趙敏英 張銘娜 郭麗娜 吳偉紅 何茹 孫君立 孫嫣

多囊卵巢綜合征(PCOS)是臨床上常見的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，發(fā)生肥胖、胰島素抵抗、脂代謝紊亂及遠(yuǎn)期糖尿病和慢性心血管疾病的風(fēng)險顯著增加[1,2]，如不加以控制其遠(yuǎn)期糖尿病和慢性心血管疾病亦會隨之增加[3,4]，對女性健康造成較大影響。我國PCOS患病率為5.6%，并有逐年增加的趨勢[1,2]。對于有生育要求的PCOS 患者多以排卵障礙性不孕就診，藥物促排卵是其主要的治療方法[5,6]?？肆_米芬(CC)與雌激素結(jié)構(gòu)相似，競爭性結(jié)合雌激素受體，阻斷雌激素對下丘腦-垂體軸的負(fù)反饋，通過增加卵泡刺激素(folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH)分泌促進(jìn)卵泡發(fā)育，是PCOS患者的一線促排卵藥物[7]。PCOS 的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，有研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激參與PCOS 發(fā)病，抗氧化治療有助于提升療效[8]。維生素E 是一種具有抗氧化作用的維生素，有研究報道應(yīng)用維生素E 聯(lián)合胎盤片治療PCOS和高雄激素血癥[9]。本研究擬用抗氧化劑維生素E聯(lián)合促排卵藥CC治療PCOS不孕癥，并對其臨床療效及氧化應(yīng)激指標(biāo)在臨床療效判斷中的應(yīng)用價值進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年8月至2018年3月我院生殖醫(yī)學(xué)科門診就診的PCOS不孕癥患者160例，按照就診時間隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組80例。觀察組：年齡24～35歲，平均年齡(27.86±5.32)歲；對照組：年齡23～35 歲，平均年齡(28.14±5.28)歲。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別年齡(歲)不孕年限(年)體重指數(shù)(BMI)(kg/m2)觀察組27.86±5.322.87±1.3222.67±1.31對照組28.14±5.282.76±1.2122.91±1.28t值0.6830.7920.672P值0.2760.2170.282

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PCOS的診斷根據(jù)2003 年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[10]：①稀發(fā)排卵或無排卵；②高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；③卵巢多囊改變，超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10 ml;④上述3項中符合2項并排除其他高雄激素病因；(2)患者年齡<35歲，已婚；夫妻性生活正常；(3)子宮形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管通暢；(4)男方精液常規(guī)正常，無勃起功能障礙等引起生育情況；(5)近期未服用促排卵藥物；(6)對本研究藥物不過敏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并內(nèi)科疾病，如糖尿病、肝腎功能嚴(yán)重不全等；(2)合并甲狀腺功能異常，卵巢儲備功能下降，高泌乳素血癥或下丘腦閉經(jīng)等引起的排卵障礙性疾??；(3)合并子宮內(nèi)膜病變，子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜異位囊腫等；(4)接觸致畸量的射線、毒物、藥物并處于作用期；(5)月經(jīng)第5天卵巢內(nèi)有≥10 mm 液性暗區(qū)等。

1.3 治療方法 對照組于月經(jīng)周期或孕激素撤退性出血的第5天起，給予口服 CC(上海衡山藥業(yè)有限公司，50 mg/片)，50～100 mg/d，連用 5 d，于月經(jīng)第10天開始陰道超聲監(jiān)測卵泡及子宮內(nèi)膜發(fā)育，當(dāng)最大卵泡的平均直徑≥14 mm時開始監(jiān)測尿黃體生成素(luteinizing hormone，LH)，當(dāng)出現(xiàn)尿LH試紙陽性或至少有1個卵泡直徑≥18 mm 時，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素5 000～10 000 U，指導(dǎo)夫婦同房。觀察組在對照組基礎(chǔ)上服用維生素E 軟膠囊(廣東三才石岐制藥有限公司，50 mg/粒)口服，2粒/次，3次/d。3個月經(jīng)周期為1個療程，共1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 記錄排卵率、妊娠率、LUFS率和OHSS 率。

1.4.2 監(jiān)測患者HCG日的成熟卵泡大小、血雌二醇(estradiol，E2)水平、成熟卵泡個數(shù)與子宮內(nèi)膜厚度。

1.4.3 2組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較：采用黃嘌呤氧化酶法檢測血清SOD活性、采用雙抗體夾心免疫酶法檢測血清8-iso-PGF2α、采用二甲酚橙法測定血清TOS水平，采用ABTS法測定TAS水平。

2 結(jié)果

2.1 HCG日2組E2水平、卵泡大小、成熟卵泡個數(shù)與子宮內(nèi)膜厚度比較 觀察組HCG日卵泡平均直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。E2水平高于對照組(P<0.05)，成熟卵泡數(shù)明顯多與對照組(P<0.05)，子宮內(nèi)膜厚度大于對照組(P<0.05)。見表2。

組別E2水平(ng/ml)卵泡大小(mm)成熟卵泡數(shù)(個)子宮內(nèi)膜厚度(cm)觀察組326.34±32.6719.72±4.211.63±0.870.98.±0.18對照組245.45±23.7819.23±3.971.03±0.540.72±0.11t值17.910.4577.7426.152P值0.0000.3610.0000.000

2.2 2組患者治療前后氧化應(yīng)激水平比較 2組患者治療前SOD、8-iso-PGF2α、TOS和TAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組SOD和TAS指標(biāo)明顯增加，8-iso-PGF2α和TOS均明顯降低(P<0.05)。但觀察組SOD、8-iso-PGF2α、TOS和TAS變化更加明顯(P<0.05)。見表3。

組別SOD(U/ml)8-iso-PGF2α(ng/L)TOS(mmolH2O2equiv/L)TAS(mmoltroloxequiv/L)觀察組 治療前53.21±8.32204.76±23.7618.76±5.281.45±0.24 治療后121.43±14.44?93.43±12.42?13.03±4.75?1.97±0.74? t值36.613437.14117.21625.9786 P值0.00000.00000.00000.0000對照組 治療前56.34±6.76208.65±21.8818.52±5.111.42±0.22 治療后89.53±10.32?#137.26±12.63?#15.92±4.58?#1.67±0.46?# t值24.062725.27473.38894.3852 P值0.00000.00000.00090.0000

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05

2.3 2組患者臨床療效比較 觀察組排卵率、妊娠率明顯高于對照組(P<0.05)，而LUFS率明顯低于對照組(P<0.05)，2組OHSS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 n=80，例(%)

2.4 不同治療結(jié)局的氧化應(yīng)激水平比較 所有研究對象根據(jù)是否發(fā)生臨床妊娠分為妊娠組30例和未妊娠組130例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠組治療后SOD和TAS水平明顯高于未妊娠組，而8-iso-PGF2α水平明顯低于未妊娠組(P<0.05)，采用ROC曲線預(yù)測治療后SOD、TAS和8-iso-PGF2α水平在預(yù)測PCOS不孕癥治療結(jié)局的價值，結(jié)果顯示：SOD的AUC為0.733(P=0.000)，AUC的95%可信區(qū)間為0.627～0.838，8-iso-PGF2αAUC為0.395(P=0.060)，AUC的95%可信區(qū)間為0.278～0.513，TAS AUC為0.465(P=0.546)，AUC的95%可信區(qū)間為0.340～0.589，三種指標(biāo)聯(lián)合檢測，AUC為0.705(P=0.000)，AUC的95%可信區(qū)間為0.603～0.808。見表5，圖1。

組別SOD(U/ml)8-iso-PGF2α(ng/L)TOS(mmolH2O2equiv/L)TAS(mmoltroloxequiv/L)妊娠組(n=30) 143.43±34.7689.43±29.4213.03±7.752.18±0.99未妊娠組(n=130)76.45±14.32140.26±53.6315.92±9.581.59±0.90t值16.76235.01191.53903.1759P值0.00000.00100.12580.0018

3 討論

PCOS 是常見的內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率呈不斷上升趨勢，PCOS具有較大危害性，其中由于排卵障礙導(dǎo)致的女性不孕癥給家庭及婚姻帶來諸多影響[11]。目前PCOS 發(fā)病機(jī)制并不明確，有研究顯示，PCOS 發(fā)病可能與胰島素抵抗相關(guān)，胰島素抵抗損傷程度與血漿氧化還原失衡有關(guān)[12]。PCOS 常伴有糖脂代謝異常，均可導(dǎo)致活性氧形成從而降低胰島素的生物學(xué)效應(yīng)[12,13]，臨床表現(xiàn)為不孕。目前對于治療PCOS國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的確切治療方案，對于有生育需要女性主要是通過促排卵達(dá)到妊娠的目的，CC是促排卵藥物的首選，具有較強(qiáng)的抗雌激素效應(yīng)及較弱的雌激素作用，但其具有排卵率高而妊娠率偏低的特點(diǎn)[14]，因此聯(lián)合治療成為更有潛力的治療手段。活性氧是細(xì)胞代謝過程中的必然產(chǎn)物，正常情況下組織和細(xì)胞內(nèi)的活性氧和抗氧化劑之間保持一種動態(tài)的平衡，有益于正常生殖系統(tǒng)作用，當(dāng)氧自由基過量生成，而清除氧自由基的抗氧化劑相對不足，兩者之間的動態(tài)平衡被打破，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)。體內(nèi)生理濃度的氧化狀態(tài)能介導(dǎo)多種反應(yīng)，在女性生育方面主要有卵巢類固醇的發(fā)生、卵母細(xì)胞的發(fā)育成熟和排卵、胚泡的形成和植入，黃體溶解和妊娠黃體的維持，但是高濃度活性氧導(dǎo)致的氧化應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)DNA、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)等氧化損傷，通過p38MAPK通路、Kelch樣ECH相關(guān)蛋白1-核因子紅細(xì)胞2相關(guān)因子2通路等途徑對卵巢的諸多功能產(chǎn)生不利影響，如卵子發(fā)生障礙、卵子損傷、老化、子宮內(nèi)膜異位癥、流產(chǎn)、胎兒生長受限、子癇前期等[15]。維生素E 是一類具有抗氧化功能的脂溶性維生素，它可清除游離自由基中間體并且終止自由基過氧化鏈的延長，以此保護(hù)細(xì)胞生物膜免受有過氧化鏈反應(yīng)產(chǎn)生的過氧化脂質(zhì)的破壞[16]。

圖1 氧化應(yīng)激指標(biāo)在預(yù)測PCOS治療結(jié)局的ROC曲線

維生素E與CC聯(lián)合應(yīng)用可明顯增加HCG日雌激素激素水平，效果明顯優(yōu)于CC單用，可能原因為維生素E通過緩解氧化應(yīng)激，改善胰島素抵抗， 改善性腺功能的作用,增加了卵巢對促排卵藥物的敏感性,同時有研究認(rèn)為維生素E還可能影響腎上腺、脂肪等組織的代償性反應(yīng),從而增加雌激素水平[17]。本研究中對比2組卵泡及子宮內(nèi)膜厚度，結(jié)果顯示觀察組卵泡平均直徑無明顯差異(P>0.05)。成熟卵泡數(shù)明顯多與對照組(P<0.05)，子宮內(nèi)膜厚度大于對照組(P<0.05)。可能原因為CC本身半衰期較長，中樞性雌激素受體被長時間占據(jù)，抑制雌激素對下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔?，再加以維生素E的抗氧化作用，使得多個卵泡同時發(fā)育，成熟卵泡數(shù)明顯增多。

氧化應(yīng)激是由于生物體內(nèi)產(chǎn)生的過氧化物與抗氧化防御系統(tǒng)間失去平衡造成的 。有研究顯示氧化應(yīng)激損傷與PCOS發(fā)病密切相關(guān)[18,19]，SOD是目前反映機(jī)體抗氧化能力的重要指標(biāo)，8-iso-PGF2α 是細(xì)胞膜花生四烯酸的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，因在體內(nèi)較為穩(wěn)定，水平不受飲食中脂質(zhì)和藥物的影響，大量的臨床和實驗研究顯示8-iso-PGF2α 可作為評價體內(nèi)氧化應(yīng)激的敏感指標(biāo)[20]。TOS 是一種反映人體內(nèi)總氧化態(tài)的指標(biāo)，目前的相關(guān)研究顯示其不僅僅可以準(zhǔn)確的判定患者的健康狀態(tài)，同時可以判斷PCOS不孕癥病情情況[21]。TAS 是反應(yīng)一種總抗氧化態(tài)的指標(biāo)，可以分析出患者氧化應(yīng)激損傷程度[22]，因此檢查TOS和TAS可以判斷機(jī)體總的氧化應(yīng)激狀態(tài),本研究結(jié)果提示治療后觀察組TOS和8-iso-PGF2α下降更為明顯，原因是維生素E具有較強(qiáng)的抗氧化能力，明顯提高抗氧化水平和抑制氧化應(yīng)激水平，從而改善了PCOS氧化應(yīng)激平衡。

本研究比較2組臨床療效，結(jié)果顯示觀察組患者的排卵率和妊娠率均高于對照組，可能原因為性腺功能得到改善，成熟卵泡數(shù)增多，子宮內(nèi)膜厚度增加，有利于胚胎著床，從而提高妊娠率，還有可能原因就是機(jī)體氧化還原失衡得到改善，進(jìn)一步有助于排卵，從而提高妊娠率，同時不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

本研究通過對妊娠組和未妊娠組進(jìn)行血清氧化應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示：妊娠組治療后PCOS患者SOD和TAS水平顯著增高，8-iso-PGF2α水平明顯降低，治療后SOD、TAS和8-iso-PGF2α水平在預(yù)測多囊卵巢綜合征不孕癥治療結(jié)局的價值。目前多個研究均顯示氧化應(yīng)激指標(biāo)與妊娠結(jié)局具有相關(guān)性[23,24]，相關(guān)研究顯示隨氧化應(yīng)激強(qiáng)度增大，精子DNA完整性逐漸缺失，胚胎卵裂率逐漸下降，從而影響了胚胎的發(fā)育[25]，因此氧化應(yīng)激指標(biāo)可以在一定程度上反應(yīng)妊娠結(jié)局。

綜上所述，維生素E聯(lián)合CC治療PCOS不孕癥患者臨床療效明顯，安全性較高，可能與改善機(jī)體氧化應(yīng)激水平相關(guān),并且氧化應(yīng)激指標(biāo)可以在一定程度上可以對多囊卵巢不孕癥患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行預(yù)測。