朱田球 李 織 許浩力 周 軍

直腸癌是胃腸道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，當(dāng)前在我國(guó)的發(fā)病率逐年上升，主要發(fā)病于40～60歲人群[1-2]。手術(shù)為該病的主要根治方法，但是根治性直腸癌手術(shù)具有全身麻醉藥物用量大、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、藥物代謝緩慢等特點(diǎn)，在圍手術(shù)期可出現(xiàn)體溫下降等情況，同時(shí)也可能發(fā)生術(shù)后蘇醒延遲，不利于患者預(yù)后康復(fù)[3]。該病的具體發(fā)病機(jī)制還不明確，機(jī)體自主神經(jīng)興奮性降低、體內(nèi)炎癥性介質(zhì)分泌增多、胃腸道激素分泌紊亂等均是相關(guān)危險(xiǎn)因素[4]。靜脈全麻為食管癌根治術(shù)的主要麻醉方法，但是對(duì)胃腸動(dòng)力的影響比較大，也會(huì)影響患者的麻醉蘇醒情況[5]?；颊咴谌砺樽斫Y(jié)束后90 min意識(shí)仍未恢復(fù)，對(duì)語(yǔ)言、刺激指令不能做出正確反應(yīng)為蘇醒延遲，術(shù)后蘇醒延遲不利于患者術(shù)后快速康復(fù)，也可增加患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[6]。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制交感神經(jīng)活性等作用，也可降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率[7-8]；其也能廣泛作用于中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，能有效抑制兒茶酚胺釋放及交感神經(jīng)興奮[9-10]。本文具體探討了不同麻醉方式在直腸癌手術(shù)麻醉蘇醒期的效果，以提高麻醉蘇醒效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年2月至2018年1月選擇我院根治的直腸癌患者122例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～70歲；

術(shù)中確診為直腸癌；臨床資料完整；腫瘤直徑≤10 cm；術(shù)前無(wú)放化療、激素治療以及免疫輔助治療史；患者簽署知情同意書(shū)；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有免疫缺陷或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史；患有失語(yǔ)、老年性癡呆等精神系統(tǒng)疾病者；臨床資料缺乏者；神經(jīng)疾病、手術(shù)禁忌癥等患者。根據(jù)麻醉方法的不同分為研究組62例與對(duì)照組60例，兩組患者的腫瘤直徑、體重指數(shù)、臨床分期、性別、年齡等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 麻醉方法

兩組都給予靜脈全麻，患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放靜脈通路，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.06 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.1～0.15 mg/kg。氣管導(dǎo)管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣參數(shù)：呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～9 ml/kg，吸呼比為1∶2.0，純氧氣流量為2 l/min。然后研究組以0.3 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注右美托咪定，手術(shù)結(jié)束前30 min停止靜脈泵注；對(duì)照組不進(jìn)行相應(yīng)處理，泵入相同體積的生理鹽水。兩組術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間與住院時(shí)間。記錄兩組的麻醉時(shí)間與蘇醒延遲發(fā)生情況。記錄兩組在術(shù)后7 d出現(xiàn)的腸梗阻、腹脹、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d與術(shù)后7 d抽取空腹靜脈血5 ml，2 000 rpm/min離心10 min，分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.00軟件對(duì)本研究的計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、%表示計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的對(duì)比方法為t檢驗(yàn)與卡方χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

所有患者都順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 蘇醒情況對(duì)比

研究組的蘇醒時(shí)間與蘇醒延遲顯著短于/少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 并發(fā)癥情況對(duì)比

研究組術(shù)后7 d的腸梗阻、腹脹、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，顯著低于對(duì)照組的18.3%(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 血清TNF-α變化對(duì)比

兩組術(shù)后1 d、7 d的血清TNF-α值都顯著高于術(shù)前1 d(P<0.05)，研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表3 兩組蘇醒情況對(duì)比

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比/例

表5 兩組手術(shù)前后血清TNF-α變化對(duì)比

3 討論

直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，手術(shù)為該病的主要根治方法，也是唯一的根治方法。但是手術(shù)與麻醉應(yīng)激可造成多個(gè)重要臟器出現(xiàn)不同程度的不可逆損傷[11]。并且很多患者在圍手術(shù)期多伴隨有體溫下降，使機(jī)體冷敏神經(jīng)元興奮，從而增加骨骼肌不自主性節(jié)律性收縮，導(dǎo)致麻醉藥作用時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后容易發(fā)生蘇醒延遲[12]。

右美托咪啶是選擇性α2受體抑制劑，可以避免某些與α1 受體激動(dòng)相關(guān)的不良反應(yīng)，對(duì)α2 受體具有高選擇性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止涎等作用。該藥可改善患者的焦慮狀態(tài)，降低急性心理應(yīng)激反應(yīng)[13]。有研究顯示右美托咪啶可通過(guò)作用于藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)，也可作用于外周及中樞共同發(fā)揮抗交感活性效應(yīng)[14]。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組的蘇醒時(shí)間與蘇醒延遲顯著短于/少于對(duì)照組，表明右美托咪定的應(yīng)用能促進(jìn)患者蘇醒。從機(jī)制上分析，右美托咪定可增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，低腸道內(nèi)碳酸氫根水平，進(jìn)而促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，使患者在舒適自然的環(huán)境中蘇醒，從而提高麻醉效果[15]。

直腸癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)患者刺激較大，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。特別是患者在手術(shù)過(guò)程中需要長(zhǎng)時(shí)間裸露內(nèi)臟器官，患者大腦調(diào)節(jié)中樞功能可發(fā)生紊亂，不利于患者康復(fù)[16]。并且很多全身麻醉藥品都需要通過(guò)肝臟代謝，而直腸癌患者多數(shù)存在麻醉藥物的代謝障礙情況，使患者發(fā)生寒戰(zhàn)、躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高[17-18]。本研究顯示研究組術(shù)后7 d的腸梗阻、腹脹、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，顯著低于對(duì)照組的18.3%。從機(jī)制上分析，右美托咪定具有明確的器官保護(hù)作用，不會(huì)抑制腸道運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)患者早日恢復(fù)腸功能[19]。其也可作用于神經(jīng)系統(tǒng)，可激活中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)α2 腎上腺受體，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解代謝，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)提高副交感神經(jīng)張力，從而減少寒戰(zhàn)、躁動(dòng)的發(fā)生[20]。

直腸癌病情本身、手術(shù)與麻醉作為1種嚴(yán)重的負(fù)面應(yīng)激因子，可對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)都會(huì)產(chǎn)生不利影響，能促進(jìn)炎癥因子的分泌[21]。特別是炎癥因子的過(guò)量釋放可使細(xì)胞膜通透性增加，導(dǎo)致腦水腫，不斷損傷神經(jīng)細(xì)胞，使神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能衰退[22]。本研究顯示兩組術(shù)后1 d、7 d的血清TNF-α值都顯著高于術(shù)前1 d，研究組低于對(duì)照組。從機(jī)制上分析，右美托咪定具有一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可減少釋放興奮性的神經(jīng)遞質(zhì)，抑制鈣離子的內(nèi)流，有利于減少對(duì)機(jī)體的直接損害，從而抑制炎癥因子的釋放[23]。不過(guò)本研究也有一定的不足，研究樣本數(shù)量不足，可能存在研究偏倚，將在后續(xù)研究中深入分析。

總之，右美托咪定在直腸癌手術(shù)靜脈全麻中的應(yīng)用能縮短麻醉蘇醒期，減少麻醉延遲的發(fā)生，能抑制炎癥因子的釋放，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。