高志紅，樊一萌，秦會敏，袁寧璐，劉俊霞

1石家莊市第一醫(yī)院，石家莊050000；2哈里遜國際和平醫(yī)院

肥胖是心血管疾病的一個風(fēng)險標(biāo)志，它與糖尿病、高血壓和代謝綜合征等共病的高患病率有關(guān)，而這些疾病均可增加心血管疾病的風(fēng)險[1]。心包周圍脂肪具有重要的內(nèi)分泌和炎癥功能[2]。心包周圍脂肪分為心外膜脂肪(EAT)和心外膜旁脂肪(PAT)，前者即心肌表面至纖維心包間脂肪組織，后者為纖維心包外的縱隔脂肪組織。EAT和PAT都是多種炎癥趨化因子的來源，代謝活性相同，通過復(fù)雜的機(jī)制在局部加速動脈粥樣硬化進(jìn)程[3,4]。國內(nèi)外對心包周圍脂肪與冠狀動脈斑塊及狹窄程度相關(guān)性研究較多[5,6]，但不同體質(zhì)量指數(shù)(BMI)冠心病患者心包周圍脂肪量的比較及其對冠心病患者的意義研究較少。本研究擬通過對127例冠心病患者的EAT、PAT進(jìn)行定量分析，探討冠心病患者心包周圍脂肪沉積與BMI關(guān)系，為冠心病的治療提供策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年10月～2018年10月在我院行經(jīng)皮冠狀動脈治療術(shù)確診的冠心病患者127例，其中男74例、女53例，年齡37～88(61.98±7.95)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明顯胸悶、胸痛癥狀；有冠狀動脈CT血管造影檢查資料；經(jīng)皮冠狀動脈造影顯示至少一支血管存在狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量不佳；冠狀動脈支架術(shù)后；冠狀動脈旁路移植術(shù)后；存在嚴(yán)重瓣膜疾??；心包積液；伴有明顯消耗性疾病(如惡性腫瘤)。根據(jù)WHO最新公布的亞太地區(qū)人口肥胖標(biāo)準(zhǔn)，按照患者BMI分為正常體質(zhì)量組(BMI為18.5～22.9 kg/m2)17例、超重組(BMI為>22.9～27.5 kg/m2)74例、肥胖組(BMI為>27.5 kg/m2)36例。

1.2 掃描方法 掃描設(shè)備采用德國西門子第二代Somatom Definition Flash炫速雙源CT，雙通道高壓注射器。掃描前3～5 min讓受檢者常規(guī)舌下含服硝酸甘油片劑0.5 mg。掃描時患者取仰臥位，先行冠狀動脈鈣化積分掃描，掃描范圍自氣管隆突下至心臟膈面。然后以速率4.5～5.5 mL/s注入非離子型對比劑碘帕醇(370 mgI/mL)50～60 mL后，以相同速率注入生理鹽水40 mL進(jìn)行冠狀動脈CTA檢查，范圍與冠狀動脈鈣化積分范圍一致。采用前瞻性心電門控掃描序列或前瞻性心電門控大螺距Flash掃描序列，觸發(fā)閾值100 HU，數(shù)據(jù)采集后計算機(jī)自動重建最佳舒張期和最佳收縮期。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 EAT、PAT 將掃描數(shù)據(jù)傳送至Syngo MMWP(VE32B)后處理工作站，應(yīng)用Volume軟件，手動諸層勾勒心包脂肪范圍，間隔不超過5 mm，設(shè)定脂肪閾值為-190～-30 HU。EAT測量邊界：上邊界為矢狀面示右肺動脈中心，下邊界為橫膈膜，前邊界為軸向面所見的心包膜，后邊界為軸向面所示心包。心包周圍脂肪測量邊界：上邊界為矢狀面示右肺動脈中心，下邊界為橫膈膜，前邊界為胸骨，后邊界為降主動脈前壁。PAT由心包周圍脂肪體積減去EAT計算得出。見圖1。

注：A示心包輪廓外心外膜旁脂肪組織(PAT)，心肌表面至纖維心包間為心外膜脂肪組織(EAT)。B中虛線示心外膜軌跡。

圖1 冠狀動脈CTA軸位圖像

1.3.2 冠狀動脈形態(tài) 觀察冠狀動脈形態(tài)特征，冠狀動脈單支伴有彌漫性鈣化者或單支折曲超過3個及以上者記錄為形態(tài)不自然，其余均記錄為形態(tài)自然。

2 結(jié)果

2.1 三組EAT及PAT比較 肥胖組、超重組的EAT、PAT均高于正常體質(zhì)量組，且肥胖組的EAT、PAT均高于超重組(P均<0.05或0.01)。見表1。

表1 三組EAT、PAT比較

注：與正常體質(zhì)量組比較，*P<0.05，﹟P<0.01；與超重組比較，△P<0.05，▲P<0.01。

2.2 BMI與EAT、PAT的相關(guān)性 線性相關(guān)性分析示，BMI與EAT、PAT均呈正相關(guān)(r分別為0.464、0.404，P均<0.001)。

2.3 三組中不同性別患者的EAT及PAT比較 肥胖組中男性EAT高于女性(P<0.05)、PAT低于女性(P<0.01)。正常體質(zhì)量組與超重組中男、女性患者的EAT、PAT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.4 三組冠狀動脈形態(tài)比較 正常體質(zhì)量組、超重組、肥胖組冠狀動脈形態(tài)不自然分別為6例(35.3%)、54例(73.0%)、25例(69.4%)。超重組及肥胖組冠狀動脈形態(tài)不自然的發(fā)生率高于正常體質(zhì)量組(χ2=9.001，P=0.011)。此外，BMI在冠狀動脈不自然組與自然組大小分別為(26.48±3.21)、(24.67±2.54)，冠狀動脈不自然組BMI大于冠狀動脈形態(tài)自然組(t=-3.457，P=0.001)。EAT體積、PAT體積在冠狀動脈形態(tài)自然組、不自然組分別為(173.37±54.26)、(208.65±63.54)cm3，(108.11±35.84)cm3、(127.77±40.79)cm3，其中冠狀動脈形態(tài)不自然組的EAT、PAT體積高于自然組(t分別為-3.254、-2.657，P均<0.01)。

表2 三組中不同性別患者的EAT及PAT比較

注：與正常體質(zhì)量組比較，*P<0.05，﹟P<0.01；與超重組比較，△P<0.05，▲P<0.01。

3 討論

隨著生活水平的提高，高熱量食物的攝入及身體鍛煉缺乏，肥胖已經(jīng)成為現(xiàn)代社會公共問題。超重和肥胖是冠心病和缺血型腦卒中的獨(dú)立危險因素[7,8]。超重和肥胖人群的體內(nèi)脂肪含量增多，但在全身分布不均勻，各個脂肪庫之間相互聯(lián)系，腹部肥胖者其內(nèi)臟脂肪增多的同時心包脂肪亦明顯增多。研究表明，內(nèi)臟脂肪局部堆積可以引起多種代謝性疾病，且內(nèi)臟脂肪組織可通過活躍的內(nèi)分泌功能促進(jìn)局部動脈粥樣硬化[9]。EAT、PAT均屬于內(nèi)臟脂肪庫，心包脂肪與BMI、內(nèi)臟脂肪相關(guān)[10,11]。本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖組、超重組的EAT、PAT均高于正常體質(zhì)量組，肥胖組的EAT、PAT均高于超重組，且EAT、PAT均與BMI呈正相關(guān)，表明EAT及PAT均隨冠心病患者的BMI增大而呈增加，與既往研究一致[12,13]。隨著體質(zhì)量的增加，EAT較PAT與BMI相關(guān)性略高，肥胖組EAT增加趨勢較正常體質(zhì)量組、超重組減弱，考慮其機(jī)制可能是由于所選研究對象均為冠心病患者，EAT為冠狀動脈供血，EAT體積增多引起冠狀動脈形態(tài)改變，從而導(dǎo)致EAT血液供應(yīng)受影響，增生受限；此外，EAT在解剖上緊緊包裹在冠狀動脈周圍，沒有筋膜結(jié)構(gòu)分隔脂肪與心肌結(jié)構(gòu)，增多的EAT可沿著心外膜延伸致心肌，這一特點使EAT很難從心肌中準(zhǔn)確分離。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者心包周圍脂肪組織與性別可能有一定關(guān)系，肥胖組中男性EAT高于女性、PAT低于女性，該結(jié)果與Gill等[14]研究結(jié)果一致，同時為冠心病的男性發(fā)病率高于女性提供了新的依據(jù)?？紤]與EAT不同的是，PAT位于縱隔內(nèi)心包之外，可能是由于PAT體積大小與多因素有關(guān)，如身高、腰圍、皮下脂肪等，不能通過其它因素簡單推斷其多少。

研究發(fā)現(xiàn)，心包內(nèi)、外脂肪體積與冠狀動脈鈣化積分有一定相關(guān)性[15,16]。Choi等[17]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈血管硬度的增加與EAT、PAT和冠狀動脈粥樣硬化的增加有關(guān)，表明脂肪組織的堆積在血管僵硬中發(fā)揮了作用。本研究發(fā)現(xiàn)，超重組和肥胖組冠心病患者冠狀動脈形態(tài)迂曲、僵硬發(fā)生率增高，同時冠狀動脈形態(tài)不自然組EAT及PAT體積、BMI均高于冠狀動脈形態(tài)自然組，表明BMI、EAT和PAT與冠狀動脈形態(tài)學(xué)改變有一定關(guān)系，如冠狀動脈形態(tài)迂曲、僵硬在超重和肥胖冠心病患者中提示意義更大。不足之處是本研究沒有納入正常超重、肥胖人群做為對照，具體冠狀動脈形態(tài)改變和冠心病嚴(yán)重程度之間關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

總之，冠心病患者隨著BMI的增加，EAT、PAT亦明顯增多，在肥胖冠心病患者中尤其顯著，并且男性比女性EAT及PAT體積增加更明顯，其體積大小暗示可能存在潛在的冠狀動脈硬化狀態(tài)，表明心包脂肪總量的增多及成分可以成為研究冠狀動脈硬化的靶點，對冠心病治療提供新的策略。今后研究中，我們將進(jìn)一步研究肥胖冠心病患者通過減肥或手術(shù)去除部分心包周圍脂肪減少EAT及PAT體積，是否可緩解冠狀動脈硬化程度、阻止冠狀動脈硬化進(jìn)展，從而降低冠心病患者死亡率，提高患者遠(yuǎn)期預(yù)后。