張亞鑫，孫鈺，李小磊，張亮，范開，顏連啟

1大連醫(yī)科大學(xué)，大連116044；2蘇北人民醫(yī)院

腰椎后路內(nèi)固定術(shù)目前是治療脊柱不穩(wěn)定、腰椎滑脫、退行性椎間盤疾病和脊柱創(chuàng)傷最常用的手術(shù)方法之一，在臨床上有較好的效果及預(yù)后，但腰椎后路內(nèi)固定術(shù)是一種侵入性手術(shù)，通常需要廣泛的肌肉解剖和較長(zhǎng)的住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥的可能性很高，而最常見的早期并發(fā)癥就是手術(shù)部位感染，通常會(huì)增加住院時(shí)間、再次手術(shù)率和額外治療費(fèi)用[1]。因此，確定術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)于降低手術(shù)部位感染發(fā)生率是非常必要的。由于手術(shù)部位感染發(fā)生前一般都會(huì)有相關(guān)的前驅(qū)癥狀(傷口延期愈合、發(fā)熱等)，而對(duì)手術(shù)部位感染的治療主要在于早期的診斷與治療，因此本研究主要對(duì)腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后傷口延期愈合的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，為降低手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)提供預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月～2018年12月在蘇北人民醫(yī)院行腰椎后路內(nèi)固定術(shù)的患者202例，男101例、女101例，年齡20～81歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因腰椎退變性病變(腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫)、腰椎骨折行手術(shù)治療者；②無明顯手術(shù)禁忌者；③初次手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心功能、肝功能、腎功能不全者；②非腰椎后路內(nèi)固定術(shù)者；③聯(lián)合前路及其他手術(shù)方式者；④腰椎結(jié)核等感染性疾病者。參照中國(guó)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中表淺手術(shù)傷口感染標(biāo)準(zhǔn)，將手術(shù)7 d后傷口仍有紅、腫、熱、痛、膿性分泌物、傷口裂開、切緣壞死者定義為傷口延期愈合。根據(jù)術(shù)后傷口是否延期愈合分為傷口延期愈合組(A組)18例和傷口正常愈合組(B組)184例。兩組年齡、性別等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后常規(guī)使用五水頭孢唑林鈉預(yù)防感染治療，術(shù)后傷口換藥觀察傷口恢復(fù)情況。A組有12例行傷口二次縫合，1例行傷口清創(chuàng)縫合，5例采取加強(qiáng)傷口換藥、升級(jí)抗菌藥物等措施，經(jīng)過處理后所有患者傷口均正常愈合，術(shù)后平均住院時(shí)間(14.56±3.50)d。B組所有患者術(shù)后傷口均正常愈合，未出現(xiàn)紅腫滲出，術(shù)后平均住院時(shí)間(9.70±2.67)d。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者因素[包括高血壓、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白]、術(shù)中因素(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)椎體數(shù)、術(shù)中血液回輸)、術(shù)后因素(包括術(shù)后第1天引流量、術(shù)后引流管放置時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后白蛋白、術(shù)后異體輸血)等資料。以BMI<28 kg/m2為正常，≥28 kg/m2為肥胖；根據(jù)術(shù)前白蛋白結(jié)果，分為<40 g/L和≥40 g/L兩個(gè)水平；根據(jù)術(shù)前血紅蛋白結(jié)果，分為<120 g/L和≥120 g/L兩個(gè)水平；根據(jù)術(shù)后血紅蛋白結(jié)果，分為<90 g/L和≥90 g/L兩個(gè)水平；根據(jù)術(shù)后白蛋白結(jié)果，分為<35 g/L和≥35 g/L兩個(gè)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組影響因素單因素分析結(jié)果 計(jì)量資料中，A組術(shù)后引流管放置時(shí)間短于B組(P<0.05)，術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間長(zhǎng)于B組(P<0.05)，見表1。計(jì)數(shù)資料中，A組與B組在有無糖尿病、BMI水平、術(shù)中是否血液回輸、術(shù)后是否輸血、術(shù)后白蛋白水平上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表1 兩組計(jì)量資料影響因素比較

表2 兩組計(jì)數(shù)資料影響因素比較(例)

2.2 術(shù)后傷口延期愈合危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果 將7個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步行Logistic多因素回歸分析，采用逐步回歸方法，發(fā)現(xiàn)糖尿病、肥胖、術(shù)中血液回輸、術(shù)后輸血、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間與傷口延期愈合發(fā)生密切相關(guān)(P均<0.05)，其中肥胖、術(shù)后輸血、糖尿病對(duì)傷口延期愈合影響較大，見表3。

表3 術(shù)后傷口延期愈合危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果

3 討論

手術(shù)部位感染是脊柱手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，在Lee等[2]報(bào)道的1 532例手術(shù)患者中手術(shù)部位感染的發(fā)生率為4.3%。手術(shù)部位感染對(duì)患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響，治療費(fèi)用、住院時(shí)間增加以及再次住院是家庭乃至社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān)，研究報(bào)道每年有16億美元用于治療手術(shù)部位感染[3]。本研究結(jié)果顯示，肥胖、糖尿病、術(shù)后輸血、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間是影響傷口延期愈合的危險(xiǎn)因素，而術(shù)中血液回輸是傷口延期愈合的保護(hù)因素。將這些危險(xiǎn)因素分為自身因素和醫(yī)源性因素進(jìn)行討論。

3.1 導(dǎo)致傷口延期愈合的自身因素

3.1.1 肥胖 肥胖是腰椎后路手術(shù)中手術(shù)部位感染的一個(gè)明確描述的危險(xiǎn)因素。目前關(guān)于肥胖對(duì)手術(shù)部位感染影響的機(jī)制，尚無普遍共識(shí)。一種理論是厚的皮下脂肪層可以減少免疫細(xì)胞的滲透和手術(shù)部位局部氧飽和度，長(zhǎng)時(shí)間缺氧會(huì)導(dǎo)致局部組織壞死，從而增加手術(shù)部位感染和傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)[4]。另一種理論是厚的皮下脂肪層可能會(huì)增加手術(shù)傷口張力，損害肌成纖維細(xì)胞介導(dǎo)的傷口收縮，從而導(dǎo)致隨后的傷口并發(fā)癥[1]。研究表明，BMI作為手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素的原因，可能與手術(shù)部位的皮下脂肪厚度相關(guān)[4]。Lee等[5]研究發(fā)現(xiàn)，皮下脂肪每增加1 mm，手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)增加6%，而皮下脂肪厚度大于50 mm患者的手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)是小于50 mm患者的4倍。本研究結(jié)果也表明，肥胖是傷口延期愈合的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于肥胖患者，應(yīng)提前采取干預(yù)措施，如術(shù)前預(yù)防性使用抗生素、術(shù)中加強(qiáng)傷口的縫合、術(shù)后加強(qiáng)換藥、術(shù)后延長(zhǎng)使用抗生素等，從而避免手術(shù)部位感染的發(fā)生。

3.1.2 糖尿病 目前研究已明確糖尿病是手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于其原因可能為：①與糖尿病相關(guān)的微血管疾病可損害營(yíng)養(yǎng)和氧氣向外周組織的輸送，降低全身抵抗感染的能力，而高血糖可損害白細(xì)胞的功能，如黏附、趨化性和吞噬作用[6]。②糖尿病可導(dǎo)致膠原合成和成纖維細(xì)胞增殖受損，從而延遲傷口愈合。Hikata等[7]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者手術(shù)部位感染發(fā)生率高于非糖尿病患者(16.7%vs3.2%)。Golinvaux等[8]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，胰島素依賴性的糖尿病手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)比非胰島素依賴性糖尿病更高。在糖尿病患者中，術(shù)前血糖控制對(duì)于降低手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。HbA1c反映了6～12周的平均血糖，研究發(fā)現(xiàn)，雖然圍手術(shù)期血糖沒有差異，但發(fā)生手術(shù)部位感染患者的術(shù)前HbA1c(7.6%)高于未患手術(shù)部位感染的患者(6.9%)[6]。本研究結(jié)果也表明，糖尿病是腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后傷口延期愈合的危險(xiǎn)因素。因此，圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)成為系統(tǒng)性感染預(yù)防策略的一部分。

3.2 引起傷口延期愈合的醫(yī)源性因素

3.2.1 輸血 關(guān)于輸血對(duì)手術(shù)部位感染影響的研究較少。輸血導(dǎo)致手術(shù)部位感染發(fā)生率增高的主要原因可能是輸血相關(guān)免疫調(diào)節(jié)的結(jié)果，輸血相關(guān)免疫調(diào)節(jié)是血液產(chǎn)品中的抗原可能導(dǎo)致T細(xì)胞無反應(yīng)性和隨后的免疫抑制的現(xiàn)象[9]。血液制品的細(xì)菌污染是異體輸血導(dǎo)致手術(shù)部位感染增加另一個(gè)可能原因[6]。Steinitz等[10]報(bào)道，接受輸血患者的感染率高于未輸血患者(14%vs8.4%)。在一項(xiàng)對(duì)308例接受過關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究中，Innerhofer等[11]發(fā)現(xiàn)在僅接受同種異體輸血的100例患者中，12例(12%)發(fā)生感染，而85例接受自體血輸血的患者中僅有1例感染(1.2%)。本研究結(jié)果也表明，自體血液回輸患者的傷口延期愈合率低于未自體血液回輸患者，而術(shù)后異體輸血的傷口延期愈合率高于未輸血患者。因此，對(duì)于手術(shù)患者應(yīng)盡量減少異體輸血。若患者手術(shù)創(chuàng)傷大、預(yù)計(jì)出血量多，可以在術(shù)前一段時(shí)間內(nèi)抽取患者血液進(jìn)行儲(chǔ)備；若患者術(shù)中出血較多，可采用自體血液回輸。

3.2.2 留置導(dǎo)尿管 留置導(dǎo)尿管可能通過血源性接種增加內(nèi)植物感染的風(fēng)險(xiǎn)。Wald等[12]回顧了35 904例接受外科手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)留置導(dǎo)尿管長(zhǎng)于48 h的尿路感染率是48 h內(nèi)移除導(dǎo)尿管患者的2倍(9.4%vs4.5%)。本研究結(jié)果也表明，術(shù)后傷口延期愈合患者的導(dǎo)尿管留置時(shí)間長(zhǎng)于傷口正常愈合患者。盡管關(guān)于留置導(dǎo)尿管使用標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)有限，但外科專家共識(shí)提供了一些指導(dǎo)，其建議在手術(shù)中根據(jù)需要使用留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管留置時(shí)間最小化，理想情況下在手術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行抜除[13]。圍手術(shù)期使用留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中需要監(jiān)測(cè)尿量以及需在手術(shù)期間用較大的輸注或利尿劑，要嚴(yán)格控制留置導(dǎo)尿管的使用適應(yīng)證，減少導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.3 傷口引流 術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的傷口引流可能導(dǎo)致置入物周圍深部感染。Patel等[14]比較了關(guān)節(jié)置換術(shù)中放置引流及不放置引流的手術(shù)部位感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，伴隨長(zhǎng)時(shí)間引流的手術(shù)部位感染發(fā)生率分別增加了42%和29%。雖然本研究未發(fā)現(xiàn)引流管留置時(shí)間對(duì)傷口延期愈合的影響，可能是因?yàn)楸狙芯坎±^少、病例不具有代表性有關(guān)，但腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后還應(yīng)盡早拔除引流管，如需長(zhǎng)時(shí)間傷口引流，應(yīng)采用傷口沖洗和加強(qiáng)換藥等治療，以減少深部感染的可能性[15]。

綜上所述，肥胖、糖尿病、術(shù)后輸血、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間是影響傷口延期愈合的危險(xiǎn)因素，而術(shù)中血液回輸是傷口延期愈合的保護(hù)因素。降低腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率需要識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者,并在術(shù)前對(duì)這些患者進(jìn)行干預(yù)。通過術(shù)前積極控制血糖，高風(fēng)險(xiǎn)患者給予預(yù)防性抗生素，盡可能減少輸血，以及術(shù)后盡快拔除留置導(dǎo)尿管等綜合措施，以減少腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生。