肖 瀅，劉怡然，沈 紅，仇穎瑩，沈家平

2010年全球口腔健康調(diào)查表明齲病是世界上患病率最高的疾病，全球超過(guò)24億人受其影響[1]。齲病是青少年的常見病、多發(fā)病之一，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)已將齲病列為重點(diǎn)防治的慢性非傳染性疾病之一。然而，口腔疾病的治療費(fèi)用極高，可能成為個(gè)人和醫(yī)療保健系統(tǒng)的主要社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

江蘇省口腔健康流行病學(xué)調(diào)查(2005年)顯示，12歲青少年恒牙患齲率和齲均分別是27.02%、0.47，充填率較低，僅為4.61%。為了解江蘇省青少年的患齲狀況及其影響因素，監(jiān)測(cè)齲病的流行趨勢(shì)，本次研究參照WHO《口腔健康調(diào)查基本方法》(第五版)[2]和全國(guó)第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查方案，于2015—2016年對(duì)江蘇省12～15歲年齡組的中學(xué)生進(jìn)行了抽樣調(diào)查，研究其口腔健康狀況及危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步開展中學(xué)生口腔保健工作、制定防治策略提供依據(jù)。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象和抽樣方法

1.1.1 調(diào)查對(duì)象 調(diào)查對(duì)象包括12、13、14、15歲在校中學(xué)生。選擇江蘇省城鄉(xiāng)人群的常住人口(年齡按調(diào)查當(dāng)月計(jì)算，在當(dāng)?shù)鼐幼∵_(dá)到6個(gè)月以上)。

抽樣設(shè)計(jì)：抽樣采用分層多階段等容量隨機(jī)抽樣的方法，由國(guó)家疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心(國(guó)家疾控中心慢病中心)及各省疾控中心共同負(fù)責(zé)。

第一歩抽取調(diào)查區(qū)/縣，以區(qū)/縣為初級(jí)抽樣單位，按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的2010年全國(guó)人口統(tǒng)計(jì)資料，利用概率比例規(guī)模抽樣(probability proportionate to size sampling,PPS)，在江蘇省所有區(qū)/縣中隨機(jī)抽取常熟、京口、銅山、亭湖四個(gè)區(qū)/縣；其中常熟、銅山代表農(nóng)村，京口、亭湖代表城市。第二歩抽取調(diào)查學(xué)校，收集四個(gè)調(diào)查區(qū)/縣的中學(xué)名單，分別從每個(gè)區(qū)/縣中隨機(jī)抽取3所中學(xué)，共12所中學(xué)。第三步抽取受檢者，在抽取的中學(xué)中各年齡組均從(1)班開始逐班登記，直到每個(gè)年齡組樣本量滿足要求，共抽取3 914名受檢者，其中各年齡組性別、區(qū)域分布情況見表1。

表1 12～15歲年齡組性別、區(qū)域分布情況Tab.1 The distribution of gender and region in students aged 12-15 years old

1.2 調(diào)查內(nèi)容和方法

1.2.1 問卷內(nèi)容和調(diào)查方法 問卷內(nèi)容包括：受檢者的基本信息以及口腔健康知識(shí)、對(duì)口腔健康的認(rèn)知、態(tài)度和行為等。問卷調(diào)查方法：在教室由教師和問卷調(diào)查員統(tǒng)一組織，逐題引導(dǎo)和說(shuō)明，學(xué)生自行填寫問卷。

1.2.2 口腔檢查內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和方法 口腔檢查內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)中學(xué)生進(jìn)行患齲狀況的全牙列檢查。冠齲的診斷標(biāo)準(zhǔn)——無(wú)齲：牙冠健康，無(wú)因齲所做的充填物，也無(wú)齲壞跡象的完整牙冠；冠齲：牙冠有明顯的齲洞、或明顯的釉質(zhì)下破壞、或明確的可探及軟化洞底或洞壁的病損；若有任何疑問，不應(yīng)記為冠齲；已充填有齲：牙冠上有一個(gè)或多個(gè)因齲所做的永久充填物且伴有一個(gè)或多個(gè)部位齲損者，無(wú)須區(qū)分原發(fā)齲或繼發(fā)齲；已充填無(wú)齲：牙冠有一個(gè)或多個(gè)因齲所做的永久充填物且無(wú)任何部位齲損或因齲而做冠修復(fù)的牙齒；因齲缺失：因齲而拔除的恒牙或乳牙；因其它原因缺失：因先天缺失，或因正畸、牙周病、外傷等喪失的乳牙或恒牙；窩溝封閉：牙的深窩溝部位(包括咬合面和頰腭溝)已做窩溝封閉。

口腔檢查方法：口腔檢查嚴(yán)格按照WHO《口腔健康調(diào)查基本方法》(第5版)和第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查方法對(duì)中學(xué)生進(jìn)行口腔健康檢查。在人工光源下，使用CPI(community periodontal index)探針及平面口鏡，以視診結(jié)合探診的方式檢查恒牙的冠齲，分別計(jì)算恒牙患齲率、齲均及齲齒充填率等。

1.3 質(zhì)量控制

檢查者為從事口腔臨床工作3年以上，具有口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生，調(diào)查前接受統(tǒng)一培訓(xùn)，并進(jìn)行齲病標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，計(jì)算Kappa值均大于0.81。記錄員與問卷調(diào)查員由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任，調(diào)查前受過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，技術(shù)一致性達(dá)95%以上。

調(diào)查開始前制訂調(diào)查流程，整個(gè)調(diào)查過(guò)程中使用統(tǒng)一的檢查器械，檢查者和記錄者始終統(tǒng)一。

1.4 資料分析

利用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將口腔調(diào)查表及問卷調(diào)查表數(shù)據(jù)進(jìn)行雙軌錄入，數(shù)據(jù)逐一核對(duì)，進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 22.0。以患齲牙數(shù)(DT)、因齲缺失牙數(shù)(MT)、因齲充填牙數(shù)(FT)、齲失補(bǔ)牙數(shù)(DMFT)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。以齲均(人均恒牙齲失補(bǔ)牙數(shù))、患齲率(患齲人數(shù)占受檢人數(shù)的百分比)、齲齒充填率(齲齒已充填牙數(shù)占齲失補(bǔ)牙數(shù)的百分比)表示恒牙患齲情況。采用非參數(shù)檢驗(yàn)分析齲均，采用卡方檢驗(yàn)分析患齲率、充填率及窩溝封閉率的差異，采用二元Logistic回歸分析對(duì)恒牙患齲的影響因素進(jìn)行分析。其中P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 患齲及窩溝封閉情況

12～15歲年齡組3 914例受檢者中共有1 369例恒牙患齲，總患齲率為34.98%，城、鄉(xiāng)患齲率分別為34.30%、35.65%，男、女患齲率分別為30.54%、39.41%，其中鄉(xiāng)村患齲率較城市而言稍高，但差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.38，P=0.539)，女性患齲率顯著高于男性且具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=16.33，P<0.001)。該年齡段學(xué)生恒牙齲均為0.69，城鄉(xiāng)分別為0.70、0.69，男、女分別為0.55、0.84，城鄉(xiāng)無(wú)明顯差異，男女間有顯著性差異(P<0.001)。其中82.47%的齲齒未行充填治療，充填率僅為17.53%，男、女齲齒充填率分別為15.77%、18.67%，僅鄉(xiāng)村女性充填率高于男性且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.255，P=0.039)，城、鄉(xiāng)齲齒充填率分別為18.41%、16.64%，城鄉(xiāng)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？傮w的窩溝封閉率僅為2.25%，城、鄉(xiāng)分別為0.72%、3.75%，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.73，P<0.001)，男女無(wú)明顯差異。其他患齲及窩溝封閉差異情況見表2。

與同組男性相比，*:P<0.05，**:P<0.01；與城市組相比，△:P<0.05，△△:P<0.01

2.2 各樣本地區(qū)恒牙患齲及窩溝封閉情況

此次調(diào)查分布于江蘇省4個(gè)樣本區(qū)/縣，12～15歲學(xué)生恒牙患齲率為31.74%～39.35%，其中常熟患齲率最高，銅山患齲率最低，常熟樣本地區(qū)的患齲率高于銅山、京口兩個(gè)樣本地區(qū)，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2分別為5.93、5.87，P=0.015)。常熟、銅山、亭湖、京口的齲均分別為0.79、0.59、0.73、0.67，常熟樣本地區(qū)的齲均顯著高于銅山、京口兩個(gè)樣本地區(qū)，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P分別為0.001、0.004)。常熟、銅山、亭湖、京口的齲齒充填率分別為22.43%、16.67%、17.16%、29.21%，其中京口最高，顯著高于銅山、亭湖，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2分別為13.56、14.16，P<0.001)。與此相反，常熟的窩溝封閉率為6.80%，明顯高于銅山、亭湖和京口，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2分別為50.26、49.00、43.49，P<0.001)。12～15歲年齡組各樣本地區(qū)恒牙患齲及窩溝封閉情況見表3。

表3 江蘇省各樣本地區(qū)12～15歲中學(xué)生患齲及窩溝封閉情況Tab.3 The caries and pit and fissure sealing status of teeth in students aged 12 to 15 years old among different regions in Jiangsu Province

與常熟比較*:P<0.05，**:P<0.01；與京口比較△:P<0.05，△△:P<0.01

2.3 各年齡恒牙患齲及窩溝封閉情況

12～15歲各年齡組患齲率、齲均及齲齒充填情況見表4。12歲、13歲、14歲、15歲的患齲率分別為33.84%，34.48%，36.81%，34.77%，齲均分別為0.61、0.68、0.73、0.76，其中14歲患齲率最高，12歲最低，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；齲均由12歲至15歲隨年齡增長(zhǎng)稍增加，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。齲齒充填率為15.23%～22.53%，12～15歲隨年齡增長(zhǎng)，15歲齲齒充填率明顯高于12、13、14歲，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2分別為11.18、8.66、11.53，P=0.001、0.003、0.001)。12歲、13歲、14歲、15歲的窩溝封閉率分別為3.58%、3.25%、1.02%、1.13%，其中12歲中學(xué)生窩溝封閉率明顯高于14歲、15歲中學(xué)生(χ2分別為14.22，12.67，P<0.001)，13歲中學(xué)生窩溝封閉率也明顯高于14歲、15歲中學(xué)生(χ2分別為11.59，10.18，P=0.001)(表4)。

表4 江蘇省12 to 15歲中學(xué)生各年齡組患齲及窩溝封閉情況Tab.4 The caries and pit and fissure sealing status of teeth in students aged 12 to 15 years old in Jiangsu Province

與15歲比較**：P<0.01；與14歲比較△△：P<0.01

2.4 恒牙齲病好發(fā)牙位

12～15歲年齡組患齲率最高的是下頜第一磨牙，其次為上頜第一恒磨牙、下頜第二恒磨牙，上下頜尖牙患齲率最低(圖1)。

2.5 患齲危險(xiǎn)因素分析

將有齲者設(shè)為齲病組，無(wú)齲者設(shè)為對(duì)照組，利用問卷調(diào)查的方式，對(duì)12～15歲年齡組的學(xué)生進(jìn)行影響因素分析。采用二元Logistic回歸分析先對(duì)變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：城鄉(xiāng)、是否獨(dú)生子女、父母最高學(xué)歷、刷牙頻率及牙線使用頻率與患齲無(wú)顯著相關(guān)。居住地區(qū)、性別、食用甜食頻率及距今最近一次看牙時(shí)間與恒牙患齲相關(guān)(P<0.05)。自變量分級(jí)及單因素分析結(jié)果見表5。

圖1 江蘇省12-15歲中學(xué)生不同牙位患齲率Fig.1 The caries prevalence of teeth according to different tooth types in students aged 12 to 15 years old

表5 患齲影響因素分級(jí)賦值表Tab.5 The independent variables associated with caries of teeth in students in Jiangsu Province

將P<0.05的相關(guān)因素納入Logistic回歸模型。分析結(jié)果顯示，控制混雜因素后，居住地區(qū)、性別、食用甜食頻率及距今最近一次看牙時(shí)間為恒牙齲病發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。居住在京口患齲的概率比居住在常熟、亭湖低(P分別為0.001、0.000，OR分別為1.479、1.608)，居住在常熟的患齲概率比居住在銅山高(P=0.019，OR=0.745)。與男性相比，女性患齲概率較高(P=0.004，OR=0.771)；而食用甜食頻率越高及距離最近一次看牙時(shí)間越長(zhǎng)的學(xué)生，恒牙患齲風(fēng)險(xiǎn)越高。見表6。

表6 江蘇省12～15歲中學(xué)生患齲情況的多因素Logistic回歸分析Tab.6 Multinomial logistic regression analysis of associated factors of teeth caries in students aged 12 to 15 years old in Jiangsu Province

3 討 論

2016年全球疾病調(diào)查表明口腔疾病影響世界上一半的人口[3]。12～15歲中學(xué)生處于乳恒牙基本替換完成的時(shí)期，年輕恒牙未礦化完全，易患齲，此時(shí)是在學(xué)校建立正確的口腔健康態(tài)度和行為的理想時(shí)間，形成的口腔衛(wèi)生保健習(xí)慣將影響終身。以往文獻(xiàn)報(bào)道多為12歲學(xué)生的患齲情況，無(wú)法獲得該年齡段中學(xué)生患齲狀況的變化，本次研究將調(diào)查對(duì)象擴(kuò)展為12～15歲，以分析江蘇省 12～15歲中學(xué)生恒牙齲的患病狀況。

WHO以12歲年齡組兒童的齲均作為齲病患病水平的衡量標(biāo)準(zhǔn)，本次調(diào)查結(jié)果顯示江蘇省12歲人群恒牙齲均為0.61，按照WHO齲病流行程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，江蘇省處于“很低”水平。而12歲中學(xué)生患齲率33.84%，其患齲率、齲均均低于我國(guó)部分省市的調(diào)查結(jié)果，如浙江省2015年12歲中學(xué)生患齲率、齲均為40.90%、0.98[4]，2015—2016四川省患齲率、齲均為37.20%、0.86[5]。相較于第四次全國(guó)口腔流行病學(xué)調(diào)查全國(guó)患齲率為41.90%、齲均為1.04較低[6]。但12 歲年齡組相較于近年北京調(diào)查結(jié)果(患齲率、齲均分別為22.00%、0.36)仍偏高[7]，且患齲率、齲均相較于江蘇省第三次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果而言均處于上升趨勢(shì)[8]。說(shuō)明我省通過(guò)多年口腔健康教育及防治工作，有一定效果，但仍需繼續(xù)努力。

江蘇省12～15 歲年齡段中學(xué)生中，女生恒牙患齲率、齲均顯著高于男生?？赡芘c女生對(duì)甜食的偏好，女生恒牙萌出與男生相比較早，從而使她們的牙齒暴露于致齲口腔環(huán)境的時(shí)間更長(zhǎng)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，在青春期，由于激素波動(dòng)，使女性唾液生化組成和整體唾液流速發(fā)生改變，使得口腔環(huán)境對(duì)女性的致齲性高于男性[9]。然而，12、13、14、15歲年齡組中學(xué)生各組間患齲率、齲均均無(wú)明顯差異，可能與其年齡差距較小有關(guān)。

雖然江蘇省城鄉(xiāng)中學(xué)生的患齲率和齲均無(wú)明顯差異，但城市學(xué)生充填率高于農(nóng)村學(xué)生。中國(guó)的醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之間分布不均，超過(guò)90%的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)和預(yù)防機(jī)構(gòu)集中在城市[10]。因此，居住在城市的中學(xué)生更容易獲得口腔衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)，并從口腔保健系統(tǒng)中受益。

Kassebaum等[11]2010年全球疾病調(diào)查結(jié)果顯示:齲病患病率在不同地區(qū)和國(guó)家之間存在很大差異。本次調(diào)查江蘇省4個(gè)地區(qū)的患齲率、齲均均不同，可能與不同地區(qū)的不同飲食習(xí)慣和生活方式有關(guān)。其中徐州銅山的患齲率、齲均最低，這可能與銅山處于高氟區(qū)有關(guān)[12-13]。然而作為患齲率最高的常熟，其窩溝封閉率也最高，可能與常熟市作為江蘇省兒童口腔疾病綜合干預(yù)項(xiàng)目覆蓋地區(qū)有關(guān)。常熟地區(qū)近年進(jìn)行窩溝封閉的人數(shù)增加，但農(nóng)村地區(qū)并沒有全覆蓋，但如果窩溝封閉的保留率不高或質(zhì)量不佳，無(wú)法很好地起到預(yù)防齲齒的作用，所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)窩溝封閉項(xiàng)目的督查。

氟化物及窩溝封閉對(duì)齲病的預(yù)防有明顯效果[14]。然而，我省12～15歲中學(xué)生窩溝封閉率僅為2.25%，遠(yuǎn)低于第四次全國(guó)口腔流行病學(xué)調(diào)查12～15歲中學(xué)生的窩溝封閉率(5.70%)，說(shuō)明我省兒童口腔疾病綜合干預(yù)項(xiàng)目項(xiàng)目需要加強(qiáng)。

除了居住地區(qū)及性別作為齲病的危險(xiǎn)因素，飲食結(jié)構(gòu)和食物選擇在兒童齲病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。碳水化合物的存在為微生物提供了生長(zhǎng)環(huán)境[15]，其被致齲菌利用產(chǎn)酸，降低了口腔pH值。齲病隨著年齡的增長(zhǎng)而不斷發(fā)展，糖對(duì)齲病的影響貫穿終身。有研究報(bào)道，將糖限制為能量攝入的5%有利于最大限度地降低齲病的風(fēng)險(xiǎn)[16]，而每天飲用水4次或更多也可降低齲病風(fēng)險(xiǎn)[17]，這可能與水對(duì)糖的稀釋，緩沖過(guò)低的pH值有關(guān)。Logistic回歸結(jié)果顯示距離最近一次看牙時(shí)間越長(zhǎng)的學(xué)生，恒牙患齲風(fēng)險(xiǎn)越高，可能與中學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)重，家長(zhǎng)對(duì)于患者口腔健康狀況重視不夠，不發(fā)生疼痛，不去醫(yī)院就診有關(guān)。且距離最近一次看牙時(shí)間長(zhǎng)的學(xué)生可能更難獲得口腔衛(wèi)生服務(wù)，使其納入 Logistic回歸模型分析后顯示兩者具有相關(guān)性。

本次調(diào)查以學(xué)校為單位進(jìn)行口腔流行病學(xué)調(diào)查，大大提升了應(yīng)答率。調(diào)查嚴(yán)格遵循WHO制定的齲病檢查標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)檢查員、記錄員及問卷調(diào)查員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)和標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，使得調(diào)查結(jié)果更準(zhǔn)確、在未來(lái)的研究中具可比性。然而，人口普查系統(tǒng)抽取的地點(diǎn)對(duì)于城鄉(xiāng)的劃分代表性較差，使得調(diào)查結(jié)果城鄉(xiāng)間的差異不明顯。同時(shí)，在問卷信息的獲取中存在潛在的信息偏倚，如對(duì)口腔健康習(xí)慣的判斷存在過(guò)高或不足，可能會(huì)在一定程度上影響結(jié)果。此外，對(duì)于問卷調(diào)查中的飲食習(xí)慣和就醫(yī)經(jīng)歷情況，還必須考慮回憶偏倚。

綜上所述，此次調(diào)查顯示江蘇省12～15歲中學(xué)生恒牙患齲情況在全國(guó)范圍屬于“較好”水平，但距離“健康中國(guó) 2030”中要求“12歲兒童患齲率控制在25%以下”這一目標(biāo)還有一定的差距，應(yīng)繼續(xù)落實(shí)口腔健康教育，加強(qiáng)齲病的監(jiān)測(cè)。von Bültzingsl?wen等[18]在瑞典建立了全國(guó)性齲病和牙周病健康檔案，可用于監(jiān)測(cè)牙齒健康和醫(yī)療保健，為口腔健康和牙科護(hù)理質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)估奠定了基礎(chǔ)，對(duì)資源分配和牙科護(hù)理的長(zhǎng)期規(guī)劃提供支持，江蘇省也可效仿其建立健康檔案。同時(shí)，應(yīng)大力落實(shí)口腔疾病防治措施，針對(duì)齲病危險(xiǎn)因素制定齲病防治策略，實(shí)施齲病綜合干預(yù)措施，特別是氟化物的使用[19]及窩溝封閉的應(yīng)用[20]。