雷銀，李天杰，羅韜，桂紹濤，劉浩林，吳汶釗，林葉遠(yuǎn)，劉孝東

1昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明650032；2昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院

前列腺癌是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤。世界范圍內(nèi)，前列腺癌在男性惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于肺癌，排名第二位[1]。我國(guó)前列腺癌發(fā)病率明顯低于歐美國(guó)家，但近年來(lái)隨著意識(shí)和技術(shù)的提高，發(fā)病率明顯上升，已成為泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤。2015年，前列腺癌居我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率第六位，約占3.35%[2]。前列腺特異性抗原(PSA)是目前診斷前列腺癌的最基礎(chǔ)篩查指標(biāo)，但其特異性較低，且基于PSA篩查的前列腺穿刺活檢容易帶來(lái)過(guò)度診療。多參數(shù)磁共振(mpMRI)是指在傳統(tǒng)T1WI、T2WI基礎(chǔ)上增加彌散加權(quán)成像(DWI)、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)成像(DCE)和(或)磁共振波譜(MRS)等功能序列[3]，能夠反映組織前列腺組織功能及生化代謝改變，是目前公認(rèn)的前列腺癌診斷最佳影像學(xué)檢查[4]。本文就mpMRI在前列腺癌的應(yīng)用作一綜述。

1 在評(píng)價(jià)前列腺癌臨床T3分期中的應(yīng)用

準(zhǔn)確的臨床分期評(píng)價(jià)是前列腺癌患者治療方案選擇和預(yù)后判斷的重要參考信息，早期前列腺癌可通過(guò)根治性切除術(shù)或者根治性放射治療達(dá)到完全治愈的目的。由于治療方式和預(yù)后的巨大差異，前列腺癌的TNM分期主要是為了將局限期與局部晚期前列腺癌區(qū)分開來(lái)，特別是T3分期[5]。mpMRI在軟組織分辨方面的優(yōu)勢(shì)，使其成為目前前列腺癌術(shù)前T分期方面最準(zhǔn)確的方式，其中的T2WI是最核心的成像方式[6]。

T3期前列腺癌是指前列腺癌突破前列腺包膜，T3a是指前列腺癌侵犯包膜外。根據(jù)前列腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)指南，T3a前列腺癌的mpMRI成像特征包括：前列腺雙側(cè)血管神經(jīng)束不對(duì)稱或增厚；前列腺包膜不規(guī)則隆起、回縮；腫瘤包膜接觸長(zhǎng)度>10 mm；直腸前列腺角消失；可觀測(cè)的膜外病灶[3]。deRooij等[7]研究顯示，mpMRI具有高達(dá)91%的特異性，靈敏度卻僅為57%。同時(shí)該研究中發(fā)現(xiàn)，3T場(chǎng)強(qiáng)mpMRI診斷T3a期前列腺癌靈敏度較1.5T場(chǎng)強(qiáng)mpMRI高，達(dá)到68%；原因在于3T場(chǎng)強(qiáng)mpMRI具有更高的空間分辨率，對(duì)包膜和血管神經(jīng)束有更好的識(shí)別[8]。此外，通過(guò)采用mpMRI 3D模式掃描，可以獲得更好的層間分辨率，并且可以重建圖像，提高T3a的敏感性和特異性，分別為58.3%～84%和73.1%～89.0%[9, 10]。

T3b期是指前列腺癌累及單側(cè)或者雙側(cè)精囊，該期患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需要多方式聯(lián)合治療。精囊浸潤(rùn)mpMRI表現(xiàn)為精囊內(nèi)和(或)沿精囊的局灶或彌漫性T2WI低信號(hào)和(或)DCE序列異常強(qiáng)化灶，前列腺精囊角變窄或消失，以及腫瘤從前列腺基部延伸到精囊內(nèi)和周圍。GRivas等[11]研究發(fā)現(xiàn)，3T mpMRI在T3b分期診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為75.9%、95.7%、62.0%、97.0%。但雙側(cè)精囊腺長(zhǎng)度的天然不等、精囊腺的萎縮性壁增厚以及前列腺穿刺后的出血，都可能造成誤診。當(dāng)前認(rèn)為行mpMRI前應(yīng)禁欲72 h以實(shí)現(xiàn)精囊腺的最大擴(kuò)張，有助于分期[12]。

但應(yīng)認(rèn)識(shí)到，無(wú)論是對(duì)胞膜外侵犯還是精囊浸潤(rùn)，mpMRI的敏感性仍較低。T3期前列腺癌的mpMRI特征，與PSA、PSA密度、年齡、直腸指檢、活檢核心癌的百分比、活檢Gleason評(píng)分、MRI病變大小等臨床參數(shù)相結(jié)合，可提高分期的準(zhǔn)確性，因此需要注重與臨床參數(shù)的結(jié)合。

2 在檢測(cè)臨床顯著性前列腺癌(csPCa)中的應(yīng)用

目前，大多數(shù)前列腺癌仍然是基于PSA升高的前列腺系統(tǒng)穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的，但PSA特異性及敏感性不高，容易造成過(guò)度穿刺診斷并帶來(lái)穿刺相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。另外，對(duì)部分穿刺結(jié)果為非臨床顯著性前列腺癌(cisPCa)的患者容易造成過(guò)度治療。學(xué)界對(duì)cisPCa過(guò)度檢出及過(guò)度治療的愈發(fā)重視，mpMRI對(duì)csPCa的檢出已經(jīng)顯示出巨大優(yōu)勢(shì)，前列腺數(shù)據(jù)和報(bào)告系統(tǒng)第二版(PI-RADS v2)將顯著性前列腺癌與mpMRI聯(lián)系起來(lái)：將csPCa定義為Gleason≥7，和(或)病灶體積≥0.5 mL，和(或)前列腺外侵犯；PI-RADS v2根據(jù)mpMRI征象，對(duì)出現(xiàn)csPCa的可能性采用5級(jí)評(píng)分：1分為非常低，極不可能存在；2分為低，不可能存在；3分為中等，可能存在；4分為高，可能存在；5分為非常高，極有可能存在，通常將PI-RADS≥3分作為mpMRI陽(yáng)性。但定義臨床“顯著性”和“非顯著性”前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。

PROMIS研究[13]表明，對(duì)csPCa定義不同，mpMRI(PI-RADS評(píng)分3分及其以上為陽(yáng)性，反之為陰性)的診斷準(zhǔn)確率也不同：①Gleason≥4+3或腫瘤核心長(zhǎng)度≥6 mm者，發(fā)病率、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為40%、93%、41%、51%、89%；②Gleason≥3+4或腫瘤核心長(zhǎng)度≥4 mm者，發(fā)病率、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為57%、87%、47%、69%、72%；③Gleason≥3+4者，發(fā)病率、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為53%、88%、45%、65%、76%。PRECISION研究結(jié)果與之相似，mpMRI作為PSA升高后的進(jìn)一步分流檢測(cè)，約1/4的可疑患者可以避免前列腺穿刺活檢。與PSA升高后直接行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢相比，mpMRI具有更高的敏感性(93%vs48%)和陰性預(yù)測(cè)值(89%vs74%)，能減少cisPCa的過(guò)度診斷，同時(shí)增加csPCa的檢出率[13, 14]，因此也用于考慮主動(dòng)檢測(cè)的前列腺癌患者的初步評(píng)估和后續(xù)的隨訪，以檢測(cè)疾病發(fā)展進(jìn)程。但應(yīng)注意到，在其他一些研究中顯示，mpMRI仍會(huì)低估某些病灶和遺漏相當(dāng)數(shù)量的csPCa，需認(rèn)識(shí)其局限性[15]。

3 在mpMRI引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺活檢中的應(yīng)用

目前前列腺癌診斷主要通過(guò)經(jīng)直腸超聲(TRUS)引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺進(jìn)行病理診斷而確診，但本方法穿刺針數(shù)多，患者痛苦較大，cisPCa檢出增加，同時(shí)可能錯(cuò)過(guò)csPCa。mpMRI對(duì)前列腺癌尤其是csPCa有良好的識(shí)別，定位準(zhǔn)確，mpMRI引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺針數(shù)少，因而是目前較理想的穿刺方法。

mpMRI引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺有三種方法，分別為認(rèn)知融合穿刺、mpMRI直接引導(dǎo)下穿刺、mpMRI-TURS融合穿刺，三種穿刺方法的準(zhǔn)確率均較傳統(tǒng)的系統(tǒng)穿刺活檢高。認(rèn)知融合穿刺是在超聲下對(duì)mpMRI提示的可疑病灶區(qū)域穿刺，方法簡(jiǎn)單，但主觀性太強(qiáng)，容易遺漏可疑病灶；mpMRI直接引導(dǎo)下穿刺定位準(zhǔn)確，但需要特殊設(shè)備，耗時(shí)長(zhǎng)費(fèi)用高；mpMRI-TURS融合穿刺通過(guò)軟件技術(shù)，將儲(chǔ)存的mpMRI圖像與實(shí)時(shí)超聲圖像融合，對(duì)標(biāo)記區(qū)域進(jìn)行穿刺，相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)需復(fù)雜儀器，且具備mpMRI成像清晰、定位準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，是目前運(yùn)用較多的方法。但是融合穿刺對(duì)圖像融合軟件有要求，并且術(shù)中超聲探頭對(duì)前列腺的擠壓，使其與mpMRI圖像的前列腺不完全匹配，影響穿刺精度。

相比超聲下經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺，mpMRI引導(dǎo)下穿刺的前列腺癌檢出率更高，尤其是csPCa的檢出。文獻(xiàn)顯示，mpMRI-TURS融合穿刺csPCa的檢出率較超聲下經(jīng)直腸系統(tǒng)穿刺檢出率高，檢出率中位數(shù)分別為33.3%(13.2%～50.0%)、23.6%(4.8%～52.0%)，檢出的中位數(shù)差異為6.8%(0.9%～41.4%)[16]。另一項(xiàng)包含MRI陽(yáng)性的1 926例前列腺穿刺病例研究中，與超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)穿刺(TRUS-SBx)相比，磁共振引導(dǎo)下靶向穿刺(MRI-TBx)具有更高的csPCa[靈敏度0.91(95%CI0.87～0.94)vs0.76(95%CI0.64～0.84)]和較低的cisPCa檢測(cè)率[靈敏度0.44(95%CI0.26～0.64)VS 0.83(95%CI0.77～0.87)]，進(jìn)一步研究表明，同初次穿刺患者相比，MRI-TBx在初次活檢陰性而重復(fù)穿刺患者中csPCa的檢出率更高[17]。PRECISION研究(1級(jí)證據(jù))同樣證實(shí)，MRI-TBx對(duì)csPCa的檢出率高于TRUS-SBx(38%vs24%，P=0.005)。部分學(xué)者認(rèn)為MRI-TBx可替代TRUS-SBx。

但單獨(dú)MRI-TBx可能錯(cuò)過(guò)約10%的csPCa，而是否進(jìn)行系統(tǒng)穿刺聯(lián)合靶向穿刺以盡可能檢出csPCa仍有爭(zhēng)議。Siddiqui等[18]研究發(fā)現(xiàn)，MRI-TBx聯(lián)合TRUS-SBx提高前列腺癌的檢出率(10.2%)，但其中83%都是低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌，僅5%為高風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌，因而認(rèn)為系統(tǒng)穿刺聯(lián)合靶向穿刺作用有限。但Oderda等[19]在一項(xiàng)對(duì)2 115例前列腺穿刺患者的多中心研究中發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)穿刺聯(lián)合靶向穿刺csPCa檢出率為43%，其中9%僅被TRUS-SBx檢出(P<0.001)，意味著若僅MRI-TBx將漏診五分之一csPCa，認(rèn)為MRI-TBx和TRUS-SBx應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行。此外，MRI-FIRST研究也表明穿刺前行mpMRI能提高csPCa檢出率，單獨(dú)靶向穿刺漏檢14%csPCa，建議靶向穿刺+系統(tǒng)穿刺[20]。因此2019年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)建議對(duì)于MRI陽(yáng)性患者推薦靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺，避免漏檢csPCa。但無(wú)論如何，聯(lián)合穿刺都增加了cisPCa的檢出，并增加了穿刺針數(shù)。

4 在評(píng)估前列腺癌治療后局部復(fù)發(fā)中的應(yīng)用

盡管當(dāng)前前列腺癌的診斷和治療已經(jīng)有非常大的提高，但是仍然有40%患者治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。對(duì)于治療后復(fù)發(fā)患者，由于治療方式不同，應(yīng)首先明確是局部復(fù)發(fā)還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。PSA的檢測(cè)是前列腺癌治療后檢測(cè)的基本內(nèi)容，但生化復(fù)發(fā)無(wú)法區(qū)別局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。mpMRI進(jìn)展提高了臨床復(fù)發(fā)的檢測(cè)。

根治性前列腺癌切除術(shù)(RP)是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，根據(jù)術(shù)后病理分析及長(zhǎng)期隨訪，可初步判別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)后，mpMRI可進(jìn)一步明確臨床復(fù)發(fā)情況。術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化，局部復(fù)發(fā)性前列腺癌可發(fā)生在手術(shù)區(qū)任何地方，最常見于膀胱尿道吻合口(VUA)。由于手術(shù)中止血夾的使用，DWI序列容易產(chǎn)生偽影限制應(yīng)用，而DCE MRI早期增強(qiáng)的變化對(duì)局部復(fù)發(fā)性疾病非常敏感，是評(píng)估局部復(fù)發(fā)最重要的成像特征[21]。Panebianco等[22]對(duì)262例高風(fēng)險(xiǎn)RP后患者的研究發(fā)現(xiàn)，mpMRI在檢測(cè)前列腺癌局部復(fù)發(fā)比PET/CT具有更高的診斷準(zhǔn)確性(靈敏性92%vs62%，特異性75%vs50%)，T2W+DCE具有高靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性(分別為98%、94%、93%)；Alfarone等[23]認(rèn)為mpMRI是RP后PSA<1.5 ng/mL的患者局部復(fù)發(fā)最具優(yōu)勢(shì)的檢測(cè)技術(shù)。Casciani等[24]發(fā)現(xiàn)在T2WI+DCE進(jìn)行評(píng)估敏感性88%，特異性100%。Cirillo等[21]報(bào)告了與72例RP后BCR檢測(cè)結(jié)果，當(dāng)T2WI+DCE檢測(cè)，敏感性為84.1%，特異性為89.3%。RP局部復(fù)發(fā)mpMRI征象，主要須與手術(shù)瘢痕、突出的血管束、肉芽組織、殘留精囊、殘留的正常前列腺組織相區(qū)分[25]。

根治性放療(RT)治愈局限性前列腺癌另一種方法，出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)后，與RP相比，用于評(píng)估局部復(fù)發(fā)還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的參數(shù)因子更少，證據(jù)表明RT后復(fù)發(fā)大多數(shù)為局部復(fù)發(fā)，因此出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)后，mpMRI進(jìn)一步檢測(cè)必不可少。外放射治療(EBRT)會(huì)造成前列腺腺體萎縮，使前列腺縮小，對(duì)前列腺結(jié)構(gòu)分辨困難，磁共振下整個(gè)前列腺顯示為廣泛的T2WI低信號(hào)，因而限制其應(yīng)用。放療后前列腺縮小、血管分布減少，但復(fù)發(fā)腫瘤血管分布依然豐富，mpMRI中DWI和DCE功能序列在檢測(cè)RT局部復(fù)發(fā)起更為重要作用。一項(xiàng)包含36例接受RT治療后復(fù)查mpMRI的研究發(fā)現(xiàn)，T2WI+DWI比T2WI有更好的診斷效能，受試者工作曲線下面積(88% VS 61%)[26]。Haider等[27]進(jìn)行的33例EBRT后患者的研究中，T2WI+DCE敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為72%、85%、46%、95%。也有研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是DWI還是DCE對(duì)評(píng)估放射治療后局部復(fù)發(fā)都非常重要，T2WI+DWI+DCE用于評(píng)估局部復(fù)發(fā)受試者工作曲線下面積為0.863，高于DWI、DCE(P<0.05)。

5 展望與總結(jié)

mpMRI在前列腺癌診斷、提高csPCa的檢出、臨床分期、患者主動(dòng)檢測(cè)、評(píng)估治療后復(fù)發(fā)等多方面表現(xiàn)出來(lái)的優(yōu)異特性，已經(jīng)成為前列腺癌診治中必不可少的重要工具，穿刺前行mpMRI已經(jīng)成為前列腺癌診治的基礎(chǔ)。如何通過(guò)mpMRI與其他指標(biāo)的運(yùn)用，避免不必要穿刺、進(jìn)一步提高csPCa的檢出以及減少穿刺針數(shù)，是未來(lái)的研究方向。隨著技術(shù)的發(fā)展，mpMRI在前列腺癌的高效、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用，將給患者帶來(lái)更大的獲益。