危重病人MEWS評(píng)分比較[M（P25，P75）] 單位：分

3 討論

3.1 MEWS 評(píng)分在潛在危重癥病人中的臨床應(yīng)用意義 潛在危重癥是指表面上無特定器官衰竭的明顯依據(jù)，但若未采取及時(shí)有效的干預(yù)措施進(jìn)行處理，病人可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后出現(xiàn)病情的快速發(fā)展而成為危重癥，甚至危及病人生命[12]。因此，臨床護(hù)理過程中，對(duì)潛在危重癥病人進(jìn)行早期識(shí)別至關(guān)重要。在英國“風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)急小組”創(chuàng)建的早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（EWS 系統(tǒng)）基礎(chǔ)上修訂的MEWS 評(píng)分系統(tǒng)具有數(shù)據(jù)快速易得的特點(diǎn)，能夠迅速對(duì)住院潛在危重癥病人病情分值化。本研究結(jié)果顯示，不同科室、入院方式、Braden 評(píng)分、住院時(shí)間、發(fā)生病情變化時(shí)是否使用監(jiān)護(hù)儀、入院時(shí)和發(fā)生病情變化時(shí)護(hù)理等級(jí)、是否入住ICU 及轉(zhuǎn)歸病人入院時(shí)和病重時(shí)MEWS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明MEWS 評(píng)分臨床應(yīng)用對(duì)不同臨床?？频淖o(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在危重癥病人、提升危重癥病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能力均具有重要的臨床意義，是可以幫助護(hù)士盡快掌握評(píng)估病人疾病嚴(yán)重程度的重要工具。

3.2 關(guān)注MEWS 評(píng)分在潛在危重癥病人臨床應(yīng)用中的個(gè)體特征 有學(xué)者指出，MEWS 評(píng)分在所有臨床領(lǐng)域中并非能夠無限制使用，在各?？祁I(lǐng)域的靈敏度和特異度不高，需要將相關(guān)臨床資料納入評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，各?？浦笜?biāo)聯(lián)合應(yīng)用MEWS 評(píng)分系統(tǒng)能夠更好地對(duì)病人預(yù)后進(jìn)行有效預(yù)測(cè)[13]。Jiang 等[14]將MEWS 評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合循環(huán)、呼吸、腹部、運(yùn)動(dòng)和言語等?？浦笜?biāo)在多發(fā)傷病人中預(yù)測(cè)其院內(nèi)死亡率。安瑩等[15]聯(lián)合應(yīng)用MEWS 評(píng)分、合并癥指數(shù)與年齡3 個(gè)指標(biāo)，建立慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的短期預(yù)后預(yù)測(cè)模型。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)外科和急診科MEWS 評(píng)分≥5分的病人居前2 位，神經(jīng)外科和急診科危重癥病人較多且病情變化迅速；不同入院方式中以平車方式入院的病人MEWS 評(píng)分更高，以平車方式入院的病人往往病情更嚴(yán)重；住院時(shí)間中病人MEWS 評(píng)分越高，住院時(shí)間越 長；MEWS 評(píng)分高的病人，Braden 壓瘡和Morse 跌倒/墜床評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)增加，病情更重。提示護(hù)士在應(yīng)用MEWS 評(píng)分進(jìn)行病情預(yù)警時(shí)需關(guān)注病人病情資料，對(duì)預(yù)警病情有一定的協(xié)同作用。

3.3 MEWS 評(píng)分對(duì)潛在危重病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值本研究結(jié)果顯示，入住ICU 組病人入院時(shí)和病重時(shí)MEWS 分值均高于未入住ICU 組，死亡組病人入院時(shí)和病重時(shí)MEWS 分值均最高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。Akgün 等[16]通過對(duì)1 051 例急診住院病人采用MEWS 評(píng)分評(píng)估預(yù)后效果，結(jié)果也證明，MEWS 評(píng)分能夠可靠預(yù)測(cè)病人入住ICU 率和發(fā)生院內(nèi)死亡率，與本研究結(jié)果相似。Xie 等[17]研究結(jié)果同樣也發(fā)現(xiàn)，MEWS 評(píng)分對(duì)住院病人的入住ICU 率和住院死亡率陽性預(yù)測(cè)值較高，與本研究結(jié)果相似。因此，MEWS 評(píng)分對(duì)潛在危重癥病人的結(jié)局能夠產(chǎn)生很好的預(yù)測(cè)作用，與病人是否入住ICU 或是否發(fā)生院內(nèi)死亡等預(yù)后密切相關(guān)，提示臨床護(hù)士盡早識(shí)別潛在危重癥病人，根據(jù)不同的分值進(jìn)行預(yù)警，對(duì)病人采取不同級(jí)別的護(hù)理干預(yù)措施，建立護(hù)士“呼叫醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)”，制定規(guī)范的醫(yī)護(hù)病情溝通流程，使醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)普通住院病人中潛在危重癥的“預(yù)警信號(hào)”，在最短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)相應(yīng)的程序化監(jiān)護(hù)方案，保證對(duì)病人的干預(yù)及時(shí)到位，阻止病情進(jìn)一步惡化，減少潛在危重病人意外事件的發(fā)生，如心搏驟停、休克、意識(shí)改變等，從而有效改善潛在危重病人的預(yù)后，進(jìn)一步保證病人的安全。

4 小結(jié)

綜上所述，MEWS 評(píng)分在潛在危重癥病人中有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但在本研究中尚存在一定局限性，本研究僅收集了普通病房發(fā)生病危、病重病人，對(duì)于那些MEWS 評(píng)分≥5 分但由于及時(shí)預(yù)警、采取措施因而尚未發(fā)生危重的病人資料未收集，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏差，今后將考慮收集MEWS 評(píng)分≥5 分的所有潛在危重癥病人的信息，比較已發(fā)生危重與尚未發(fā)生危重病人間的差異，以起到真正預(yù)警作用，早期發(fā)現(xiàn)“預(yù)警信號(hào)”，及時(shí)采取救治措施，改善病人預(yù)后。臨床護(hù)士在采集病人數(shù)據(jù)時(shí)使用監(jiān)護(hù)儀采集數(shù)據(jù)往往更準(zhǔn)確，在今后研究中將盡可能使用監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，以保證數(shù)據(jù)的精確性。本研究雖采用電子病歷系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，但在收集整理數(shù)據(jù)中仍可能存在人工統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤，今后將對(duì)電子病歷信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，通過信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的直接抓取、導(dǎo)出，減少人工誤差。