陳 英，祝雪花，林 音

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江310053）

腫瘤已成為嚴(yán)重威脅我國居民健康的主要慢性疾病之一[1]。中華醫(yī)學(xué)會于2018 年2 月公布的中國腫瘤防治進(jìn)展顯示，中國癌癥死亡人數(shù)占全球27%，死亡率（30%）高于世界平均水平[2]。而腫瘤是65 歲以上老人死亡的主要原因，嚴(yán)重影響老年人的生存質(zhì)量。老年腫瘤病人因疾病本身的固有特性和人群特點(diǎn)，會給病人帶來痛苦的疾病體驗、巨大的精神壓力以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促使病人表現(xiàn)出更多的照護(hù)需求，對護(hù)理人員及照護(hù)者產(chǎn)生護(hù)理依賴行為。護(hù)理依賴是一種正式的具有職業(yè)特性的照護(hù)關(guān)系，其概念源于Orem 的理論研究，當(dāng)個體存在自護(hù)缺陷時，需要護(hù)士或照顧者提供與其護(hù)理需求相對應(yīng)的補(bǔ)償性幫助[3]。Buss 等[4]研究表明,病人的護(hù)理依賴行為與自身的健康相關(guān)狀況密不可分，護(hù)理依賴程度越高，健康狀況降低的風(fēng)險越高。同時，老年病人的護(hù)理依賴行為會加重護(hù)士或照顧者的工作量，病人將會逐漸喪失自護(hù)能力，影響生存質(zhì)量。因此，了解老年腫瘤病人護(hù)理依賴現(xiàn)狀并分析其影響因素，可以幫助臨床護(hù)士減少病人的護(hù)理依賴行為，提高病人的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣方法，選取2019 年11 月—2020 年1 月在浙江省湖州市某4 所綜合性醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病房住院治療的老年腫瘤病人282 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院病人；②年齡≥60 歲；③自愿參加本研究，意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合問卷調(diào)查者；②病情危重者；③中途退出本次研究的病人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 主要記錄病人社會統(tǒng)計學(xué)資料與一般健康資料，內(nèi)容包括病人的性別、年齡、婚姻情況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、月收入情況、目前家庭居住情況、住院病人照顧者情況、對疾病的認(rèn)知情況、最近1 年內(nèi)有無跌倒史、是否需要輔助器具活動、近5 年的住院次數(shù)、此次住院天數(shù)、患有疾病的數(shù)量及腫瘤性質(zhì)等。

1.2.2 護(hù) 理 依 賴 量 表（Care Dependency Scale，CDS） 該量表根據(jù)護(hù)理理論學(xué)家Henderson[5]提出的人類基本需求理論制作而成，中文版由章舒琦等[6]翻譯，經(jīng)過測試Cronbach's α 系數(shù)為0.95，信度在0.80 以上。包括15 個條目，主要內(nèi)容為飲食、排泄、體位、活動能力、晝夜節(jié)律、穿脫衣物、體溫、清潔、避免危險、溝通、社交、價值觀與規(guī)則意識、日常生活、娛樂活動、學(xué)習(xí)能力，彌補(bǔ)了巴氏指數(shù)（Barthel Index，BI）僅評估病人軀體功能依賴程度的不足[7]。采用Likert 5 級計分法，總分15～75 分，量表總分越高顯示依賴程度越低?？偡郑?5 分為完全依賴，25～44 分為很大程度上依賴，45～59 分為部分依賴，60～69 分為大部分獨(dú)立，＞69 分為獨(dú)立。按照護(hù)理依賴評分標(biāo)準(zhǔn)將幾乎獨(dú)立組和大部分獨(dú)立組劃分為獨(dú)立組，其他組劃分為依賴組。

1.2.3 簡版老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15） 該量表由美國心理學(xué)家Brinkt 和Yesavage于1982 年編制，被全球廣泛用以測量老年人的抑郁水平[8]。1986 年Sheik[9]在30 個項目的標(biāo)準(zhǔn)版本基礎(chǔ)上設(shè)計出包含15 個項目的GDS-15，其更為簡短和易于操作。唐丹[10]研究表明，GDS-15 可在中國城鄉(xiāng)老年人中使 用，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.793，重 測 信 度 為0.728。量表共15 個條目，主要測試?yán)夏耆饲榫w低落、活動減少、易激惹、退縮痛苦的想法以及對過去、現(xiàn)在與將來的消極評價。每句話代表一個條目，要求受試者回答“是”或“否”，“是”計1 分。最高分為15分，分?jǐn)?shù)越高，表示抑郁癥狀越明顯，≥8 分為有抑郁癥狀。

1.2.4 微營養(yǎng)評定法簡表（Mini Nutritional Assessmentshort form，MNA-SF） 微營養(yǎng)評定法（Mini Nutritional Assessment，MNA）是由Guigoz 等[11]提出的一種用于評估老年人營養(yǎng)的方法，在國外應(yīng)用廣泛。調(diào)查表采用中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會推薦的MNA-SF[12]，由進(jìn)食情況、活動能力、近期體重變化、體質(zhì)指數(shù)（BMI）或小腿圍（CC）、有無癡呆或抑郁、疾病和應(yīng)激等方面組成。總分為14 分，＞11 分為營養(yǎng)正常，8～11 分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險，＜8 分為營養(yǎng)不良。

1.3 調(diào)查方法 本研究征得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)及醫(yī)院相關(guān)科室同意，在進(jìn)行正式問卷調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，針對問卷出現(xiàn)的問題進(jìn)行修改，確保問卷可靠性及可行性。進(jìn)行研究前，參與研究的人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，向病人解釋研究目的、方法、意義，取得病人同意后，研究者當(dāng)場就問卷的每個條目向病人進(jìn)行詢問。根據(jù)病人的回答逐條填寫，回答病人自主提出的疑問。完成后當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷300 份，回收有效問卷282份，有效回收率為94%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析、Logistic 回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年腫瘤病人一般資料（見表1）

表1 老年腫瘤病人一般資料（n=282）

2.2 老年腫瘤病人護(hù)理依賴現(xiàn)狀 282 例老年腫瘤病人中，168 例發(fā)生護(hù)理依賴，發(fā)生率為59.57%。其中部分依賴136 例（48.23%），很大程度上依賴24 例（8.51%），完 全 依 賴8 例（2.84%）。 CDS 總 分 為（54.88±12.85）分，得分排序前5 位的條目依次是晝夜節(jié)律[（4.28±0.87）分]、價值觀與規(guī)則意識[（4.27±0.76）分]、溝 通[（4.25±0.87）分]、避 免 危 險[（4.04±0.92）分]、體溫[（4.01±0.91）分]，排序后5 位的條目依次是活動能力[（3.38±1.26）分]、日常生活[（3.29±1.01）分]、清 潔[（3.27±1.04）分]、娛 樂 活 動[（2.72±1.01）分]、學(xué)習(xí)能力[（2.39±0.98）分]。

2.3 老年腫瘤病人護(hù)理依賴的多因素分析 以是否發(fā)生護(hù)理依賴作為應(yīng)變量（否=1，是=2），將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，采用Logistic 回歸分析護(hù)理依賴的影響因素，自變量賦值方法見表2。結(jié)果顯示，年齡、抑郁狀態(tài)、營養(yǎng)情況、患疾病數(shù)量為老年腫瘤病人發(fā)生護(hù)理依賴的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值表

表3 老年腫瘤病人護(hù)理依賴影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 老年腫瘤病人護(hù)理依賴發(fā)生率較高 本研究結(jié)果顯示，老年腫瘤病人CDS 總分為（54.88±12.85）分，護(hù)理依賴發(fā)生率為59.57%。護(hù)理依賴的需求主要為活動能力、日常生活、清潔、娛樂活動和學(xué)習(xí)能力。王國蓉等[13]研究顯示，惡性腫瘤病人在日常生活中的照護(hù)需求較高（91.90%）。薛陽陽等[14]研究中護(hù)理依賴得分較低的4 項依次為娛樂活動、學(xué)習(xí)活動、行動和日常活動，與本研究結(jié)果相似。腫瘤病人的護(hù)理依賴發(fā)生率較高，而老年腫瘤病人由于其年齡特點(diǎn)，對護(hù)理照護(hù)需求更多，但臨床常常存在病人部分護(hù)理需求未被及時滿足的情況，導(dǎo)致老年腫瘤病人常常需要依賴于他人，護(hù)理依賴發(fā)生率升高，造成生存質(zhì)量下降。因此，應(yīng)盡可能維持老年人身體機(jī)能，改善老年人生活質(zhì)量，臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)積極采取有效的措施，滿足老年腫瘤科病人的照護(hù)需求，同時幫助其盡早恢復(fù)獨(dú)立自護(hù)能力。

3.2 老年腫瘤病人護(hù)理依賴的影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，70～79 歲的老年腫瘤科病人發(fā)生護(hù)理依賴的風(fēng)險是60～69 歲病人的3.243倍，≥80 歲的老年腫瘤科病人發(fā)生護(hù)理依賴的風(fēng)險是60～69 歲病人的5.683 倍，提示隨著年齡的增長，病人的護(hù)理依賴增加。隨著年齡的增長，老年人的身體機(jī)能逐漸退化，老年病接踵而至，健康狀況處于下降水平，對照護(hù)依賴的需求提高，腫瘤疾病會帶給病人巨大的身心壓力，老年人易出現(xiàn)恐懼感、孤獨(dú)感和長期的負(fù)面情緒，更需要陪伴與安慰，最終傾向于依賴他人的照料。

3.2.2 抑郁狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，存在抑郁狀態(tài)的老年腫瘤病人發(fā)生護(hù)理依賴的風(fēng)險是無抑郁狀態(tài)病人的3.825 倍。研究表明，GDS 得分較高的病人，抑郁程度較重，其護(hù)理依賴度較高[15]，腫瘤病人的焦慮、抑郁的發(fā)生率高達(dá)50%[16]。腫瘤本身屬于一種身心疾病，而老年人又是腫瘤的高發(fā)人群。由于腫瘤可能會帶來嚴(yán)重的不良后果，且具有較高的死亡率[17]。腫瘤對于老年人來說是一個巨大的精神刺激，會引發(fā)病人強(qiáng)烈的負(fù)面情緒。一方面可能與老年人對疾病的認(rèn)知不足有關(guān)，認(rèn)為腫瘤疾病是絕癥，強(qiáng)化了內(nèi)心的焦慮、恐懼，甚至引發(fā)抑郁狀態(tài)；另一方面，腫瘤治療周期較長及疾病帶來的并發(fā)癥和藥物的不良反應(yīng)等都會加重老年人的負(fù)面情緒體驗，導(dǎo)致戰(zhàn)勝疾病的信心缺乏，自我效能降低，由此易導(dǎo)致護(hù)理依賴的發(fā)生。因此，護(hù)理人員可借助CDS 評估，明確對護(hù)理需求增加的老年病人的生物-心理-社會需求，針對性地進(jìn)行早期心理護(hù)理，以降低抑郁程度，降低護(hù)理依賴發(fā)生率。

3.2.3 營養(yǎng)狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年腫瘤病人發(fā)生護(hù)理依賴的風(fēng)險是營養(yǎng)正常病人的18.613 倍，營養(yǎng)不良的老年腫瘤病人發(fā)生護(hù)理依賴的風(fēng)險是營養(yǎng)正常的15.883 倍。許靜涌等[18]研究通過多中心回顧性分析，證實(shí)老年腫瘤住院病人存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良的發(fā)生率，且隨年齡增長而升高。營養(yǎng)不良不僅影響病人日常生活能力的恢復(fù)，還易引發(fā)感染和并發(fā)癥，增加了病人護(hù)理依賴的發(fā)生率，是嚴(yán)重阻礙老年腫瘤病人康復(fù)的危險因素，影響病人的預(yù)后，同時也增加護(hù)士照護(hù)病人的工作量。因此，臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)重視老年腫瘤病人的營養(yǎng)狀況，及早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)。

3.2.4 共病狀態(tài) 本研究結(jié)果表明，患有3 種及以上慢性疾病的老年腫瘤病人發(fā)生護(hù)理依賴的風(fēng)險是患有1 種或2 種慢性疾病病人的5.111 倍。共病已成為監(jiān)測老年人健康狀況的重要指標(biāo)[19]，我國共病老年人比例達(dá)到76.5%[20]。共病狀態(tài)使得老年人的健康易損性增加，當(dāng)共病狀態(tài)惡化、沒有被充分治療和（或）出現(xiàn)更多的并發(fā)癥或合并癥時，這些病人可能發(fā)展成衰弱的個體[21]。共病本身就是發(fā)生功能依賴的重要危險因素，同時也對功能依賴的發(fā)生發(fā)展起著附加和（或）協(xié)同作用[22]，導(dǎo)致護(hù)理依賴的發(fā)生率大大增加。因此，患有腫瘤疾病的老年病人，患慢性疾病的數(shù)量越多，年齡越大，護(hù)理依賴越強(qiáng)。臨床護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)疾病監(jiān)護(hù)并制訂護(hù)理計劃，提高病人的舒適度，盡量降低發(fā)生護(hù)理依賴的風(fēng)險。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，老年腫瘤病人存在較高的護(hù)理依賴情況，護(hù)士在臨床護(hù)理中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、存在抑郁狀態(tài)、營養(yǎng)情況異常和共病狀態(tài)的老年腫瘤病人。提示護(hù)士針對高危因素應(yīng)盡早制訂護(hù)理計劃，有重點(diǎn)地加強(qiáng)老年腫瘤病人的生活指導(dǎo)和心理護(hù)理，保持其身心健康發(fā)展，從而有效降低病人護(hù)理依賴的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。