夏志春，葉君榮，肖愛祥，楊 勇

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東510370）

保護(hù)性約束(physical restraint)指病人已經(jīng)或即將出現(xiàn)暴力、自傷自殺和擾亂醫(yī)療秩序的行為時(shí)，在勸說(shuō)無(wú)效的情況下使用限制其軀體活動(dòng)的強(qiáng)制醫(yī)療措施[1]。強(qiáng)制醫(yī)療措施可對(duì)病人和醫(yī)務(wù)人員造成軀體和心理的傷害，導(dǎo)致安全管理和倫理決策的困境[2-5]。有研究報(bào)道，國(guó)外精神科病房保護(hù)性約束使用率為3.8%～17.5%[6-7]，我 國(guó) 使 用 率 為31.9%～37.1%[8-9]。高使用率與護(hù)士對(duì)保護(hù)性約束的認(rèn)知不足以及缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)有關(guān)，通過(guò)對(duì)護(hù)士實(shí)施相關(guān)培訓(xùn)能減少不合理使用及其所致的不良事件[10-13]。緩和技巧是指處理沖突情景過(guò)程中的非暴力溝通、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、維持安全環(huán)境、人文關(guān)懷等集束化干預(yù)措施，其目的是在盡量減少?gòu)?qiáng)制醫(yī)療措施的情況下改善醫(yī)護(hù)人員與病人之間的關(guān)系[14-15]。焦點(diǎn)解決模式是主張充分利用當(dāng)事人自身優(yōu)勢(shì)和資源達(dá)成目標(biāo)的心理干預(yù)模式，其核心在于“聚焦未來(lái)，目標(biāo)指向”，能幫助護(hù)士更好地應(yīng)對(duì)暴力沖突及其所帶來(lái)的消極影響[16-17]。研究報(bào)道，對(duì)精神科護(hù)士實(shí)施緩和技巧與焦點(diǎn)解決模式，有助于提高應(yīng)對(duì)暴力的能力，以及減少保護(hù)性約束的不合理使用[13]。我國(guó)保護(hù)性約束規(guī)范化培訓(xùn)正處于探索階段，主要通過(guò)在暴力管理培訓(xùn)中碎片式涉及護(hù)患溝通和暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容，較少將緩和技巧和焦點(diǎn)解決模式兩者結(jié)合[15,18]。本研究采用的焦點(diǎn)解決緩和技巧是在焦點(diǎn)解決模式理念的指導(dǎo)下，利用其常用技術(shù)結(jié)合緩和技巧運(yùn)用，通過(guò)在精神科病區(qū)對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，探討其對(duì)減少病區(qū)保護(hù)性約束使用以及相關(guān)不良事件的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018 年3 月—2019 年8 月某三級(jí)甲等精神?？漆t(yī)院12 個(gè)病區(qū)為研究對(duì)象。病區(qū)納入標(biāo)準(zhǔn)：①精神科封閉病房；②主要收治對(duì)象為重性精神障礙病人；③病區(qū)管理者同意開展研究相關(guān)培訓(xùn)。脫組標(biāo)準(zhǔn)：①未完成全部的培訓(xùn)課程；②護(hù)士培訓(xùn)參與率≤80%。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的12 個(gè)病區(qū)根據(jù)病區(qū)收治病人的性別、疾病種類、人數(shù)、周轉(zhuǎn)情況按不平衡指數(shù)最小的分配原則[19]分為觀察組和對(duì)照組，各6 個(gè)病區(qū)。本研究中無(wú)脫組病區(qū)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀察組干預(yù)方法

1.2.1.1 成立培訓(xùn)小組 為確保研究順利開展，成立培訓(xùn)小組，成員包括護(hù)理部和科室管理人員、研究組成員、培訓(xùn)老師。經(jīng)小組討論確定培訓(xùn)方案、授課老師和場(chǎng)地，培訓(xùn)老師由5名具有高級(jí)職稱、接受過(guò)暴力管理師資培訓(xùn)的老師承擔(dān)，其中3名已取得心理治療師資格。

1.2.1.2 制訂培訓(xùn)方案 在回顧文獻(xiàn)[15-16,20-23]的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了6 個(gè)主題的訓(xùn)練課程，從技能教授和態(tài)度修正兩個(gè)方向構(gòu)建。見表1。

表1 焦點(diǎn)解決緩和技巧培訓(xùn)方案

1.2.1.3 實(shí)施培訓(xùn)方案 在常規(guī)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，病區(qū)護(hù)士接受本研究設(shè)計(jì)的培訓(xùn)方案，參加集中培訓(xùn)6 次(2 周1 次），每次1 個(gè)主題（2 學(xué)時(shí)），在3 個(gè)月內(nèi)完成培訓(xùn)。每次培訓(xùn)后由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)圍繞課程內(nèi)容在病區(qū)組織試用，收集護(hù)士的意見和遇到的問(wèn)題，在科室內(nèi)組織討論，遇到疑難問(wèn)題向授課老師反饋，由授課老師進(jìn)行輔導(dǎo)和答疑。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法 參與常規(guī)培訓(xùn)，分理論和操作兩個(gè)部分，理論部分主要由護(hù)理部和科室組織，相關(guān)內(nèi)容包括：保護(hù)性約束相關(guān)倫理與法律、暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)患溝通技巧。操作部分主要由技能培訓(xùn)中心和科室組織，相關(guān)內(nèi)容包括脫身法、控制法、保護(hù)性約束。

1.3 評(píng)價(jià)工具 ①一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括病區(qū)分布、開放床位數(shù)、護(hù)士一般情況（性別、年齡、文化程度、職稱）等。②病區(qū)上報(bào)數(shù)據(jù)：病區(qū)每個(gè)月通過(guò)信息系統(tǒng)上報(bào)各種臨床數(shù)據(jù)，包括約束床日數(shù)、總床日數(shù)；新入院病人住院首日約束人數(shù)及總?cè)藬?shù)；依據(jù)Fottvel[24]暴力攻擊強(qiáng)度3 級(jí)分類法，上報(bào)造成人員軀體傷害的暴力事件（包含2 級(jí)和3 級(jí)）。

1.4 資料收集方法 2018 年9 月—2019 年2 月為干預(yù)準(zhǔn)備和實(shí)施時(shí)間。通過(guò)信息系統(tǒng)，由2 名對(duì)研究不知情的科研助理分別收集干預(yù)前（2018 年3 月—8 月）及干預(yù)后6 個(gè)月（2019 年3 月—8 月）兩組病區(qū)數(shù)據(jù)，后經(jīng)雙人核對(duì)確定數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組和對(duì)照組中男女病區(qū)各3 個(gè)，觀察組開放床位（75.00±20.74）張，對(duì)照組開放床位（86.67±20.90）張，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.971，P=0.36)。兩組護(hù)士性別、年齡、護(hù)齡、文化和職稱方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組病區(qū)護(hù)士一般資料比較

2.2 兩組病區(qū)干預(yù)前后病人約束使用情況比較（見表3）

表3 兩組病區(qū)干預(yù)前后病人約束使用情況比較

2.3 兩組病區(qū)干預(yù)前后新入院病人約束情況比較（見表4）

表4 兩組病區(qū)干預(yù)前后新入院病人住院首日約束情況比較

2.4 兩組病區(qū)干預(yù)前后軀體傷害暴力事件發(fā)生比較（見表5）

表5 兩組病區(qū)干預(yù)前后軀體傷害暴力事件發(fā)生比較

3 討論

我國(guó)精神科病房的保護(hù)性約束使用率高于國(guó)外研究報(bào)道，高保護(hù)性約束率與管理制度、病房環(huán)境、工作人員和病人病情等因素密切相關(guān)[6,11-13]。保護(hù)性約束使用過(guò)于頻繁可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的問(wèn)題，如病人和工作人員實(shí)施過(guò)程中受傷機(jī)會(huì)增加、病房管理風(fēng)險(xiǎn)增高，護(hù)患關(guān)系惡化等[3-5]。通過(guò)提高溝通能力和暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)能規(guī)范保護(hù)性約束的臨床使用，但既往研究中培訓(xùn)內(nèi)容單一且較零散，本研究基于文獻(xiàn)回顧和專家共識(shí)構(gòu)建焦點(diǎn)解決緩和技巧培訓(xùn)課程，在暴力緩和技巧中系統(tǒng)串聯(lián)非暴力溝通、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、聚焦個(gè)人優(yōu)勢(shì)和資源等關(guān)鍵元素，是既往研究的重要延伸。

本研究結(jié)果顯示，支持焦點(diǎn)解決緩和技巧培訓(xùn)可以降低住院病人保護(hù)性約束使用率（P＜0.001）。焦點(diǎn)解決模式強(qiáng)調(diào)在危機(jī)情景中利用傾聽和反饋技術(shù)提升病人的自我覺察意識(shí)，轉(zhuǎn)變以問(wèn)題為導(dǎo)向的思維，強(qiáng)調(diào)聚焦個(gè)人優(yōu)勢(shì)資源解決問(wèn)題，避免發(fā)生爭(zhēng)論甚至沖突[16]；緩和技巧則強(qiáng)調(diào)應(yīng)用非暴力溝通技巧建立護(hù)患信任關(guān)系，提高護(hù)士情緒降溫的能力，預(yù)防和控制暴力事件的發(fā)生和升級(jí)。兩者均強(qiáng)調(diào)溝通技巧系統(tǒng)的應(yīng)用，結(jié)合運(yùn)用最終提升護(hù)士危機(jī)下的溝通能力和應(yīng)對(duì)能力，避免過(guò)早或過(guò)多地采取約束[18,25]。本研究結(jié)果顯示，兩組病區(qū)培訓(xùn)干預(yù)后住院病人保護(hù)性約束使用率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，新入院病人住院首日保護(hù)性約束使用率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于新入院病人的病情相對(duì)嚴(yán)重，缺乏自知力，未能及時(shí)建立護(hù)患信任。

病人和護(hù)士在實(shí)施保護(hù)性約束過(guò)程中容易受傷，研究報(bào)道精神科護(hù)士擔(dān)心減少約束使用會(huì)導(dǎo)致部分病人不受制約，發(fā)生暴力傷害事件[4,26]。實(shí)施焦點(diǎn)解決緩和技巧培訓(xùn)在減少保護(hù)性約束的同時(shí)也減少了暴力事件傷害，可能的原因在于通過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，提高了護(hù)士溝通能力和利用優(yōu)勢(shì)資源能力，護(hù)士在接觸病人時(shí)更加注重培養(yǎng)信任的治療性關(guān)系，同時(shí)通過(guò)積極正向的表達(dá)方式容易給病人灌注希望和能量，從而更容易取得病人的信任，避免沖突升溫，無(wú)形中樹起了防范暴力傷害的“防火墻”[15-17]。

保護(hù)性約束的臨床使用是精神科病房管理上的難題，本研究結(jié)合文獻(xiàn)綜述和前期工作基礎(chǔ)，構(gòu)建焦點(diǎn)解決緩和技巧培訓(xùn)體系。對(duì)精神科護(hù)士實(shí)施焦點(diǎn)解決緩和技巧培訓(xùn)有利于降低保護(hù)性約束使用率和減少暴力事件對(duì)病人、護(hù)士的傷害，對(duì)醫(yī)院精神科暴力事件管理具有實(shí)踐推廣價(jià)值。焦點(diǎn)解決緩和技巧培訓(xùn)具有一定的結(jié)構(gòu)性和可操作性，可通過(guò)案例教學(xué)和學(xué)員互動(dòng)的教學(xué)方式，如案例剖析、角色扮演、小組討論等，同時(shí)通過(guò)病區(qū)試用，學(xué)員具有較高的參與度，強(qiáng)化理論知識(shí)與實(shí)踐之間的聯(lián)系，培訓(xùn)效果明顯。本研究存在以下局限性：納入臨床數(shù)據(jù)作為觀察指標(biāo)，未對(duì)護(hù)士培訓(xùn)效果進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，擬在后續(xù)研究中完善；干預(yù)措施僅在1所精神科醫(yī)院實(shí)施，培訓(xùn)干預(yù)方案在其他機(jī)構(gòu)實(shí)施時(shí)建議根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。