王倅旭

乳山市人民醫(yī)院，山東乳山264500

2019年12月，湖北省武漢市報告發(fā)生了由新型冠狀病毒COVID-19引起的新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情?，F(xiàn)多認為，新型冠狀病毒很可能來自野生動物。目前，新冠肺炎已累及我國各省區(qū)以及24個國家，病例人數(shù)和死亡人數(shù)已經(jīng)分別超過了2003年嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和2013年中東呼吸綜合征(MERS)的感染人數(shù)。當前對新冠肺炎疫情最有效的防控辦法就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期隔離[1]。我院從2020年1月21日始，共確診8例新冠肺炎患者，無重癥患者，現(xiàn)已治愈1例?，F(xiàn)將治愈的1例新冠肺炎患者診治經(jīng)過報告如下。

1 資料分析

1.1 臨床資料 患者女，39歲，因“咳嗽5 d”于2020年1月23日收入我院感染科?；颊哂谌朐? d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為刺激性干咳，伴咽痛，咳少量白稀痰，無發(fā)熱、呼吸困難、腹痛、肌痛、乏力等全身癥狀。就診時行血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC低、血清淀粉樣蛋白A(SAA)高，胸部CT未見明顯異常，采集鼻咽拭子標本行新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，以“新型冠狀病毒核酸陽性非肺炎型”收入病房。本研究已獲得患者的知情同意。

1.2 流行病學史 患者久居浙江舟山，入院5 d前與其丈夫來威海乳山探親。其丈夫是山東省威海市第1例確診的新冠肺炎患者，久居浙江舟山，近期在舟山的一次會議中，曾與來自武漢、后被確診為新冠肺炎的患者在同一會議室，相隔四排座椅，接觸后7 d發(fā)病。本例患者與其丈夫接觸4 d后發(fā)病。

1.3 入院體格檢查、實驗室及輔助檢查 患者體溫36.4 ℃，脈搏76次/min，呼吸17次/min，血壓131/79 mmHg。咽部正常，扁桃體Ⅰ度腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心率76次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。既往體健。血常規(guī)WBC 2.73×109/L，RBC 4.50×1012/L，Hb 113 g/L，PLT 212×109/L，中性粒細胞比率(N)46.10%，淋巴細胞比率(L)16.20%，單核細胞比率(M)13.80%，C-反應蛋白(CRP)7.85 mg/L，降鈣素原(PCT)正常，胸部CT無異常，鼻咽拭子標本行新型冠狀病毒核酸檢測為陽性。根據(jù)該患者有明確的流行病學史，臨床表現(xiàn)為干咳、咽痛，鼻咽拭子標本新型冠狀病毒核酸檢測陽性，胸部CT正常，依據(jù)當時公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》診斷為：新型冠狀病毒核酸陽性非肺炎型。

1.4 治療方法 給予單間單人隔離，特殊疾病護理。采用中西醫(yī)結合治療，中藥治療采用連花清瘟膠囊以清瘟解毒、宣肺泄熱，抗病毒治療采用洛匹那韋、利托那韋口服，氨溴索口服液止咳祛痰，地榆升白片升白細胞等治療。治療2 d后血常規(guī)正常，但咽部不適感持續(xù)存在并且加重，給予復方甲氧那明解痙止咳平喘，頭孢丙烯分散片抗感染治療。治療后復查血常規(guī)、CRP、SAA、PCT結果均為正常，但患者癥狀仍無明顯緩解。

入院治療6 d時復查胸部CT示右下肺胸膜下斑片狀高密度影(見圖1)。考慮右肺下葉少許炎癥，出現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎表現(xiàn)，給予重組人干擾素α-2b噴霧劑聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸溶液霧化，乙酰半胱氨酸泡騰片口服。經(jīng)此治療2 d后，再次采集鼻咽拭子標本進行新冠狀病毒核酸檢測為陰性，復查胸部CT示右肺下葉少許炎癥，較前稍吸收(見圖2)?；颊甙Y狀明顯好轉，輕微咳嗽，無咳痰，咽痛消失，扁桃體正常，胸部CT炎癥較前吸收。依據(jù)兩次采集新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，以及當時公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》出院標準，考慮體溫正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1 d)，解除隔離出院，囑繼續(xù)在家隔離2周后復診。

注：右下肺胸膜下見少許斑片狀高密度灶。

圖1 患者入院治療6 d時胸部CT表現(xiàn)

注：右下肺胸膜下見點狀高密度灶。

圖2 患者入院治療9 d時胸部CT表現(xiàn)

2 討論

COVID-19是一種以前尚未在人類中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒，迄今為止，除該病毒外，共發(fā)現(xiàn)6種可感染人類的冠狀病毒[2]。截至2020年2月18日24時，據(jù)31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設兵團報告，現(xiàn)有確診病例57 805例(其中重癥病例11 977例)，累計死亡病例2 004例[3]。越來越多的人際傳播表明，該病毒比SARS-CoV和MERS-CoV更具傳染性[4～7]。

本例新冠肺炎患者具有明顯的流行病學特征，其丈夫具有與確診新冠肺炎患者(來自武漢)的接觸史、并已在我院確診為新冠肺炎。本例患者及其丈夫屬于輸入性病歷，均有與新冠肺炎確診患者的密切接觸史。本例患者從接觸高危因素到出現(xiàn)癥狀的時間為4 d，潛伏期偏短，致病力強，出現(xiàn)癥狀后迅速就醫(yī)，表明早就醫(yī)、早診治有利于對該病的早期識別和管控。

本例患者早期臨床表現(xiàn)為干咳，伴咽痛，后期咽痛逐漸加重，咳少量白稀痰，無發(fā)熱，呼吸困難、腹痛、肌痛、乏力等全身癥狀，臨床表現(xiàn)不典型。文獻報有大部分患者在疾病進展期會出現(xiàn)呼吸困難，而少部分患者有咯血、腹瀉等表現(xiàn)[8,9]。

本例患者外周血WBC計數(shù)降低，CRP略高，PCT正常，與文獻報道一致[10]，但單核細胞比例、淋巴細胞比例增高，與2020年1月21日國家衛(wèi)生健康委員會確認的重慶市首例新冠肺炎確診患者[11]的檢查結果不同。

本例患者首次胸部CT正常，治療6 d后癥狀加重，復查胸部CT呈現(xiàn)胸膜下斑片狀高密度影，調整治療方案3 d后胸部CT呈點狀高密度影，較前吸收，治療前后CT表現(xiàn)與張明強等[12]的報道相符。同時提示醫(yī)務工作者，對于新型冠狀病毒核酸檢測陽性、首次胸部CT檢查陰性的患者，也應注意在5～7 d后復查胸部CT，可發(fā)現(xiàn)肺內有無新的異常表現(xiàn)，這種胸部CT演變符合《新型冠狀病毒肺炎影像學診斷指南(2020第一版)》[13]。

本例新冠肺炎治療上采用中西醫(yī)結合治療，中藥給予連花清瘟膠囊，西藥采用洛匹那韋/力托那韋口服抗病毒治療，但效果不理想，癥狀持續(xù)加重，抗炎治療無效。經(jīng)給予干擾素α-2b注射液聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸溶液霧化治療，乙酰半胱氨酸泡騰片口服，加強化痰對癥支持治療，臨床治療效果理想。鐘南山院士在2月18日的新聞發(fā)布會中提及：新冠肺炎死亡患者解剖提示肺部沒有嚴重纖維化，肺泡存在，炎癥重，還有大量的黏液，導致通氣不暢。王福生院士團隊[14]在柳葉刀發(fā)表的首例對新冠肺炎死亡患者的病理解剖表明，肺部表現(xiàn)為雙側彌漫性肺泡損傷伴細胞纖維黏液性滲出。因而，考慮本例在經(jīng)霧化吸入、稀釋痰液治療后效果明顯好轉的出現(xiàn)，與吸入乙酰半胱氨酸溶液霧化后迅速液化支氣管內的分泌物、稀釋痰液有關，同時本例治療方法也符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》提出的“可試用α干擾素霧化吸入”治療。

綜上所述，該患者臨床表現(xiàn)極不典型，早期肺部CT無異常，系輕度感染患者，但后期出現(xiàn)了肺部影像學改變，并且臨床癥狀加重；給予中西醫(yī)聯(lián)合治療，早期抗病毒及抗炎治療的效果不理想，加用干擾素α-2b及乙酰半胱氨酸霧化吸入治療后效果顯著，表明治療中尤其要重視對霧化吸入抗病毒藥物及化痰藥物治療的應用。