劉 庚，李 楊，孫 萌

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050）

肥胖是糖尿病、高脂血癥、骨關(guān)節(jié)病等多種全球性公共健康問題的根源,是威脅人類健康的重要慢性非傳染性疾病，我國肥胖人口高達(dá)8 960 萬人[1]。肥胖發(fā)生與飲食結(jié)構(gòu)不合理、身體活動(dòng)不足、抑郁、焦慮等不良生活行為和精神健康因素息息相關(guān)[2]。與內(nèi)科治療相比，減重代謝手術(shù)是治療重癥肥胖病人最長期有效的方法，既可安全持續(xù)地減輕體重，又可預(yù)防、治療肥胖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，降低因肥胖造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。但是10%～30%的代謝術(shù)后病人沒有達(dá)到預(yù)期減重效果[4-6]，部分病人還會(huì)出現(xiàn)體重反彈[3]，而運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以降低減重代謝術(shù)后病人的體重、體質(zhì)指數(shù)，并改善病人的糖耐量[7-8]。本研究通過探討代謝減重術(shù)后病人早期心理狀態(tài)與體力活動(dòng)情況的關(guān)系，為尋求多角度改善減重術(shù)后病人減重效果提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年12 月—2019 年9 月在北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院行減重代謝手術(shù)的術(shù)后康復(fù)期病人207 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中國肥胖和2 型糖尿病外科治療指南(2014)》的手術(shù)指證[3]，在過去的6 個(gè)月內(nèi)已經(jīng)接受減重代謝手術(shù)的病人；②此次手術(shù)為初次接受減重代謝手術(shù)病人；③年齡≥18 歲；④意識(shí)清楚，有閱讀和判斷能力，可以與調(diào)查人員進(jìn)行正常溝通；⑤自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病病史及認(rèn)知障礙病人；②有中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)性疾病的病人；③合并有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，如心力衰竭、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等；④存在肢體殘疾或運(yùn)動(dòng)功能障礙的病人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 自行設(shè)計(jì)，包括病人性別、年齡、文化程度、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、合并癥等。

1.2.2 多維度身體意象關(guān)系問卷（Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire，MBSRQ） 主要測量個(gè)體對自我身體意象的態(tài)度，適用于15 歲以上的青少年和成人。該問卷包括10 個(gè)分量表，共69 個(gè)項(xiàng)目，采 用5 級(jí) 計(jì) 分 法，“非 常 不 同 意”“不 同 意”“中 等”“同意”“非常同意”分別計(jì)1 分、2 分、3 分、4 分、5 分。本研究選取其中6 個(gè)分量表、37 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估：外表評(píng)價(jià)計(jì)分越高越表明對自己的相貌越樂觀并且更滿意；外表關(guān)注計(jì)分越高表明受試者對外貌越關(guān)注；身體部位滿意度計(jì)分越高表明對身體部位越滿意；體能評(píng)價(jià)計(jì)分越高表明受試者感到健康程度越高，并且會(huì)熱衷于參加各種活動(dòng)以保持并提高自己的健康；超重敏感計(jì)分越高表明受試者對超重的反應(yīng)越大；自我分類反映一個(gè)人如何看待自己的體重，計(jì)分越高表明受試者對自己體重評(píng)定越重。6 個(gè)分量表中體重自我分類量表得分以3 分為界進(jìn)行分組，＜3 分為偏瘦組，3 分為正常組，＞3 分為偏胖組；其余5 個(gè)量表＜3 分為低分組，3～4 分為中分組，＞4 分為高分組。該問卷中文版在國內(nèi)人群測試信度良好[9]。

1.2.3 焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表(SDS)兩個(gè)量表均包括20 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分，分別用于評(píng)價(jià)病人的焦慮感受，衡量抑郁狀態(tài)的程度。SAS 和SDS 的評(píng)分不受年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、性別等因素影響，對綜合醫(yī)院以發(fā)現(xiàn)焦慮和抑郁癥病人具有廣泛的適用性。SAS 和SDS 得分越高表明焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重，總分低于50 分為正常，50～60 分為輕度焦慮/抑郁，61～70 分為中度焦慮/抑郁，＞70 分為重度焦慮/抑郁[10]。

1.2.4 國際體力問卷（IPAQ）中文版[5]該問卷由國際體力活動(dòng)測量工作組(International Consensus Group on Physical Activity Measurement)于2001 年制定，評(píng)估病人體力活動(dòng)情況。2004 年由屈寧寧等[11]譯成中文，并在大學(xué)生群體中進(jìn)行了驗(yàn)證，具有較好的信效度。本問卷涉及重體力活動(dòng)、中等強(qiáng)度體力活動(dòng)、步行、靜坐4 個(gè)方面的7 個(gè)問題。其中重體力活動(dòng)的代謝當(dāng)量值為8.0 MET，中等強(qiáng)度體力活動(dòng)為4.0 MET，步行為3.3 MET，靜坐為1.1 MET。計(jì)算方法如下：日重體力活動(dòng)能量消耗（MET）=重體力活動(dòng)時(shí)間（min）×1 周重體力活動(dòng)天數(shù)（d）×8.0/7；日中等強(qiáng)度體力活動(dòng)能量消耗（MET）=中等強(qiáng)度體力活動(dòng)時(shí)間（min）×1周中等強(qiáng)度體力活動(dòng)天數(shù)（d）×4.0/7；日步行活動(dòng)能量消耗（MET）=日步行活動(dòng)時(shí)間（min）×1 周步行天數(shù)（d）×3.3/7；日靜坐能量消耗（MET）=日靜坐時(shí)間（min）×1 周靜坐天數(shù)（d）×1.1/7；日總體力活動(dòng)能量消耗（MET）=日重體力活動(dòng)能量消耗+日中等強(qiáng)度體力活動(dòng)能量消耗+日步行活動(dòng)能量消耗。

1.3 資料收集方法 調(diào)查開始前研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人介紹本次研究的目的、內(nèi)容、保密原則和自愿原則，取得病人配合。所有問卷均由病人自行填寫，填寫完畢當(dāng)場回收，若有漏項(xiàng)及時(shí)補(bǔ)填，以確保獲得完整的有效資料。本次研究共發(fā)放問卷207 份，回收有效問卷207 份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入,采用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對病人性別、文化程度等一般資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述；對年齡、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、術(shù)后時(shí)間等定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。采用Pearson 相關(guān)分析探討代謝減重術(shù)后早期病人心理健康與體力活動(dòng)的相關(guān)性。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 代謝減重手術(shù)病人一般資料 本組病人年齡18～65（33.55±10.12）歲；體 重75～180（108.38±21.70）kg；BMI 為30.49～62.72（38.91±6.52）kg/m2；術(shù)后時(shí)間83～121（107.32±12.69）d；多余體重減除率（EWL%）范圍為24.84%～77.14%，平均為（52.46±2.41）%。其他資料見表1。

表1 代謝減重手術(shù)病人一般資料（n=207）

2.2 代謝減重病人體力活動(dòng)情況 196 例病人有程度不同的體力活動(dòng)，日體力活動(dòng)時(shí)間為（66.48±51.42）min，11 例病人沒有體力活動(dòng)。具體體力活動(dòng)消耗情況詳見表2。

表2 代謝減重病人日體力活動(dòng)消耗情況（±s） 單位：MET

表2 代謝減重病人日體力活動(dòng)消耗情況（±s） 單位：MET

分類重體力活動(dòng)中體力活動(dòng)步行靜坐總體力活動(dòng)例數(shù)93 103 165 207 196日體力活動(dòng)消耗量213.33±102.22 116.00±73.96 122.57±84.09 257.10±215.49 437.76±156.88

2.3 代謝減重病人身體意向自我評(píng)價(jià)（見表3）

表3 代謝減重手術(shù)病人MBSRQ 評(píng)分及分級(jí)（n=207）

2.4 代謝減重病人焦慮及抑郁情況 207 例病人中輕度焦慮48 例（23.19%），中度焦慮28 例（13.53%），重度焦慮3 例（1.45%）；輕度抑郁59 例（28.50%），中度抑郁27 例（13.05%）。

2.5 代謝減重術(shù)后病人心理狀態(tài)與體力活動(dòng)的相關(guān)性（見表4）

表4 代謝減重術(shù)后病人MBSRQ 量表、焦慮、抑郁評(píng)分與體力活動(dòng)的相關(guān)性

3 討論

3.1 代謝減重術(shù)后病人心理健康狀況有待提升 隨著人們對健康的重視，更多人認(rèn)識(shí)到肥胖不僅影響體型，還嚴(yán)重影響人體的生理功能，引起多種嚴(yán)重的疾病和并發(fā)癥，同時(shí)影響了肥胖人群對自身的看法。研究顯示，大多數(shù)人對自身抱有不滿意的看法，這種不滿情緒會(huì)逐漸影響此類人群的心理健康[12]。身體意象就是個(gè)體對于自己身體的感知、情感、行為的綜合表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，代謝減重手術(shù)病人中95%左右的人認(rèn)為自己體重過重，屬于偏胖組；在外表評(píng)價(jià)、身體部位滿意度、體能評(píng)價(jià)方面，＞80%為低分組病人，說明大多數(shù)減重手術(shù)病人自我身體狀態(tài)表現(xiàn)消極。肥胖在影響病人身體健康的同時(shí)，也會(huì)成為一種心理負(fù)擔(dān)，與許多精神心理疾病相關(guān)，如心境障礙、焦慮癥、抑郁癥、暴食癥等[13]。大多數(shù)病人認(rèn)為肥胖讓自己在生活中成為一個(gè)備受關(guān)注的人，走在路上會(huì)招致路人的側(cè)目，甚至竊竊私語；很多時(shí)候買不到合適的衣服；還有人認(rèn)為自己肥胖之后出容易出汗發(fā)臭。這些都會(huì)讓他們逐漸回避社會(huì)交往，逃避現(xiàn)實(shí)生活。有的病人甚至因?yàn)橥蝗环逝植荒軇偃卧瓉淼墓ぷ鞫o職，這些來自社會(huì)、自身的壓力因素都導(dǎo)致他們心情低落煩悶，這也是減重手術(shù)人群焦慮、抑郁比一般人群高的原因之一。有研究指出，尋求代謝減重手術(shù)的肥胖病人較其他肥胖個(gè)體會(huì)表現(xiàn)出更多的心理健康問題，可以表現(xiàn)出暫時(shí)或終身的情緒、焦慮障礙[14]。而病人的這些心理狀況又與術(shù)后減重效果相互影響[15]。

3.2 代謝減重術(shù)后病人體力活動(dòng)水平有待提高 本組代謝減重病人日體力活動(dòng)時(shí)間為（66.48±51.42）min，日體力活動(dòng)消耗為（437.76±156.88）MET，11 例病人每日除靜坐外沒有其他形式的體力活動(dòng)，低于王維華等[16-17]研究結(jié)果。王維華等[16]對5 381 名18 歲以上陜西省城市人口體力活動(dòng)調(diào)查結(jié)果顯示，日體力活動(dòng)時(shí)間為（180.56±2.39）min，周體力活動(dòng)消耗量為（5 830.42±87.82）MET。Macfarlane 等[17]應(yīng)用IPAQ問卷對49 例15～55 歲人群調(diào)查結(jié)果顯示，日體力活動(dòng)能量消耗中位數(shù)為476.57 MET。代謝減重病人受手術(shù)應(yīng)激、心理社會(huì)因素、術(shù)后生活習(xí)慣改變等影響，在體力活動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度方面都表現(xiàn)出明顯不足，甚至有小部分病人在術(shù)后沒有任何形式的體力活動(dòng)消耗。

3.3 代謝減重病人身體意向與體力活動(dòng)的相關(guān)性本次調(diào)查結(jié)果顯示，代謝減重病人的自我分類評(píng)分與重體力活動(dòng)呈負(fù)相關(guān)，外表關(guān)注得分與日總體力活動(dòng)呈正相關(guān)。說明體重自我分類越高的病人重體力活動(dòng)消耗越少，而越關(guān)注外表形象的病人日體力活動(dòng)消耗越多。與相關(guān)的研究結(jié)果[18]相似，自我意象評(píng)分越積極的被試者參與體育鍛煉的行為越多。本組95.17%的減重病人體重自我分類為偏胖組，部分病人還存在高血壓、膝關(guān)節(jié)炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等并發(fā)癥，病人自覺身體因肥胖受損，運(yùn)動(dòng)能力受限，從而降低了高強(qiáng)度的體力消耗。而研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)人對控制體重的努力最初是由于對形體的不滿意引起的，對外形的關(guān)注可以促使代謝減重病人參與體育鍛煉[19]。護(hù)理人員可以通過對病人術(shù)后外表關(guān)注意向的正向引導(dǎo)，增加其術(shù)后克服軀體不適等困難，提升參與體育鍛煉的依從性，保證代謝減重手術(shù)的效果。

3.4 代謝減重病人焦慮、抑郁與體力活動(dòng)的相關(guān)性本研究結(jié)果顯示，代謝減重術(shù)后病人焦慮自評(píng)得分與中等強(qiáng)度體力活動(dòng)呈負(fù)相關(guān)，抑郁自評(píng)得分與靜坐呈正相關(guān)。研究顯示，減重病人的體力活動(dòng)情況與生活質(zhì)量精神成分評(píng)分相關(guān)[20]。正在進(jìn)行減肥手術(shù)的成年人中，10.4%的病人術(shù)前患有重度抑郁癥，24.0%的病人術(shù)前患有焦慮癥[21]。代謝減重手術(shù)可以幫助病人改善其心理健康狀態(tài)，但改善的持續(xù)時(shí)間不長。術(shù)后1 年為焦慮、抑郁癥狀改善的高峰期，術(shù)后2～4 年焦慮、抑郁程度呈回升趨勢[22-25]。Maggisano 等[20,26]研究證實(shí)，在代謝減重術(shù)后1 年的隨訪中，病人的體力活動(dòng)水平升高，超過75%的病人因此改善了身體機(jī)能，但術(shù)后1～3 年改善率卻出現(xiàn)顯著下降。抑郁或焦慮可能會(huì)導(dǎo)致病人在社交上更加孤立，從而缺乏參與體力活動(dòng)的動(dòng)力[26]。運(yùn)動(dòng)對于代謝手術(shù)病人減重具有積極作用，可以在手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升減重效果[27]，積極的心理狀態(tài)可以促進(jìn)健康行為依從性[28]。因此，長期關(guān)注代謝減重術(shù)后病人的心理健康狀態(tài)有助于促進(jìn)病人參與和堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃的依從性。

4 小結(jié)

我國每年的減重代謝手術(shù)數(shù)量正在成倍增長，然而相關(guān)研究還停留在手術(shù)技巧、術(shù)后體重及并發(fā)癥改善等方面的經(jīng)驗(yàn)積累，對病人術(shù)后心理狀態(tài)及因此產(chǎn)生的相關(guān)問題探索較少。本次研究初步探討了病人術(shù)后心理健康狀態(tài)與體力活動(dòng)的相關(guān)性，提示醫(yī)護(hù)人員在病人術(shù)后康復(fù)期仍應(yīng)持續(xù)關(guān)注其心理健康狀態(tài)，同時(shí)可嘗試對減重效果不佳的病人增加心理干預(yù)治療。但此次研究主要為橫斷面調(diào)查，限制了其因果關(guān)系推論，并且缺少探討減重代謝手術(shù)病人心理狀態(tài)發(fā)展的長期變化曲線，為課題組下一步工作提出了新的研究方向。