梁伯平 楊生芳

不穩(wěn)定型心絞痛屬于病情較為嚴(yán)重的冠心病，是心血管內(nèi)科較為嚴(yán)重的冠心病類(lèi)型，臨床表現(xiàn)介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死(AMI)間，以心絞痛進(jìn)行加重為主要特征，具有病情進(jìn)展快、穩(wěn)定性差等特點(diǎn)[1]，如不及時(shí)治療可進(jìn)展為AMI甚至猝死，直接威脅患者的生命安全。目前，冠心病已成為危害我國(guó)老年人群生命健康的第一大疾病，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，心絞痛多發(fā)病于40歲以上人群，我國(guó)發(fā)病率約為0.17%，不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病率尚不清楚，據(jù)報(bào)道，35～69歲男性人群中發(fā)病率為0.35%[2]，但隨著冠心病患者壽命延長(zhǎng)，其發(fā)病率正逐年升高。不穩(wěn)定型心絞痛多繼發(fā)于阻塞性缺血性心臟病，同時(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄、內(nèi)膜損傷，所誘發(fā)的血小板聚集、血栓形成及冠脈痙攣，均可導(dǎo)致冠脈進(jìn)行性狹窄，誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生。研究證實(shí)，有效控制冠脈內(nèi)斑塊穩(wěn)定和預(yù)防血栓形成，是治療不穩(wěn)定型心絞痛的關(guān)鍵，能有效緩解心絞痛癥狀，促進(jìn)心肌血供恢復(fù)，對(duì)于延緩病情進(jìn)展和提高預(yù)后極為關(guān)鍵[3]。硝酸酯類(lèi)藥物是治療心絞痛常用藥，能迅速擴(kuò)張冠脈，緩解胸痛癥狀，但用于不穩(wěn)定型心絞痛整體療效不夠理想。前列地爾是一種鈣離子通道阻滯劑，具有擴(kuò)血管、提高心肌收縮力、解除血管平滑肌痙攣及抑制血小板聚集和血栓烷A2形成等多種作用，目前已廣泛用于心肌梗死、血栓性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化治療。他汀類(lèi)藥物是常用的降脂藥物，同時(shí)還具有改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、抗炎、抑制血小板聚集等多重作用[4]。本研究選取典型他汀類(lèi)藥物阿托伐他汀聯(lián)合前列地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年10月至2018年12月收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者92例，采用隨機(jī)數(shù)法分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。對(duì)照組：男29例，女17例；年齡51～82歲，平均年齡(63.29±8.74)歲；疾病類(lèi)型：勞累性心絞痛21例，初發(fā)性心絞痛15例，自發(fā)性心絞痛10例。觀察組：男30例，女16例；年齡54～81歲，平均年齡(63.85±8.91)歲；疾病類(lèi)型：勞累性心絞痛20例，初發(fā)性心絞痛17例，自發(fā)性心絞痛9例。2組患者的性別比、年齡及疾病類(lèi)型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)擬定的不穩(wěn)定型心絞痛相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)冠脈造影證實(shí)；②無(wú)合并嚴(yán)重的腦血管、肝腎肺等實(shí)質(zhì)性臟器組織疾??；③對(duì)本研究所選藥物無(wú)過(guò)敏；④均自愿參加本次試驗(yàn)，且簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先心病、心力衰竭、心肌梗死等其他心血管疾??；②合并糖尿病、外周血管疾病或甲狀腺疾病等；③合并血液、免疫、神經(jīng)等系統(tǒng)或感染性疾??；④未完整接受治療或治療依耐性欠佳者。

1.3 方法 2組患者均接受冠心病常規(guī)療法，包括臥床休息、飲食調(diào)節(jié)、吸氧、抗凝、服藥硝酸酯類(lèi)藥物、降糖等基礎(chǔ)對(duì)癥治療，同時(shí)靜脈滴注前列地爾注射液(北京泰德制藥股份有限公司,2 ml/10 μg)，將10 μg前列地爾與100 ml 0.9%氯化鈉溶液混合后靜脈滴注，1次/d；觀察組患者在此基礎(chǔ)上，口服阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司,10 mg)，20 mg/次，1次/d，于每天晚上口服；2組患者均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較2組患者的治療總有效率；(2)比較2組患者的心電圖改善率；(3)比較2組患者治療前后的血漿纖維蛋白原(Fb)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)等凝血功能指標(biāo)水平；(4)比較2組患者治療前后的三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定方法

1.5.1 參考《心血管藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)[6]，分為：①顯效：經(jīng)治療后相同勞累程度不會(huì)引起心絞痛或頻率降低>80.0%，硝酸甘油服用量減少>80.0%；②有效：治療后相同勞累程度引起心絞痛頻率和硝酸甘油服用量降低在 50.0%～80.0%；③無(wú)效：未達(dá)到顯效和有效療效標(biāo)準(zhǔn)者。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)分為：①顯效：治療后患者靜息心電圖ST段和T波恢復(fù)正常水平；②有效：治療后心電圖SF段下降>0.5 mV，但未達(dá)到正常范圍，T波倒置變淺>50.0%，由平坦變?yōu)橹绷ⅲ虎壑委熀笮碾妶D無(wú)明顯改善或是病情惡化。心電圖改善率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 采用RAC-030型全自動(dòng)凝血分析儀(廈門(mén)海菲生物技術(shù)有限公司)測(cè)定患者治療前后的Fb、PT、APTT及TT等凝血功能指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療總有效率比較 觀察組治療總有效率為93.48%明顯高于對(duì)照組的73.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.45,P=0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療總有效率比較 n=46，例(%)

2.2 2組患者心電圖療效比較 觀察組的心電圖改善率為91.30%明顯高于對(duì)照組的71.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.84,P=0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者心電圖療效比較 n=46，例(%)

2.3 2組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較 2組患者治療前的Fb、PT、APTT及TT等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的Fb明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，PT、APTT及TT均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

組別Fb(g/L)治療前治療后PT(s)治療前治療后APTT(s)治療前治療后TT(s)治療前治療后對(duì)照組5.51±0.734.48±0.54?12.15±1.1313.22±1.42?29.74±2.6032.17±2.26?11.53±0.8912.30±0.75?觀察組5.46±0.693.30±0.41?11.96±1.0915.03±1.39?29.96±2.5736.42±2.31?11.60±0.9415.02±1.18?t值0.8311.800.756.180.909.110.8213.19P值0.270.000.410.000.150.000.290.00

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 2組患者治療前后血脂代謝指標(biāo)比較 2組患者治療前的TG、TC及LDL-C等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的TG、TC及LDL-C均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

組別TG治療前治療后TC治療前治療后LDL-C治療前治療后對(duì)照組2.61±0.532.13±0.41?5.82±0.665.38±0.45?4.21±0.533.25±0.32?觀察組2.58±0.561.46±0.35?5.87±0.634.12±0.39?4.26±0.562.51±0.20?t值0.737.930.8114.350.9313.30P值0.560.000.310.000.130.00

注：與治療前比較，*P<0.05

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛與急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死合稱(chēng)急性冠脈綜合征(ACS)，是一種極具危害性的心血管疾病，臨床表現(xiàn)介于穩(wěn)定型心絞痛與AMI之間，其發(fā)病涉及多種因素影響，包括冠脈粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成及冠脈痙攣等。病理研究證實(shí)，冠脈粥樣硬化進(jìn)展形成不穩(wěn)定斑塊，在炎癥介導(dǎo)下斑塊出現(xiàn)破裂，以及內(nèi)皮細(xì)胞受損出血，導(dǎo)致血管內(nèi)皮下膠原纖維暴露，刺激血小板活化聚集，同時(shí)形成凝血酶，加重冠脈痙攣，最終引起心肌缺血、胸痛等心絞痛典型侯征[7]。研究證實(shí)，不穩(wěn)定型心絞痛如不及時(shí)治療，患者1年內(nèi)發(fā)生AMI風(fēng)險(xiǎn)高度10.0%，病死率達(dá)到2.0%以上，因此也嘗視為AMI前驅(qū)表現(xiàn)，受到心內(nèi)科醫(yī)師高度關(guān)注[8]。目前，臨床對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛尚無(wú)徹底治愈方案，通常以控制病情進(jìn)展、改善生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥為治療目標(biāo)，基礎(chǔ)對(duì)癥治療措施包括休息、飲食調(diào)節(jié)、擴(kuò)冠脈、抗凝、抗血小板聚集、吸氧、降壓及調(diào)節(jié)糖脂代謝等，以緩解心絞痛癥狀，控制病情進(jìn)展惡化，減少AMI、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)對(duì)癥基礎(chǔ)治療對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛療效很難達(dá)到預(yù)期， 因此尋求更為有效的治療藥物尤為重要。

前列地爾是一類(lèi)以前列腺素E1(PGE1)為主要活性成分的新型藥物，具有多重生物學(xué)活性，但因PGE1在體內(nèi)易受代謝、肺循環(huán)等影響影響[9]，導(dǎo)致藥物半衰期降低，通常很難達(dá)到靶細(xì)胞發(fā)揮作用，嚴(yán)重制約其藥物療效。前列地爾注射液是由脂微球和前列地爾混合而成的靜脈制劑，脂微球充當(dāng)藥物載體作用，具有提升藥物活性、包囊前列地爾等作用，使其不易受其他因素影響失活，延長(zhǎng)藥效時(shí)間，利于在受損血管等靶部位持續(xù)作用，其能減少注射過(guò)程中局部血管和皮膚刺激。藥理學(xué)研究證實(shí)，PGE1具有擴(kuò)血管、增強(qiáng)心縮力、抑制血小板聚集等藥效，能針對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛病理機(jī)制治療[10]，主要藥效及機(jī)制包括：(1)擴(kuò)張全身血管，能舒張心肺動(dòng)脈和全身經(jīng)脈血管平滑肌，進(jìn)而降低心臟前后負(fù)荷，同時(shí)能擴(kuò)張冠脈增加心肌血供，從而緩解心絞痛癥狀；(2)增強(qiáng)心肌收縮力，提高心臟泵血功能和主動(dòng)脈血管，進(jìn)一步增加冠脈血流和心肌血氧供給；(3)抑制兒茶酚胺釋放，降低外周血兒茶酚胺含量，減輕其對(duì)心血管系統(tǒng)損傷作用，起到保護(hù)血管內(nèi)皮作用；(4)改善血液黏稠程度，抑制血小板聚集效應(yīng)，增強(qiáng)血小板變形能力，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，且能抑制人血栓素A2(TXA2)釋放，有效避免血栓形成和改善凝血功能；(5)調(diào)節(jié)血脂代謝，抑制氧自由基過(guò)量表達(dá)，起到抗動(dòng)脈粥樣硬化目的[11]。Luo等[12]研究表明，PGE1能顯著降低不穩(wěn)定型心絞痛CK-MB升高發(fā)生率(25.0%vs 51.3%)，提高心肌收縮力和改善凝血功能，且藥物耐受性良好。他汀類(lèi)藥物是常用的調(diào)節(jié)脂代謝藥物，能通過(guò)抑制3羥基3甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMGCR)活性，下調(diào)肝膽膽固醇合成，促進(jìn)低密度脂蛋白代謝清除，具有高效調(diào)脂作用。研究發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)藥物除調(diào)節(jié)作用外，還具有抗炎、抑制血小板聚集及血管內(nèi)皮保護(hù)等多重作用，穩(wěn)定冠心病患者粥樣硬化斑塊，有效契合不穩(wěn)定型心絞痛病理機(jī)制[13]。他汀類(lèi)藥物目前已用于不穩(wěn)定型心絞痛臨床治療，且國(guó)內(nèi)外均證實(shí)，他汀類(lèi)藥物能促進(jìn)此類(lèi)患者冠脈血供恢復(fù)，控制病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)推薦早期大劑量他汀類(lèi)藥物治療[14]。結(jié)果顯示觀察組患者的治療總有效率和心電圖改善率均顯著高于對(duì)照組，提示他汀類(lèi)藥物與前列地爾具有療效協(xié)同效應(yīng)。同時(shí)研究顯示觀察組患者治療后的Fb、PT、APTT及TT改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，且TG、TC、LDL-C等血脂代謝改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)他汀類(lèi)藥物降脂、抗炎、抑制血小板聚集等作用，能與前列地爾實(shí)現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)，可為臨床提供新的治療思路。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合阿托伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛療效顯著，能明顯減少心絞痛發(fā)作頻率，促進(jìn)心電圖T波、ST段恢復(fù)，改善心臟功能，并能改善凝血功能和血脂代謝，值得推廣。