侯廣原 張繼學(xué) 張志軍 孟祥暉 段 文

隨著臨床外科技術(shù)水平的不斷進(jìn)步及發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)逐漸成為臨床中治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者常用的一種外科手術(shù)方式[1]。TKA能夠顯著緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛感，并改善患者膝關(guān)節(jié)功能[2]；但是TKA治療也具有一定的局限性，如術(shù)后并發(fā)膝前痛及關(guān)節(jié)活度受限等[3]。國(guó)外相關(guān)研究[4]指出，傳統(tǒng)臨床中的TKA對(duì)股骨遠(yuǎn)端截骨最常使用的定位方式為髓內(nèi)定位，僅需保證截骨外翻5～7°。目前，臨床中矢狀位假體位置對(duì)TKA術(shù)后假體實(shí)際使用壽命及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響并不多見[5]。本研究選取行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的72例患者，對(duì)比自身左右側(cè)肢體及膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，以探討脛骨平臺(tái)后傾角及股骨假體屈曲角對(duì)TKA術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2017年12月在安徽省腫瘤醫(yī)院骨科行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者72例，144膝。其中，男性18例，女性54例；年齡53～83歲，平均(63.47±6.85)歲；平均隨訪(18.37±2.94)個(gè)月；均為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者。術(shù)前X光片分級(jí)結(jié)果：3級(jí)54膝，4級(jí)90膝。根據(jù)患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)特種外科醫(yī)院評(píng)分及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評(píng)分評(píng)估結(jié)果將其分為4組。伸直功能滿意的一側(cè)作為A組(46例，92膝)，伸直功能較滿意的一側(cè)作為B組(26例，52膝)；屈曲功能滿意的一側(cè)作為C組(47例，94膝)，屈曲功能較滿意的一側(cè)作為D組(25例，50膝)。A組：男性11例，女性35例；年齡53～83歲，平均(61.51±5.48)歲；B組：男性7例，女性19例；年齡53～83歲，平均(62.05±5.92)歲。A組與B組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組：男性12例，女性35例；年齡53～83歲，平均(62.53±6.25)歲；D組：男性6例，女性19例；年齡53～83歲，平均(63.15±6.09)歲。C組與D組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次接受雙側(cè)TKA手術(shù)者；②本研究獲取倫理委員會(huì)審批，患者均知情且簽署同意書；③隨訪資料齊全者；④所有患者使用的假體均為后交叉韌帶保留型(CR型)假體。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前屈曲活動(dòng)角度<90°者，比如外翻>15°、內(nèi)翻>15°；②不愿配合隨訪檢查者；③合并嚴(yán)重的神經(jīng)、肌肉或骨骼疾病者；④末次隨訪時(shí)，屈曲度數(shù)及伸直度數(shù)無明顯差異(<5°)者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)及術(shù)后干預(yù) 所有患者的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)由4位資深的副主任醫(yī)師及以上來完成，且患者的雙側(cè)TKA手術(shù)均由安徽省腫瘤醫(yī)院骨科高年資副主任及主任醫(yī)師完成。

麻醉方式為全麻+股神經(jīng)阻滯。術(shù)中操作均統(tǒng)一且手術(shù)時(shí)長(zhǎng)全部<90 min。術(shù)后，常規(guī)給予患者關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流管，并使用低分子肝素鈉，用法用量：體質(zhì)量<60 kg者，給予0.3 mL；體質(zhì)量>80 kg者，給予0.6 mL；體質(zhì)量60～80 kg者，給予0.4 mL，少數(shù)患者低分子肝素鈉使用劑量根據(jù)出血情況執(zhí)行個(gè)體化用藥，每天1次，直至患者順利出院。

術(shù)后，給予膝關(guān)節(jié)在伸直位使用支具制動(dòng)，待麻醉清醒后，膝關(guān)節(jié)切口外進(jìn)行局部冰敷，雙下肢使用間歇性充氣壓力泵，開始進(jìn)行股四頭肌長(zhǎng)收縮鍛煉。所有患者在術(shù)后2～3 d引流量明顯減少時(shí)拔除引流管，并指導(dǎo)患者在病床上及下床進(jìn)行功能鍛煉，包括膝關(guān)節(jié)屈伸及直腿抬高等，指導(dǎo)患者通過助行器的輔助進(jìn)行下地行走鍛煉。術(shù)后14～20 d拆線，在出院后的第1、2、3周及第1、2、3、6、9、12個(gè)月叮囑患者定期到門診進(jìn)行隨訪，12個(gè)月之后每年隨訪1次；本次研究評(píng)估選用術(shù)后的最近1次隨訪記錄結(jié)果。

1.3.2 影像學(xué)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢測(cè) 對(duì)患者的手術(shù)部位行X線檢查，體位為標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位，測(cè)量脛骨平臺(tái)后傾角及股骨假體屈曲角。所有患者的檢測(cè)由2名專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立完成，取其平均值。將患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入至efilm workstation 2.2當(dāng)中，測(cè)量脛骨平臺(tái)后傾角及股骨假體屈曲角，測(cè)量值精確至0.5°。使用長(zhǎng)臂量角器測(cè)量最近1次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，由于關(guān)節(jié)的活動(dòng)度測(cè)量存在較大誤差，因此，將長(zhǎng)臂量角器的刻度調(diào)整為最小5°，精確至5°，估讀至2.5°。見圖1～4。

圖1 膝關(guān)節(jié)置術(shù)換前左膝關(guān)節(jié)正位X線片

圖2 膝關(guān)節(jié)置術(shù)換前左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

圖3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后左側(cè)膝關(guān)節(jié)正位X線片

圖4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后左側(cè)膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

1.4 觀察指標(biāo) 比較B組與A組的伸直活動(dòng)度及股骨假體屈曲角度(以下簡(jiǎn)稱γ角)水平差異；比較D組與C組的屈曲活動(dòng)度及脛骨平臺(tái)后傾(以下簡(jiǎn)稱δ角)水平差異；分析全范圍膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range of motion,ROM)與γ角、δ角之間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 A、B組患者伸直活動(dòng)度及γ角水平比較 手術(shù)后，兩組患者γ角平均度數(shù)為(4.41±3.22)°，中位度數(shù)為3.60°。A組患者的伸直活動(dòng)度大于B組，γ角小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 C、D組患者屈曲活動(dòng)度及δ角水平比較 手術(shù)后，兩組患者的δ角平均度數(shù)為(4.82±1.93)°，中位度數(shù)為5.10°。C組患者的屈曲活動(dòng)度、δ角均大于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 A、B組患者伸直活動(dòng)度及γ角比較

表2 C、D組患者屈曲活動(dòng)度及δ角比較

2.3 ROM與γ角、δ角的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，ROM與δ角呈正相關(guān)(r=0.712,P=0.027)，ROM與γ角無相關(guān)性(r=0.006，P=0.351)。

3 討論

在先前所報(bào)道的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的研究中，大多對(duì)比不同方式治療后的不同患者的膝關(guān)節(jié)功能，以膝關(guān)節(jié)假體類型的選擇，股骨、脛骨截骨角度的變化，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鍛煉的時(shí)間及方式等作為常規(guī)的治療方式。因此，脛骨后傾截骨角度對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響在臨床中存在爭(zhēng)議。有研究[6]報(bào)道，0°或5°的后傾截骨并不會(huì)對(duì)屈膝功能產(chǎn)生顯著影響，但相關(guān)研究[7]提出，在尸體上采用0°、4°、7°后傾截骨，后傾每增加1°，屈膝度將增加1.7°。本研究以術(shù)前雙側(cè)的肢體均未出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形，且雙膝分級(jí)無顯著差異的患者作為研究對(duì)象進(jìn)行觀察，研究結(jié)果顯示，當(dāng)患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)脛骨假體的后傾角發(fā)生明顯差異時(shí)，患者膝關(guān)節(jié)的屈曲功能也表現(xiàn)出顯著差異；進(jìn)一步利用相關(guān)性分析證實(shí)，脛骨假體的后傾角在2～9°時(shí)，后傾角度越大，術(shù)后的ROM越大。因此，可以認(rèn)為合適的脛骨平臺(tái)后傾角度，不僅能夠在膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲活動(dòng)的過程中對(duì)股骨產(chǎn)生引導(dǎo)作用，同時(shí)還能使膝關(guān)節(jié)能夠獲得更加優(yōu)良的屈曲角度[8]。

另有研究[9]發(fā)現(xiàn)，股骨假體的俯屈會(huì)對(duì)TKA患者術(shù)后產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，出現(xiàn)伸膝障礙。本研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)的股骨假體屈曲角度存在差異時(shí)，其伸膝功能同樣發(fā)生差異。但是，相關(guān)性分析結(jié)果表明，ROM與股骨假體的屈曲角度無相關(guān)性(P=0.351)。由于樣本量較少，本文的研究結(jié)果雖然證實(shí)患者術(shù)后的ROM與脛骨后傾角度呈正相關(guān)，卻很難通過研究來確定最優(yōu)的后傾角度。而在本研究中，所有患者假體的脛骨后傾角度平均為(4.82±1.93)°，中位度數(shù)為5.10°；后傾范圍在2～9°時(shí)，后傾越大，術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好，因此推薦最佳的脛骨后傾角度為5°左右。先前研究[10]報(bào)道，變大的脛骨截骨后傾角能夠緩解脛骨假體在前方所受到的壓力，防止發(fā)生假體在前方發(fā)生應(yīng)力過分集中的現(xiàn)象，以減少假體的松動(dòng)及磨損，本文研究結(jié)果也證實(shí)了這一結(jié)論。但是，研究還有不足之處，隨訪期較短，患者的生存率、假體松動(dòng)及磨損等情況也待更長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后隨訪來進(jìn)行進(jìn)一步分析。

綜上所述，在給予全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用CR型假體進(jìn)行手術(shù)時(shí)，一定要保證脛骨后傾角度合適，同時(shí)還要充分避免發(fā)生股骨假體俯屈，能夠幫助患者在術(shù)后獲得更為滿意的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[11]。后傾范圍在2～9°之內(nèi)時(shí)，后傾越大，術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更好，推薦最佳合適的脛骨后傾角度為5°左右。