邢艷麗 樊文莉 申 健

子宮內(nèi)膜癌是女性常見的生殖道惡性腫瘤，多發(fā)病于絕經(jīng)后女性[1]。早期子宮內(nèi)膜癌的臨床癥狀表現(xiàn)多樣化，導(dǎo)致診斷難度較高[2-3]。而隨著經(jīng)陰道超聲的發(fā)展，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度已成為預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的重要指標(biāo)之一[4]。子宮內(nèi)膜的致密層和海綿層受卵巢性激素影響發(fā)生周期變化而脫落；基底層不受卵巢激素影響，不發(fā)生周期變化[5-7]。超聲是一種客觀的、量化的輔助檢查方法，尤其是經(jīng)陰道彩超監(jiān)測能定量分析感興趣區(qū)內(nèi)的彩色亮度及灰階值，在子宮內(nèi)膜癌診斷中的作用比較顯著，提高了診斷的特異性與敏感性[8-11]。本文具體探討了經(jīng)陰道彩超在絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度判斷中的應(yīng)用價(jià)值，以明確經(jīng)陰道彩超的診斷價(jià)值與絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度的預(yù)測價(jià)值。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月到2018年7月選擇診治的子宮內(nèi)膜病變患者88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床與影像學(xué)治療完整；年齡40～70歲；無刮宮、宮腔鏡等內(nèi)膜創(chuàng)傷性操作史；均無手術(shù)、激素治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲圖像或臨床資料不全者；術(shù)前接受過激素或手術(shù)治療；妊娠與哺乳期婦女。

1.2 經(jīng)陰道彩超方法

經(jīng)陰道彩超使用IU22 超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5.0～7.5 MHz?；颊呔趴瞻螂缀笕“螂捉厥唬沙曖t(yī)師(副主任醫(yī)師及其以上職稱)進(jìn)行檢查，觀察子宮內(nèi)膜的形態(tài)、回聲、與子宮肌層的分界及可疑病變的部位、大小、血流信號、形態(tài)等，測定子宮內(nèi)膜厚度。

同時(shí)進(jìn)行半定量血流分級，根據(jù)內(nèi)膜內(nèi)血管的分支、分布、走行情況等特點(diǎn)進(jìn)行分級，0級：子宮內(nèi)膜內(nèi)部及周邊未見血流信號；Ⅰ級為子宮內(nèi)膜周邊見弧形或短條狀血管，內(nèi)膜內(nèi)部無血管分布；Ⅱ級為子宮內(nèi)膜內(nèi)部可見稀疏的血管，分支簡單，走行較平直；Ⅲ級為子宮內(nèi)膜內(nèi)部可見豐富的血管樹或血管網(wǎng)，內(nèi)膜周邊血管包繞。

1.3 宮腔鏡檢查

患者都給予了宮腔鏡檢查，有微創(chuàng)治療經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生(副主任醫(yī)師及上職稱)進(jìn)行宮腔鏡檢查，取子宮內(nèi)膜活檢，用10%甲醛固定后送病理學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 22.00分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以%表示，采用t或χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理情況

在88例患者中，宮腔鏡病理診斷為子宮內(nèi)膜癌(惡性組)26例，病理特征：腺癌14例，腺鱗癌6例，黏液性癌4例，鱗癌2例；臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期4例，Ⅲ期2例；分化程度：高分化12例，中分化10例，低分化4例。病理判斷為子宮內(nèi)膜良性病變(良性組)62例，其中43例為子宮內(nèi)膜息肉，7例為黏膜下子宮肌瘤，6例為伴細(xì)胞非典型增生的子宮內(nèi)膜增殖癥，6例為不伴細(xì)胞非典型增生的子宮內(nèi)膜增殖癥。2組臨床資料對比無差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 子宮內(nèi)膜厚度對比

惡性組的子宮內(nèi)膜厚度為(1.24±0.42) cm，顯著高于良性組的(0.80±0.18) cm，組間比較差異顯著(t=9.284,P=0.001)。

2.3 常規(guī)超聲指標(biāo)對比

惡性組超聲顯示子宮增大、內(nèi)膜形態(tài)不規(guī)則等情況與良性組比較，差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組常規(guī)超聲指標(biāo)對比(例,%)

2.4 彩超血流半定量指標(biāo)對比

2組的彩超血流半定量分級對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.384，P=0.000)。見表3。

表3 2組三維能量超聲血流半定量指標(biāo)對比(例，%)

2.5 診斷價(jià)值

以子宮內(nèi)膜厚度1.04 cm為臨界值判斷，子宮內(nèi)膜癌21例，診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為0.798、0.674、0.802、0.639。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌高發(fā)于絕經(jīng)期女性[12]，早期臨床主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，隨著病情的發(fā)展，可導(dǎo)致休克、陰道大出血等，為此在早期進(jìn)行診斷對改善患者的預(yù)后具有重要價(jià)值。絕經(jīng)期女性特別是在絕經(jīng)2年內(nèi)，其體內(nèi)過高的雄激素在外周脂肪組織中也可轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?，可共同作用于?nèi)膜，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變[13-14]。

宮腔鏡可對患者子宮內(nèi)膜形態(tài)、大小等進(jìn)行觀察，但是其為有創(chuàng)性檢查，對患者有一定的創(chuàng)傷[15]，而經(jīng)陰道彩超是一種重要的無創(chuàng)檢查方法。本研究顯示：惡性組常規(guī)超聲顯示子宮增大、內(nèi)膜形態(tài)不規(guī)則等比例顯著高于良性組；2組的彩超血流半定量分級對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從機(jī)制上分析，子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于子宮底部及后壁，病灶生長迅速，血供嚴(yán)重不足，壞死物質(zhì)阻塞宮頸口可引起宮腔積液形成，導(dǎo)致內(nèi)膜回聲增強(qiáng)[16]。特別是彩超可反映病灶的血流狀況，子宮內(nèi)膜癌由于新生血管的形成，血管平滑肌減少，可導(dǎo)致低阻力、高舒張期血流，引起彩超血流半定量分級變化[17]。并且彩超能夠得到冠狀切面圖，可表現(xiàn)出與超聲探頭平面平行的結(jié)構(gòu)，不過部分黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉病灶也有血流信號顯示，而部分高分化內(nèi)膜癌未顯示血流可能的原因是其內(nèi)新生血管不豐富，血液流速也會變慢[18]。

子宮內(nèi)膜厚度正常值在0.2～1.0 cm之間，不過絕經(jīng)期女性子宮內(nèi)膜厚度要根據(jù)女性的月經(jīng)期結(jié)束時(shí)候的時(shí)間和狀態(tài)計(jì)算[19]。目前，絕經(jīng)期女性子宮內(nèi)膜厚度臨界值為0.4 cm，超過此值的絕經(jīng)期女性需進(jìn)行診斷性刮宮、或?qū)m腔鏡檢查，但是也可能造成女性接受了不必要的有創(chuàng)檢查，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)[20]。有研究針對內(nèi)膜厚度≤4 mm、絕經(jīng)1年以上的女性行宮腔鏡檢查，其惡變的比例不到1%[21]。也有學(xué)者對200多例內(nèi)膜厚度> 4 mm的絕經(jīng)后無癥狀女性中進(jìn)行檢查，也只發(fā)現(xiàn)4例內(nèi)膜癌患者；特別是對于內(nèi)膜厚度<10 mm的患者，沒有發(fā)現(xiàn)不典型增生或惡變患者[22]。經(jīng)陰道彩超能夠立體顯示病灶與正常器官的血管走行和病灶形態(tài)，能夠掌握內(nèi)膜的實(shí)際厚度與形態(tài)[23-24]。同時(shí)觀察腫瘤的血管信息，發(fā)現(xiàn)病變的來源及其與宮腔組織的位置關(guān)系，因此在子宮內(nèi)膜癌的定性診斷中有很好的價(jià)值[25]。本研究顯示惡性組的子宮內(nèi)膜厚度為(1.24±0.42)cm，顯著高于良性組(0.80±0.18)cm。以子宮內(nèi)膜厚度1.04 cm為臨界值，其診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為0.798、0.674、0.802、0.639，表明其鑒別診斷價(jià)值高。本研究也有一定的不足，研究樣本數(shù)量不足，且經(jīng)陰道彩超的適應(yīng)人群有待繼續(xù)擴(kuò)大，對判斷子宮內(nèi)膜癌還需要結(jié)合其他手段一起進(jìn)行檢測。

總之，經(jīng)陰道彩超能準(zhǔn)確判斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度，反映子宮內(nèi)膜狀態(tài)，對鑒別診斷子宮內(nèi)膜癌具有重要意義。