申 鑫，蔡 波，馬利民，邢錢偉

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇226001）

膀胱癌是尿路常見的癌癥[1]，也是全球第九大最常見的癌癥[2]。2012 年Globocan 報道指出，我國泌尿系最多見的腫瘤是膀胱癌，其發(fā)病率和死亡率都居于首位[3]；同時已有研究表明，膀胱癌與年齡有密切關(guān)系，超過70 歲的高齡病人中，男性病人膀胱癌的發(fā)病率位于腫瘤發(fā)病率第4 位，女性病人位于第6 位。膀胱癌最常見的組織病理學(xué)類型是尿路上皮細(xì)胞癌。在膀胱尿路上皮細(xì)胞癌診斷時，有75%的病例被診斷為非肌肉浸潤性膀胱癌（NMIBC），有25%的病例被診斷為肌肉浸潤性膀胱癌（MIBC）[3]。根治性膀胱切除術(shù)是NMIBC 進展最高風(fēng)險和不耐受膀胱內(nèi)治療以及局部或區(qū)域晚期MIBC 的高危NMIBC 的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[4]。但是根治性膀胱切除術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時間長且創(chuàng)傷大、預(yù)后差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。研究表明，根治性膀胱切除術(shù)后超過30%的病人會復(fù)發(fā)[5]。膀胱癌病人確診時的中位年齡為73 歲，目前隨著我國人均壽命延長以及老齡化加劇，高齡膀胱癌病人人數(shù)增加，因此，研究老年根治性膀胱切除術(shù)病人預(yù)后及影響因素十分重要，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011 年1 月—2019 年9 月我院收治的135 例年齡≥65 歲的老年膀胱癌病人，全部行根治性膀胱切除術(shù)。年齡65～80（69.5±3.0）歲；男115 例，女20 例；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（22.9±2.5）kg/m2；麻醉風(fēng)險評分表(ASA)評分為3～4 分；合并糖尿病23例，合并肺功能疾病5 例，7 例有腹部手術(shù)史。

1.2 觀察指標(biāo) 采用回顧性分析，根據(jù)住院電子病歷收集病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、盆腔引流管放置時間、術(shù)后住院時間及病理結(jié)果，并根據(jù)隨訪記錄收集病人的術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)資料，術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien 標(biāo)準(zhǔn)進行分級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，手術(shù)時間、排氣時間、盆腔引流管放置時間及術(shù)后住院時間等計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗符合正態(tài)分布，應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用Logistic 回歸分析分析行根治性膀胱切除術(shù)老年膀胱癌病人預(yù)后的危險因素。所有統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年膀胱癌病人術(shù)中情況 135 例病人手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間（369±115）min；術(shù)中中位出血量500 mL；術(shù)后排氣時間（3.2±2.1）d；盆腔引流管放置時間為（10.3±4.9）d；術(shù)后住院時間為（16.5±10.4）d；清掃淋巴結(jié)8～40 個，平均14 個，病理檢查淋巴結(jié)陽性31 個。通 過 術(shù) 后 病 理 檢 查 顯 示Ta、Tis、T1期41 例（30.4%），T2～T4期94 例（69.6%）；高級別尿路上皮癌118 例，低級別尿路上皮癌17 例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況（見表1、表2）

表1 老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除術(shù)后并發(fā)癥情況（n=135） 單位：例（%）

表2 老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除術(shù)后并發(fā)癥分級情況（n=135） 單位：例（%）

2.3 影響因素分析 采用單因素分析老年膀胱癌病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的影響因素，結(jié)果顯示術(shù)后住院時間與術(shù)后并發(fā)癥無關(guān)，而ASA 評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、合并糖尿病、病理分期及淋巴結(jié)病理結(jié)果均與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。將上述因素進行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示ASA 評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、合并糖尿病、病理分期以及淋巴結(jié)病理結(jié)果是老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除術(shù)后并發(fā)癥的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除術(shù)后并發(fā)癥影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

膀胱癌是發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，同時也是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。膀胱癌在中國泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤病人中發(fā)病率最高，而在西方僅次于前列腺癌，大多數(shù)病人發(fā)生在60 歲以上。隨著年齡增長，膀胱癌的風(fēng)險增加，而吸煙和接觸某些工業(yè)化學(xué)品同樣也會增加發(fā)生風(fēng)險。膀胱癌通常根據(jù)尿液中可見的血液或通過尿液檢查發(fā)現(xiàn)的血液來識別，急診入院是膀胱癌表現(xiàn)的一種常見方式，通常與不良預(yù)后有關(guān)。

根治性膀胱切除術(shù)+尿路重建同時行盆腔淋巴清掃術(shù)是治療浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，研究證實，高齡膀胱癌病人術(shù)后并發(fā)癥及死亡率明顯增加[6]。根治性膀胱切除術(shù)屬于高風(fēng)險手術(shù)，病人在術(shù)后90 d 內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為58%～64%，死亡率為2.3%～2.7%[7]，其中高齡病人90 d 內(nèi)死亡率為2.0%～19.0%[8]。由此可見，術(shù)后并發(fā)癥可以影響病人術(shù)后身體恢復(fù)，甚至威脅病人生命，因此，分析影響術(shù)后并發(fā)癥的因素，盡可能防止和減少術(shù)后并發(fā)癥，對病人的預(yù)后具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，老年膀胱癌病人行根治性膀胱切除術(shù)后90 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為47.4%。Prasad 等[9]研究表明，ASA 評分、術(shù)中出血、心血管疾病史是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素；同時一項研究發(fā)現(xiàn)，ASA 評分與總體生存期降低相關(guān)[10]。研究報道，年齡、手術(shù)史、BMI、手術(shù)時間均與術(shù)后并發(fā)癥的有關(guān)[11]。Svatek 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，年齡和BMI 是術(shù)后并發(fā)腸梗阻的獨立相關(guān)危險因素，高齡和肥胖的病人需要警惕術(shù)后腸梗阻并發(fā)癥的發(fā)生。還有研究發(fā)現(xiàn)，行根治性全膀胱切除術(shù)前加強營養(yǎng)，術(shù)后發(fā)生感染、腸梗阻等并發(fā)癥概率會降低[13]。Kouba 等[14]提出，術(shù)后進行咀嚼可以刺激胃腸道激素的分泌，進而促使胃腸道的機械蠕動，有助于胃腸道功能的恢復(fù)。也有學(xué)者提出，根治性全膀胱術(shù)后留置鼻胃管胃腸道功能恢復(fù)較慢，而術(shù)后不留置鼻胃管并鼓勵病人及早咀嚼有利于胃腸道功能恢復(fù)，且對預(yù)防術(shù)后腸梗阻并發(fā)癥的發(fā)生具有一定作用[15]。本研究結(jié)果顯示，ASA 評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、合并糖尿病、病理分期以及淋巴結(jié)病理結(jié)果均與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。

目前，對于根治性膀胱切除術(shù)后并發(fā)癥的危險因素的分析結(jié)果不一，并多為回顧性分析，有一定的不足，但仍為醫(yī)生在進行根治性膀胱切除術(shù)過程提供了可以注意的危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，高齡膀胱癌病人通常病理分期更高，同時由于高齡病人更容易延誤治療時間，接受新輔助化療的比例也更低[16]，使高齡病人生存時間縮短。因此，膀胱癌病人行根治性膀胱切除術(shù)時，要考慮手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，同時確定病人的自身耐受情況，并盡可能改善及糾正可控的術(shù)前狀況，如心血管疾病、手術(shù)史等，同時提高醫(yī)療團隊的手術(shù)技能，盡可能減少手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷及出血，以降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。