阮開學(xué) 陳芳 秦榮

[摘? ? ? ? ? ?要]? 內(nèi)窺鏡檢查在消化系統(tǒng)疾病中有相當(dāng)重要的作用，對消化科醫(yī)師而言其重要性不言而喻。但是目前消化系統(tǒng)內(nèi)窺鏡檢查學(xué)習(xí)通常是以進(jìn)修的方式完成，因此，制定規(guī)范的消化系統(tǒng)內(nèi)窺鏡教學(xué)方案至關(guān)重要。結(jié)合臨床教學(xué)實踐對消化內(nèi)科進(jìn)修生的內(nèi)窺鏡教學(xué)進(jìn)行總結(jié)，從系統(tǒng)的理論培訓(xùn)、規(guī)范的診斷術(shù)語、操作前培訓(xùn)考核和操作前流程化準(zhǔn)備以及同病人良好的溝通等方面進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)，方可有助于培養(yǎng)優(yōu)秀的消化系統(tǒng)內(nèi)窺鏡檢查的內(nèi)鏡醫(yī)師。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 內(nèi)窺鏡;教學(xué);臨床技能培訓(xùn);消化系統(tǒng)

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2020）32-0218-02

消化系統(tǒng)內(nèi)窺鏡檢查的發(fā)展[1]已經(jīng)有近百年歷史，其在消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療中有著舉足輕重的作用[3-5]，是一門操作性極強的學(xué)科。因該操作的特殊性及重要性，在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的課程中較少提及，一般都是醫(yī)師進(jìn)入消化內(nèi)科工作以后，以專門課程學(xué)習(xí)、進(jìn)修進(jìn)而接觸這一特殊的檢查[6-9]。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，也由原來單一檢查發(fā)展到各種內(nèi)窺鏡下的治療，從某方面說，一個單位消化內(nèi)窺鏡的水平高低代表著這個醫(yī)院消化內(nèi)科水平高低。東莞市濱海灣中心醫(yī)院消化內(nèi)科依托暨南大學(xué)附屬東莞醫(yī)院這一平臺，每年都會有針對不同水平的實習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、研究生等進(jìn)行培訓(xùn)[2]，根據(jù)每一位學(xué)生的不同水平，進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)。為加強消化內(nèi)科內(nèi)窺鏡操作醫(yī)師的臨床能力，制定規(guī)范化的內(nèi)窺鏡操作教學(xué)流程對各級醫(yī)師學(xué)習(xí)內(nèi)窺鏡、掌握內(nèi)窺鏡有著至關(guān)重要作用。

因為醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)內(nèi)容具有廣泛性，各級各類學(xué)生對內(nèi)窺鏡知識的缺乏，導(dǎo)致其在進(jìn)入內(nèi)窺鏡學(xué)習(xí)后一無所知，故而系統(tǒng)性的教學(xué)在臨床內(nèi)窺鏡技能培訓(xùn)中顯得迫切。本文就目前我院內(nèi)鏡中心對進(jìn)修生內(nèi)窺鏡教學(xué)的現(xiàn)狀作出以下幾點思考。

一、消化系統(tǒng)解剖及組織病理學(xué)基本理論

每一位進(jìn)入內(nèi)鏡中心學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)師，應(yīng)提前熟練掌握消化系統(tǒng)的基本解剖結(jié)構(gòu)，對食管、胃、十二指腸、結(jié)腸等空腔臟器結(jié)構(gòu)應(yīng)有清晰的認(rèn)識，對腔內(nèi)定位亦應(yīng)有了解。此外，消化系統(tǒng)組織病理學(xué)知識的掌握和學(xué)習(xí)對進(jìn)一步掌握內(nèi)窺鏡下所見有重要意義[10]，顯微鏡下的病理所見是內(nèi)窺鏡下所見的內(nèi)在表現(xiàn)，對理解疾病的發(fā)生發(fā)展不可或缺，因此掌握基本的組織病理學(xué)是對優(yōu)秀內(nèi)鏡醫(yī)師的必然要求。

二、工作站內(nèi)窺鏡圖文操作系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡系統(tǒng)

目前國內(nèi)的內(nèi)窺鏡圖文操作系統(tǒng)[11-12]多種多樣，但中心內(nèi)容沒有變化，一般來說都由患者基本信息、內(nèi)窺鏡圖像、文字信息、診斷等部分組成，在進(jìn)行內(nèi)窺鏡操作前能熟練掌握內(nèi)窺鏡圖文操作系統(tǒng)也是必然，只有能熟練掌握內(nèi)窺鏡圖文操作系統(tǒng)才能較好地對一種疾病作出正確的診斷報告。

內(nèi)鏡設(shè)備亦內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，目前在國際國內(nèi)使用的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)有限，比較常用的進(jìn)口設(shè)備有日本的奧林巴斯內(nèi)窺鏡[13]、富士內(nèi)窺鏡、德國賓得內(nèi)窺鏡[14-15]，國產(chǎn)開立內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，雖然每個公司的內(nèi)窺鏡有一定的操作差別，但都是由操作主機、顯示器、內(nèi)鏡等組成。實際操作前需要對學(xué)生進(jìn)行內(nèi)鏡設(shè)備的基本原理、構(gòu)造等方面講解，這對實際操作和避免操作中暴力損壞設(shè)備起著重要作用。

三、掌握內(nèi)窺鏡下消化系統(tǒng)疾病的常見診斷

在實踐操作前，應(yīng)對進(jìn)修生進(jìn)行疾病圖譜的講解，使其了解消化內(nèi)科常見病、多發(fā)病，了解消化內(nèi)鏡下常見病、多發(fā)病的內(nèi)鏡表現(xiàn)，閱讀典型內(nèi)鏡報告，指導(dǎo)進(jìn)修生規(guī)范的內(nèi)窺鏡報告描述及診斷，使其對診斷有初步判斷能力。

規(guī)范化的內(nèi)窺鏡取圖。因內(nèi)窺鏡教學(xué)相對滯后，因此，老一輩對內(nèi)窺鏡的內(nèi)鏡下取圖存在隨意性，甚至存在有病變則取，無病變則棄的思想，或全程大量取圖。以上這兩種極端都是不可取的，正確的取圖方式應(yīng)該是有規(guī)律的、系統(tǒng)的，以上消化道內(nèi)窺鏡檢查為例，從口腔開始檢查就應(yīng)該按“程序性”取圖，特殊部位取圖、病變?nèi)D、病變不同狀態(tài)下取圖，從而保證診斷的一致性。

四、內(nèi)窺鏡操作前準(zhǔn)備

內(nèi)窺鏡操作前準(zhǔn)備包括以下三方面。

1.用物準(zhǔn)備，包括內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、內(nèi)鏡圖文報告系統(tǒng)、搶救藥品及設(shè)備等。

2.掌握內(nèi)窺鏡檢查之適應(yīng)癥、禁忌癥。對于掌握內(nèi)窺鏡檢查適應(yīng)癥可以提高內(nèi)鏡檢查陽性率，掌握禁忌癥可避免內(nèi)窺鏡檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及患者生命的重大醫(yī)療事故。懂得適時放棄。

3.根據(jù)不同的檢查部位及目的，使用不同的藥物。

五、一對一理論結(jié)合實際技能培訓(xùn)

因為消化內(nèi)窺鏡檢查特殊性，若在有條件的醫(yī)療單位，可先在熟悉內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)上進(jìn)行模型練習(xí)，模型練習(xí)需要有專人現(xiàn)場指導(dǎo)，詳細(xì)講解各個部位的內(nèi)窺鏡進(jìn)鏡手法、注意事項及觀察要點，避免自我接觸內(nèi)鏡后養(yǎng)成胡亂操作的弊端。

模型操作熟練后方可進(jìn)行實際操作，實際操作可選麻醉患者。操作時指導(dǎo)教師必須一對一現(xiàn)場指導(dǎo)，進(jìn)修生必須聽從指導(dǎo)教師指導(dǎo)。訓(xùn)練時，可分步進(jìn)行，以上消化道內(nèi)窺鏡檢查為例，對初學(xué)者通常有6個進(jìn)鏡難點部位，因此建議指導(dǎo)教師對每個進(jìn)鏡難點部分再次詳細(xì)講解進(jìn)鏡手法及注意事項，應(yīng)避免在開始教學(xué)時就讓進(jìn)修生從頭至尾操作，建議分步驟分階段進(jìn)行，比如給予每個難點部位一定數(shù)量操作，待操作順利后進(jìn)行下一部位操作，直至最后完整完成內(nèi)窺鏡操作檢查。因內(nèi)窺鏡操作又分上消化道內(nèi)窺鏡檢查及下消化道內(nèi)窺鏡檢查，在此筆者不建議初學(xué)者進(jìn)行下消化道內(nèi)窺鏡檢查，進(jìn)行下消化道內(nèi)窺鏡檢查時筆者認(rèn)為以400例熟練操作上消化道內(nèi)窺鏡檢查后方可，因該操作數(shù)無理論支持，有待更多的操作數(shù)據(jù)作支撐。

六、內(nèi)窺鏡操作中的人文素養(yǎng)

在內(nèi)鏡中心進(jìn)行上、下內(nèi)窺鏡操作，醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)表現(xiàn)尤為重要。一般對于內(nèi)窺鏡操作，只要進(jìn)修學(xué)員虛心學(xué)習(xí)、仔細(xì)操作，指導(dǎo)教師細(xì)心指導(dǎo)，內(nèi)鏡操作技能都會有較大提升，但是在內(nèi)窺鏡操作前后所表示出的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)不是數(shù)天可養(yǎng)成的。因此我們作為內(nèi)窺鏡指導(dǎo)教師要以身作則，起到言傳身教的作用。教師的一言一行，對患者的態(tài)度、對工作的態(tài)度都會直接或間接影響到學(xué)生醫(yī)德的形成。具備良好的溝通能力、耐心的傾聽、細(xì)致的檢查才是培養(yǎng)德藝雙馨的醫(yī)師之路，才能降低醫(yī)患矛盾，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

綜上所述，消化系統(tǒng)內(nèi)窺鏡檢查是消化內(nèi)科醫(yī)師必須掌握的臨床基本技能，因內(nèi)窺鏡操作檢查有一定風(fēng)險，在帶教過程中，指導(dǎo)教師必須全程監(jiān)督，真正做到手把手，放手不放眼，全面提高臨床內(nèi)窺鏡教學(xué)質(zhì)量，避免內(nèi)窺鏡教學(xué)過程中的一切危險因素，做到理論在前，操作在后;理論聯(lián)系實踐，理論指導(dǎo)實踐;做到專業(yè)與人文相結(jié)合，全面提高消化內(nèi)科進(jìn)修生的理論、實踐及醫(yī)學(xué)人文等綜合能力。當(dāng)然，在內(nèi)窺鏡教學(xué)操作過程中一定會出現(xiàn)各種各樣的問題，需要進(jìn)一步探索與總結(jié)，不斷積累經(jīng)驗，使內(nèi)窺鏡教學(xué)安全、有效，不斷培養(yǎng)優(yōu)秀的內(nèi)窺鏡醫(yī)師，推動內(nèi)窺鏡技術(shù)的傳承與發(fā)展。

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◎編輯 武生智