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        多參數(shù)磁共振在前列腺癌診斷、評估中應(yīng)用的研究進(jìn)展

        2020-12-29 13:36:16雷銀李天杰羅韜桂紹濤劉浩林吳汶釗林葉遠(yuǎn)劉孝東
        山東醫(yī)藥 2020年5期
        關(guān)鍵詞:精囊預(yù)測值前列腺癌

        雷銀,李天杰,羅韜,桂紹濤,劉浩林,吳汶釗,林葉遠(yuǎn),劉孝東

        1昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,昆明650032;2昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院

        前列腺癌是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤。世界范圍內(nèi),前列腺癌在男性惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于肺癌,排名第二位[1]。我國前列腺癌發(fā)病率明顯低于歐美國家,但近年來隨著意識和技術(shù)的提高,發(fā)病率明顯上升,已成為泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤。2015年,前列腺癌居我國男性惡性腫瘤發(fā)病率第六位,約占3.35%[2]。前列腺特異性抗原(PSA)是目前診斷前列腺癌的最基礎(chǔ)篩查指標(biāo),但其特異性較低,且基于PSA篩查的前列腺穿刺活檢容易帶來過度診療。多參數(shù)磁共振(mpMRI)是指在傳統(tǒng)T1WI、T2WI基礎(chǔ)上增加彌散加權(quán)成像(DWI)、動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)成像(DCE)和(或)磁共振波譜(MRS)等功能序列[3],能夠反映組織前列腺組織功能及生化代謝改變,是目前公認(rèn)的前列腺癌診斷最佳影像學(xué)檢查[4]。本文就mpMRI在前列腺癌的應(yīng)用作一綜述。

        1 在評價(jià)前列腺癌臨床T3分期中的應(yīng)用

        準(zhǔn)確的臨床分期評價(jià)是前列腺癌患者治療方案選擇和預(yù)后判斷的重要參考信息,早期前列腺癌可通過根治性切除術(shù)或者根治性放射治療達(dá)到完全治愈的目的。由于治療方式和預(yù)后的巨大差異,前列腺癌的TNM分期主要是為了將局限期與局部晚期前列腺癌區(qū)分開來,特別是T3分期[5]。mpMRI在軟組織分辨方面的優(yōu)勢,使其成為目前前列腺癌術(shù)前T分期方面最準(zhǔn)確的方式,其中的T2WI是最核心的成像方式[6]。

        T3期前列腺癌是指前列腺癌突破前列腺包膜,T3a是指前列腺癌侵犯包膜外。根據(jù)前列腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)指南,T3a前列腺癌的mpMRI成像特征包括:前列腺雙側(cè)血管神經(jīng)束不對稱或增厚;前列腺包膜不規(guī)則隆起、回縮;腫瘤包膜接觸長度>10 mm;直腸前列腺角消失;可觀測的膜外病灶[3]。deRooij等[7]研究顯示,mpMRI具有高達(dá)91%的特異性,靈敏度卻僅為57%。同時(shí)該研究中發(fā)現(xiàn),3T場強(qiáng)mpMRI診斷T3a期前列腺癌靈敏度較1.5T場強(qiáng)mpMRI高,達(dá)到68%;原因在于3T場強(qiáng)mpMRI具有更高的空間分辨率,對包膜和血管神經(jīng)束有更好的識別[8]。此外,通過采用mpMRI 3D模式掃描,可以獲得更好的層間分辨率,并且可以重建圖像,提高T3a的敏感性和特異性,分別為58.3%~84%和73.1%~89.0%[9, 10]。

        T3b期是指前列腺癌累及單側(cè)或者雙側(cè)精囊,該期患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,需要多方式聯(lián)合治療。精囊浸潤mpMRI表現(xiàn)為精囊內(nèi)和(或)沿精囊的局灶或彌漫性T2WI低信號和(或)DCE序列異常強(qiáng)化灶,前列腺精囊角變窄或消失,以及腫瘤從前列腺基部延伸到精囊內(nèi)和周圍。GRivas等[11]研究發(fā)現(xiàn),3T mpMRI在T3b分期診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為75.9%、95.7%、62.0%、97.0%。但雙側(cè)精囊腺長度的天然不等、精囊腺的萎縮性壁增厚以及前列腺穿刺后的出血,都可能造成誤診。當(dāng)前認(rèn)為行mpMRI前應(yīng)禁欲72 h以實(shí)現(xiàn)精囊腺的最大擴(kuò)張,有助于分期[12]。

        但應(yīng)認(rèn)識到,無論是對胞膜外侵犯還是精囊浸潤,mpMRI的敏感性仍較低。T3期前列腺癌的mpMRI特征,與PSA、PSA密度、年齡、直腸指檢、活檢核心癌的百分比、活檢Gleason評分、MRI病變大小等臨床參數(shù)相結(jié)合,可提高分期的準(zhǔn)確性,因此需要注重與臨床參數(shù)的結(jié)合。

        2 在檢測臨床顯著性前列腺癌(csPCa)中的應(yīng)用

        目前,大多數(shù)前列腺癌仍然是基于PSA升高的前列腺系統(tǒng)穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的,但PSA特異性及敏感性不高,容易造成過度穿刺診斷并帶來穿刺相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。另外,對部分穿刺結(jié)果為非臨床顯著性前列腺癌(cisPCa)的患者容易造成過度治療。學(xué)界對cisPCa過度檢出及過度治療的愈發(fā)重視,mpMRI對csPCa的檢出已經(jīng)顯示出巨大優(yōu)勢,前列腺數(shù)據(jù)和報(bào)告系統(tǒng)第二版(PI-RADS v2)將顯著性前列腺癌與mpMRI聯(lián)系起來:將csPCa定義為Gleason≥7,和(或)病灶體積≥0.5 mL,和(或)前列腺外侵犯;PI-RADS v2根據(jù)mpMRI征象,對出現(xiàn)csPCa的可能性采用5級評分:1分為非常低,極不可能存在;2分為低,不可能存在;3分為中等,可能存在;4分為高,可能存在;5分為非常高,極有可能存在,通常將PI-RADS≥3分作為mpMRI陽性。但定義臨床“顯著性”和“非顯著性”前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。

        PROMIS研究[13]表明,對csPCa定義不同,mpMRI(PI-RADS評分3分及其以上為陽性,反之為陰性)的診斷準(zhǔn)確率也不同:①Gleason≥4+3或腫瘤核心長度≥6 mm者,發(fā)病率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為40%、93%、41%、51%、89%;②Gleason≥3+4或腫瘤核心長度≥4 mm者,發(fā)病率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為57%、87%、47%、69%、72%;③Gleason≥3+4者,發(fā)病率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為53%、88%、45%、65%、76%。PRECISION研究結(jié)果與之相似,mpMRI作為PSA升高后的進(jìn)一步分流檢測,約1/4的可疑患者可以避免前列腺穿刺活檢。與PSA升高后直接行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢相比,mpMRI具有更高的敏感性(93%vs48%)和陰性預(yù)測值(89%vs74%),能減少cisPCa的過度診斷,同時(shí)增加csPCa的檢出率[13, 14],因此也用于考慮主動(dòng)檢測的前列腺癌患者的初步評估和后續(xù)的隨訪,以檢測疾病發(fā)展進(jìn)程。但應(yīng)注意到,在其他一些研究中顯示,mpMRI仍會(huì)低估某些病灶和遺漏相當(dāng)數(shù)量的csPCa,需認(rèn)識其局限性[15]。

        3 在mpMRI引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢中的應(yīng)用

        目前前列腺癌診斷主要通過經(jīng)直腸超聲(TRUS)引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺進(jìn)行病理診斷而確診,但本方法穿刺針數(shù)多,患者痛苦較大,cisPCa檢出增加,同時(shí)可能錯(cuò)過csPCa。mpMRI對前列腺癌尤其是csPCa有良好的識別,定位準(zhǔn)確,mpMRI引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺針數(shù)少,因而是目前較理想的穿刺方法。

        mpMRI引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺有三種方法,分別為認(rèn)知融合穿刺、mpMRI直接引導(dǎo)下穿刺、mpMRI-TURS融合穿刺,三種穿刺方法的準(zhǔn)確率均較傳統(tǒng)的系統(tǒng)穿刺活檢高。認(rèn)知融合穿刺是在超聲下對mpMRI提示的可疑病灶區(qū)域穿刺,方法簡單,但主觀性太強(qiáng),容易遺漏可疑病灶;mpMRI直接引導(dǎo)下穿刺定位準(zhǔn)確,但需要特殊設(shè)備,耗時(shí)長費(fèi)用高;mpMRI-TURS融合穿刺通過軟件技術(shù),將儲(chǔ)存的mpMRI圖像與實(shí)時(shí)超聲圖像融合,對標(biāo)記區(qū)域進(jìn)行穿刺,相對簡單,無需復(fù)雜儀器,且具備mpMRI成像清晰、定位準(zhǔn)確的優(yōu)勢,是目前運(yùn)用較多的方法。但是融合穿刺對圖像融合軟件有要求,并且術(shù)中超聲探頭對前列腺的擠壓,使其與mpMRI圖像的前列腺不完全匹配,影響穿刺精度。

        相比超聲下經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺,mpMRI引導(dǎo)下穿刺的前列腺癌檢出率更高,尤其是csPCa的檢出。文獻(xiàn)顯示,mpMRI-TURS融合穿刺csPCa的檢出率較超聲下經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺檢出率高,檢出率中位數(shù)分別為33.3%(13.2%~50.0%)、23.6%(4.8%~52.0%),檢出的中位數(shù)差異為6.8%(0.9%~41.4%)[16]。另一項(xiàng)包含MRI陽性的1 926例前列腺穿刺病例研究中,與超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)穿刺(TRUS-SBx)相比,磁共振引導(dǎo)下靶向穿刺(MRI-TBx)具有更高的csPCa[靈敏度0.91(95%CI0.87~0.94)vs0.76(95%CI0.64~0.84)]和較低的cisPCa檢測率[靈敏度0.44(95%CI0.26~0.64)VS 0.83(95%CI0.77~0.87)],進(jìn)一步研究表明,同初次穿刺患者相比,MRI-TBx在初次活檢陰性而重復(fù)穿刺患者中csPCa的檢出率更高[17]。PRECISION研究(1級證據(jù))同樣證實(shí),MRI-TBx對csPCa的檢出率高于TRUS-SBx(38%vs24%,P=0.005)。部分學(xué)者認(rèn)為MRI-TBx可替代TRUS-SBx。

        但單獨(dú)MRI-TBx可能錯(cuò)過約10%的csPCa,而是否進(jìn)行系統(tǒng)穿刺聯(lián)合靶向穿刺以盡可能檢出csPCa仍有爭議。Siddiqui等[18]研究發(fā)現(xiàn),MRI-TBx聯(lián)合TRUS-SBx提高前列腺癌的檢出率(10.2%),但其中83%都是低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌,僅5%為高風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌,因而認(rèn)為系統(tǒng)穿刺聯(lián)合靶向穿刺作用有限。但Oderda等[19]在一項(xiàng)對2 115例前列腺穿刺患者的多中心研究中發(fā)現(xiàn),系統(tǒng)穿刺聯(lián)合靶向穿刺csPCa檢出率為43%,其中9%僅被TRUS-SBx檢出(P<0.001),意味著若僅MRI-TBx將漏診五分之一csPCa,認(rèn)為MRI-TBx和TRUS-SBx應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行。此外,MRI-FIRST研究也表明穿刺前行mpMRI能提高csPCa檢出率,單獨(dú)靶向穿刺漏檢14%csPCa,建議靶向穿刺+系統(tǒng)穿刺[20]。因此2019年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)建議對于MRI陽性患者推薦靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺,避免漏檢csPCa。但無論如何,聯(lián)合穿刺都增加了cisPCa的檢出,并增加了穿刺針數(shù)。

        4 在評估前列腺癌治療后局部復(fù)發(fā)中的應(yīng)用

        盡管當(dāng)前前列腺癌的診斷和治療已經(jīng)有非常大的提高,但是仍然有40%患者治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。對于治療后復(fù)發(fā)患者,由于治療方式不同,應(yīng)首先明確是局部復(fù)發(fā)還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。PSA的檢測是前列腺癌治療后檢測的基本內(nèi)容,但生化復(fù)發(fā)無法區(qū)別局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。mpMRI進(jìn)展提高了臨床復(fù)發(fā)的檢測。

        根治性前列腺癌切除術(shù)(RP)是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一,根據(jù)術(shù)后病理分析及長期隨訪,可初步判別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)后,mpMRI可進(jìn)一步明確臨床復(fù)發(fā)情況。術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化,局部復(fù)發(fā)性前列腺癌可發(fā)生在手術(shù)區(qū)任何地方,最常見于膀胱尿道吻合口(VUA)。由于手術(shù)中止血夾的使用,DWI序列容易產(chǎn)生偽影限制應(yīng)用,而DCE MRI早期增強(qiáng)的變化對局部復(fù)發(fā)性疾病非常敏感,是評估局部復(fù)發(fā)最重要的成像特征[21]。Panebianco等[22]對262例高風(fēng)險(xiǎn)RP后患者的研究發(fā)現(xiàn),mpMRI在檢測前列腺癌局部復(fù)發(fā)比PET/CT具有更高的診斷準(zhǔn)確性(靈敏性92%vs62%,特異性75%vs50%),T2W+DCE具有高靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性(分別為98%、94%、93%);Alfarone等[23]認(rèn)為mpMRI是RP后PSA<1.5 ng/mL的患者局部復(fù)發(fā)最具優(yōu)勢的檢測技術(shù)。Casciani等[24]發(fā)現(xiàn)在T2WI+DCE進(jìn)行評估敏感性88%,特異性100%。Cirillo等[21]報(bào)告了與72例RP后BCR檢測結(jié)果,當(dāng)T2WI+DCE檢測,敏感性為84.1%,特異性為89.3%。RP局部復(fù)發(fā)mpMRI征象,主要須與手術(shù)瘢痕、突出的血管束、肉芽組織、殘留精囊、殘留的正常前列腺組織相區(qū)分[25]。

        根治性放療(RT)治愈局限性前列腺癌另一種方法,出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)后,與RP相比,用于評估局部復(fù)發(fā)還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的參數(shù)因子更少,證據(jù)表明RT后復(fù)發(fā)大多數(shù)為局部復(fù)發(fā),因此出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)后,mpMRI進(jìn)一步檢測必不可少。外放射治療(EBRT)會(huì)造成前列腺腺體萎縮,使前列腺縮小,對前列腺結(jié)構(gòu)分辨困難,磁共振下整個(gè)前列腺顯示為廣泛的T2WI低信號,因而限制其應(yīng)用。放療后前列腺縮小、血管分布減少,但復(fù)發(fā)腫瘤血管分布依然豐富,mpMRI中DWI和DCE功能序列在檢測RT局部復(fù)發(fā)起更為重要作用。一項(xiàng)包含36例接受RT治療后復(fù)查mpMRI的研究發(fā)現(xiàn),T2WI+DWI比T2WI有更好的診斷效能,受試者工作曲線下面積(88% VS 61%)[26]。Haider等[27]進(jìn)行的33例EBRT后患者的研究中,T2WI+DCE敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為72%、85%、46%、95%。也有研究發(fā)現(xiàn),無論是DWI還是DCE對評估放射治療后局部復(fù)發(fā)都非常重要,T2WI+DWI+DCE用于評估局部復(fù)發(fā)受試者工作曲線下面積為0.863,高于DWI、DCE(P<0.05)。

        5 展望與總結(jié)

        mpMRI在前列腺癌診斷、提高csPCa的檢出、臨床分期、患者主動(dòng)檢測、評估治療后復(fù)發(fā)等多方面表現(xiàn)出來的優(yōu)異特性,已經(jīng)成為前列腺癌診治中必不可少的重要工具,穿刺前行mpMRI已經(jīng)成為前列腺癌診治的基礎(chǔ)。如何通過mpMRI與其他指標(biāo)的運(yùn)用,避免不必要穿刺、進(jìn)一步提高csPCa的檢出以及減少穿刺針數(shù),是未來的研究方向。隨著技術(shù)的發(fā)展,mpMRI在前列腺癌的高效、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用,將給患者帶來更大的獲益。

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