夏萌，嚴(yán)龍君，熊敏超，陳永忠，李明，陳曉莉

1鄂州市中心醫(yī)院，湖北鄂州436000；2鄂鋼醫(yī)院

2019新型冠狀病毒(COVID-19)是以往從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新株，屬套式病毒目，冠狀病毒科，冠狀病毒屬。該病毒主要通過呼吸道飛沫及直接接觸傳播。感染者常表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，引起新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)，甚至快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克以及肝腎功能衰竭等。因新冠肺炎是新發(fā)感染性疾病，早期臨床醫(yī)生對其診治沒有任何經(jīng)驗或依據(jù)。臨床上，陽性患者除突發(fā)高熱來院就診外，還有很多癥狀不典型患者是通過CT發(fā)現(xiàn)肺部病變的，因此臨床上把病毒核酸陰性但肺部改變異常患者，結(jié)合臨床癥狀診斷為疑似新冠肺炎病例。便捷的CT檢查為篩檢新型冠狀病毒感染者提供了很大的幫助。鄂州是距離武漢最近的地級市，也是此次新冠肺炎疫情的重災(zāi)區(qū)。鄂州市中心醫(yī)院與鄂鋼醫(yī)院承擔(dān)了大量的救治工作，早期收治了很多陽性患者?，F(xiàn)對兩院早期收治的30例新冠肺炎患者的胸部CT影像資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2020年1月1～31日兩院收治的30例新冠肺炎患者的胸部CT影像資料。其中男19例、女11例，年齡22～79(54.2±11.5)歲。入組患者均經(jīng)靜脈采血通過RT-PCR檢測病毒核酸[2019新型冠狀病毒靶基因ORF1ab和(或)N基因檢測陽性] 確診，包括入院時查核酸陽性以及入院時陰性后住院期間復(fù)查咽拭子核酸陽性者。首發(fā)臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛26例，咳嗽、胸悶、呼吸困難3例，腹瀉1例。實驗室檢查白細(xì)胞升高2例，中性粒細(xì)胞升高3例，淋巴細(xì)胞下降29例(96.7%)，血沉升高27例。依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)新型冠狀病毒病毒核酸檢測陽性確診的新冠肺炎患者；②在本兩院治療;③CT圖像經(jīng)PACS上傳至工作站保存。排除標(biāo)準(zhǔn)：①吸入性肺炎患者；②肺炎支原體、衣原體肺炎患者；③甲流、乙流病毒感染患者；④呼吸道合胞病毒感染患者；⑤心源性肺水腫患者。經(jīng)電話將該研究的內(nèi)容及目的告知患者并獲得患者知情同意。本研究通過了鄂州市中心醫(yī)院的倫理審核。

1.2 胸部CT檢查方法 使用Somatom Definitiao AS 64排CT機進行平掃?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自胸廓入口至肋膈角下方層面，掃描參數(shù)：80～120 kV，200～280 mAs，距陣512×512，層厚0.625～1.500 mm，螺距0.9～1.2。圖像觀察：肺窗的窗寬1 600～2 000 HU，窗位-800～-600 HU；縱膈窗的窗寬250～350 HU，窗位30～50 HU；根據(jù)病灶大小和密度進行調(diào)整?；颊呷朐呵靶夭緾T陽性，住院后原則上是3 d后復(fù)查胸部CT，如果患者病情突然加重則需要緊急復(fù)查胸部CT；如果胸部CT沒有新發(fā)病灶，既有病灶已經(jīng)實變且周圍滲出病灶大部分被吸收,則可以結(jié)合臨床癥狀、病毒核酸結(jié)果陰性，擇期出院或解除隔離。

1.3 胸部CT評價 根據(jù)病變范圍，將CT表現(xiàn)分為早期、進展期、重癥期。①早期多表現(xiàn)為單發(fā)或雙肺多發(fā)外周，斑片狀或節(jié)段性磨玻璃密度影為主，其內(nèi)紋理可呈網(wǎng)格狀(鋪路石征)，伴或不伴小葉間隔增厚，少數(shù)葉間胸膜增厚。②進展期CT表現(xiàn)病變進展，病灶增多、范圍擴大，部分融合，累及多個肺葉，部分病灶密實，磨玻璃影與實變影或條索影共存。③重癥期雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者胸部CT早期表現(xiàn) 胸部CT早期發(fā)現(xiàn)多發(fā)小斑片影者共27例、單發(fā)者3例，其中雙肺均有斑片狀陰影者26例、單側(cè)肺陰影者4例。影像特點雙肺多葉分布片狀磨玻璃密度影，胸膜下區(qū)及背側(cè)肺野分布為主，可伴有小葉間隔增厚及“碎石路”征，未見明顯縱膈淋巴結(jié)增大。典型病例CT表現(xiàn)見圖1～3。

2.2 患者胸部CT進展期表現(xiàn) 26例患者于4～7 d時進入進展期，胸部CT表現(xiàn)為病變進展，病灶增多、增大，部分融合，累及多個肺葉，逐漸出現(xiàn)肺結(jié)構(gòu)扭曲等炎癥機化征象。典型病例CT表現(xiàn)見圖4、5。

注：患者男，36歲，因“發(fā)熱、咽痛2 d”入院。胸部CT示雙肺多發(fā)散在斑片狀磨玻璃影，左肺下葉內(nèi)后段磨玻璃樣片狀高密度影及條索狀高密度影。箭頭示磨玻璃影。

圖1 1例青年男性新冠肺炎患者胸部CT早期表現(xiàn)

注：患者女，26歲，因“間斷低熱5 d”入院。胸部CT示左肺下葉內(nèi)后段磨玻璃樣片狀高密度影，邊界不清，密度不均。箭頭示磨玻璃影。

圖2 1例青年女性新冠肺炎患者胸部CT早期表現(xiàn)

注：患者女，71歲，因“發(fā)熱伴全身肌肉酸痛3 d”入院。既往有肺腺癌病史。胸部CT示雙側(cè)內(nèi)見不規(guī)則大片磨玻璃樣高密度影，邊界模糊，密度不均勻，以雙肺外帶肺野為著。臨床上大部分陽性患者胸部CT病灶是以雙側(cè)內(nèi)肺外帶為主。箭頭示新發(fā)的新型冠狀病毒感染病灶。

圖3 1例老年女性新冠肺炎患者胸部CT早期表現(xiàn)

注：患者男，60歲，治療5 d后出現(xiàn)活動后胸悶、氣促不適。復(fù)查胸部CT示病情進展，右肺上葉前段及左肺上葉尖后段可見散在多發(fā)斑片狀及團片狀稍高密度影，邊緣模糊，密度不均。箭頭示新發(fā)的新型冠狀病毒感染病灶。

圖41例老年男性新冠肺炎患者胸部CT進展期表現(xiàn)

注：患者女，71歲，平臥休息感胸悶、氣促不適，既往有肺腺癌病史。復(fù)查胸部CT示雙側(cè)內(nèi)見不規(guī)則大片磨玻璃樣高密度影，邊界模糊，密度不均勻，以雙肺外帶肺野為著。箭頭示新發(fā)的新型冠狀病毒感染病灶。

圖51例老年女性新冠肺炎患者胸部

CT進展期表現(xiàn)

2.3 患者胸部CT重癥期表現(xiàn) 重癥期2例，1例治療7～9 d后進入重癥期，1例入院時影像學(xué)表現(xiàn)為“白肺”。影像特點雙肺彌漫性病變，實變影為主，合并磨玻璃影，多伴條索影。典型病例CT表現(xiàn)見圖6。

注：患者女，79歲，入院前1周開始出現(xiàn)低熱(37.4 ℃)伴有干咳，入院時突感胸悶、氣促、乏力、站立不穩(wěn)。胸部CT示雙肺見彌漫多發(fā)片絮狀及磨玻璃狀高密度影，邊界不清，密度不均，縱隔內(nèi)見小淋巴結(jié)影。雙側(cè)胸腔內(nèi)可見弧形積液影。箭頭示雙側(cè)胸腔積液。

圖6 1例老年女性新冠肺炎患者胸部CT重癥期表現(xiàn)

3 討論

新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒[1]，目前研究顯示COVID-19與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達85%以上[2]，因此專家提出此次新型冠狀病毒可能源于蝙蝠。因疫情突發(fā)，早期我們?nèi)狈φJ(rèn)識，機體免疫系統(tǒng)缺乏快速有效抵抗，因此機體損傷嚴(yán)重[3]。

新型冠狀病毒感染患者的臨床癥狀不典型，單純依靠臨床癥狀無法與普通流感區(qū)別開來?？紤]到此病的傳染性極強，如果能盡早發(fā)現(xiàn)病毒感染者并有效隔離疑似感染者，這無疑將有效地控制疫情的蔓延。疫情早期，臨床上常規(guī)的實驗室檢查只能提示一部分信息，更重要的是需要依靠胸部CT的影像學(xué)特征[4]。如果患者癥狀不典型來醫(yī)院門診，查血常規(guī)未見明顯異常，門診胸部CT平掃能很快反映肺部感染情況，而這將為醫(yī)生做出正確的診斷及隔離措施提供有力的證據(jù)。

此次疫情來臨時，很多患者因突發(fā)高熱、干咳、全身乏力來醫(yī)院就診。部分重癥患者因病情進展迅猛出現(xiàn)了“白肺”，隨之出現(xiàn)了ARDS，甚至感染性休克、心肌損傷、肝腎功能損傷等。依據(jù)臨床收治資料經(jīng)驗，既往有多年慢性疾病的老年患者病情控制難，并且進展更為迅速[5]。

該病的鑒別診斷需與細(xì)菌性肺炎、甲型H7N9流感病毒性肺炎、支原體肺炎進行區(qū)分。細(xì)菌性肺炎多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，綠色或黃色黏液痰，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高為主。CT表現(xiàn)為病變多局限于一側(cè)肺葉，以肺實質(zhì)受累為主[6,7]。甲型H7N9流感病毒性肺炎有家禽接觸史，或者與人感染H7N9禽流感病例密切接觸，CT表現(xiàn)為早期為片狀磨玻璃影及實變影，伴有間質(zhì)改變，病程進展迅速[8,9]。甲型H7N9禽流感病毒核酸陽性。支原體肺炎的癥狀重與影像學(xué)改變不同步，CT表現(xiàn)示雙肺彌漫分布，支氣管壁增厚，樹芽征、樹霧征，縱膈淋巴結(jié)增大、胸腔積液，支原體抗體滴度升高[10,11]。

新冠肺炎患者的CT早期表現(xiàn)為雙肺、散在、多發(fā)、外帶，病灶可穿透肺間韌帶。病灶CT平均密度為5～10 HU。病灶密度與炎性滲出有一定關(guān)系，炎性滲出多，CT值相對較高；進展期病灶增多、增大，部分融合，患者呼吸道癥狀明顯，可出現(xiàn)胸悶、氣促不適，伴有乏力、納差、食欲減退。此時行肺支氣管鏡灌洗液核酸監(jiān)測可能會提高核酸染色陽性率，但引發(fā)感染擴大風(fēng)險。而老年患者或伴有多年基礎(chǔ)疾病的患者(如腫瘤、糖尿病、肺心病)，一旦病情控制不佳，可快速進展為重癥肺炎。本研究對象中有兩例老年患者快速進展為重癥肺炎，占比6.67%。入組的30例患者中因CT陽性而咽拭子病毒核酸陰性入院的臨床診斷病例占比20%。臨床上采集咽拭子行病毒核酸檢測是目前確診新冠肺炎的病原學(xué)證據(jù)，如果一次病毒核酸陽性即可確診為感染者，但是臨床上該結(jié)果受到很多因素的影響[12～14]，如病毒載量高低、采樣部位和手法、試劑盒本身的限制以及樣本運輸及實驗室操作等。此時，CT作為有效的補充方法，幫助提高了臨床診斷率。雖然其有一定的陰性率，但明顯提高了本次疫情中的陽性率，很好符合了“疑病從有”的原則。

綜上所述，新冠肺炎患者胸部CT表現(xiàn)有一定特征，即早期多以雙肺外側(cè)帶散在小斑片狀改變?yōu)橹?，隨著病情進展，病灶相互融合后以雙肺外周斑片狀膜玻璃影為主。熟悉和掌握新冠肺炎患者胸部CT表現(xiàn)有助于提高診斷水平，幫助臨床采用準(zhǔn)確的治療方案，但確診仍需要核酸檢測。同時，本回顧性研究也有一定局限性：樣本量較少，同時部分病例隨訪數(shù)據(jù)不完整，不利于評估新冠肺炎患者的病灶演變特點。希望今后通過大量樣本進行分析，更加全面了解和掌握新冠肺炎胸部CT特征。