拜合提亞爾·馬合蘇提 宋君

[摘要]目的：探討在已行根管治療（Root canal treatment，RCT）的缺損磨牙修復中，樁核固位和髓腔固位兩種固位修復方式的效果。方法：選擇2016年6月-2017年12月來筆者醫(yī)院修復科因磨牙牙體缺損RCT后需行冠修復的患者30例。根據就診先后順序，將所有患者分為實驗組及對照組，每組15例。對照組：行樁核冠修復（3M纖維樁+鑄瓷冠）;實驗組：行髓腔固位冠修復（鑄瓷材料）。采用美國公共衛(wèi)生署修正標準對兩種不同固位修復方式的修復體在修復后6個月、12個月進行臨床修復效果綜合評價。結果：實驗組髓腔固位冠在隨訪第12個月時有1例修復體脫落，在冠邊緣密合性、鄰接關系、牙齦及牙周等方面尚好;對照組在隨訪第3個月時有1例患牙牙齦退縮，在隨訪第12個月時1例患牙冠鄰接關系略松，2例患牙有1例牙齦探診輕度出血，1例牙齦退縮。不良結局發(fā)生率對照組高于實驗組，但對兩組數據進行統(tǒng)計，差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：髓腔固位冠與樁核冠相比在適應證范圍內是臨床上比較可行的修復方式。

[關鍵詞]樁核固位;髓腔固位;磨牙冠修復：牙體缺損;微創(chuàng)

[中圖分類號]R783.4 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）01-0084-03

Clinical Study of Post-Core Retention and Pulp Cavity Retention in Molar Crown Restoration

Baihetiyaer·MAHESUTI，SONG Jun

（Department of Prosthodontics，Xinjiang Urumqi Stomatological Hospital， Urumqi 830002， Xinjiang， China）

Abstract： Objective ?To investigate the effect of post-core retention and pulp cavity retention in root canal treatment （RCT） of defective molars. Methods ?Thirty patients who needed crown restoration after RCT of molar defect in our hospital from June 2016 to December 2017 were selected. All patients were randomly divided into the experimental group and control group with 15 cases in each group. The control group was treated with post-core crown （3M fiber post+cast-ceramic crown）.The experimental group was treated with medullary pulp cavity retention crown （cast-ceramic material）. The clinical effects of two different retention restorations were evaluated comprehensively at the 6th months and the 12th months after restoration by using American Public Health Agency Revised Standard. Results In the experimental group， 1 case of pulp cavity retaining crown fell off at the 12th month of follow-up， and the marginal closeness， adjacency， gingiva and periodontium of the crown were good. In the control group，1 case of gingival recession at the 3rd month of follow-up， 1 case of loosened crown adjacency at the 12th month of follow-up，and 1 case of gingival visitation at the 2nd month of follow-up. Mild bleeding and gingival recession occurred in 1 different case. The incidence of adverse outcomes in the control group was higher than that in the experimental group， but there was no statistical difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion Compared with post-core crown， medullary pulp cavity retaining crown is a better choice in clinical application.

Key words： post and core retention; pulp cavity retention; molar residual crown restoration; tooth defect; minimally invasive

牙體缺損是口腔修復常見疾病，對于根管治療后的患牙，由于其生物特性和牙體組織量發(fā)生改變[1]，容易發(fā)生冠折[2-3]，需要行冠修復來保護患牙。對于剩余牙體組織不足以支撐全冠固位體抗力形時需要進行樁核冠修復[4]?；谖?chuàng)理念的髓腔固位冠[5]采用新的修復方式，磨除的牙體組織更少，樁核固位和髓腔固位兩種不同固位修復方式對缺損磨牙的臨床治療效果哪種更優(yōu)，目前研究較少。因此，本實驗分析了樁核固位冠和髓腔固位冠在缺損磨牙的修復效果，以期為臨床治療提供選擇依據，提高診療效果。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年6月-2017年12月來筆者醫(yī)院修復科因磨牙牙體缺損根管治療（Root canal treatment，RCT）后需要修復的30例患者，其中男18例，女12例，年齡25～47歲，平均為（34.1±2.5）歲。

1.2 納入和排除標準：納入標準：所有患者均經完善的根管治療，牙周支持組織情況較為良好，患牙頜面大面積缺損，髓腔的深度≥2.0mm，周圍牙體組織厚度≥1.3mm，缺損壁斷面位于齦上≥1.0mm，患牙均已行完善RCT，影像學及臨床檢查均無異常。排除標準：不合作者或有全身疾病者、重度進行性牙周及牙髓聯合病變者、牙根縱折患牙、夜磨牙癥者。

根據就診先后順序，將所有患者分為實驗組及對照組。對照組：15例，用3M玻璃纖維樁及高強度樹脂做樁核，標準全瓷冠牙體預備，以鑄瓷全冠恢復外形（依照纖維樁核冠修復的臨床標準操作流程完成），采用3M樹脂粘接劑粘接冠;實驗組：15例，按照標準髓腔固位冠臨床操作流程完成牙體制備（兩種類型修復體均由廣東省廣州市粵誠義齒加工中心），全冠用3M樹脂粘接劑粘接，髓腔固位冠用義獲嘉嵌體粘接套裝粘接。30例患者的操作均由課題申請者（本文第一作者）獨立完成。本研究所有患者的性別、年齡等資料對比無統(tǒng)計學意義，P>0.05，患者均知情同意，且符合醫(yī)學倫理學標準。

1.3 方法：對照組：患者采用樁核固位，采用纖維樁，修復體為鑄瓷固位冠（義獲嘉嵌體粘接套裝），先用3M玻璃纖維樁及高強度樹脂做樁核，然后以鑄瓷全冠恢復外形（依照纖維樁核冠修復的臨床標準操作流程完成），采用3M樹脂粘接劑粘接冠;實驗組：患者采用髓腔固位，修復體為鑄瓷固位冠（義獲嘉嵌體粘接套裝），按照標準髓腔固位冠臨床操作流程完成牙體制備，義獲嘉嵌體粘接套裝粘接。

髓腔固位冠預備流程：①牙合面預備：牙合面預備的目的是軸向整體高度降低至少2mm。可先在牙合面打定深溝，在預備過程中，需依據牙長軸調整鉆頭，保持其平行于牙合平面（預備后平面為頸部邊緣，不同處頸邊緣需由平面平滑連接而成，以免形成臺階）。為防止薄弱牙釉質崩裂，需去除2mm內的牙釉質;②軸面預備：主要是消除髓腔壁內的倒凹，用圓錐形車針順應牙長軸方向預備軸面，髓腔深度至少3mm;③頸部拋光：選擇紅標或黃標車針，沿整個頸部牙體組織帶將細小的不規(guī)則處進行去除，以形成平滑的表面，而頸部邊緣線需為銳利邊緣;④髓腔底預備：髓腔底為根管系統(tǒng)的入口，根管口多余的牙膠尖需去除，并且根管口的牙膠尖去除在2mm以內，用復合樹脂封閉根管口并填平髓室底。用紅標或黃標車針精修髓室底，以保證牙體預備后髓腔深度至少為3mm，缺損面殘余牙齦的缺損面位于牙齦上，保證三面軸壁剩余牙體厚度大于1mm，洞壁外展2°～5°，冠邊緣光滑圓鈍，軸壁與髓室內有共同就位道，在保證以上的前提下盡量使髓底保持平坦。

1.4 觀察指標：完成修復后對兩組患者均進行為期1年的隨訪調查，評價臨床效果。其中對于兩組的髓腔固位冠及樁核冠臨床應用效果采用美國公共衛(wèi)生署修正（Modified USPH S Criteria）標準評定[6-7]，見表1。

1.5 不良反應：修復體發(fā)生松動、折斷甚至脫落，或患者有自覺癥狀，不會能咀嚼，或牙根劈裂，X線檢查顯示根尖病變等反應。

1.6 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 24.0對數據進行分析處理，不良結局發(fā)生情況用頻數和百分比表示;患者的性別、年齡等資料以（x?±s）形式表示;兩組間的臨床療效差異比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。

2 ?結果

隨訪時間為1年，實驗組在隨訪6個月時，15例髓腔固位冠邊緣密合性、鄰接關系尚好，牙齦健康，未出現牙周狀況，修復體無折裂、無松動。在隨訪12個月時，14例髓腔固位冠邊緣密合性、鄰接關系、牙齦及牙周尚好，有1例髓腔固位冠脫落，不良結局發(fā)生率為6.7%（1/15）;對照組樁核冠在隨訪6個月時有1例患牙牙齦輕度萎縮，隨訪12個月時有1例患牙牙冠出現鄰接關系略松，但未影響牙齒組織及牙周健康，有2例患牙出現牙齦狀況，1例患牙牙齦炎癥，探診輕度出血，1例患牙牙齦萎縮，未嚴重影響美觀，不良結局發(fā)生率為20%（6/15），實驗組高于對照組，組間比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。典型病例治療前后照片見圖1～2。

3 ?討論

牙體缺損是修復科常見疾病，尤其是經過根管治療后的患牙，由于牙體缺損及缺少牙髓的滋養(yǎng)，其牙齒脆性增大，在受外力時容易折裂，所以接受RCT后的患牙都需冠修復以保護患牙。對于完善RCT的患牙，后期可能會出現根尖發(fā)炎或殘髓炎等癥狀，需要依據具體情況重新RCT或根尖倒充填術。牙體缺損臨床傳統(tǒng)的修復方式是通過鑄造金屬樁核的方式對患者進行全冠或殘冠修復，樁核冠需要在根管內置入樁，但是金屬樁存在諸多缺點，如耐腐蝕性較差，難以取出，金屬的彈性模量遠高于牙本質的彈性模量，甚至會增加牙折的風險[8-9]。而且正是由于金屬樁存在的諸多缺點和可能會引起的風險，大家也一直在尋找可以替代金屬樁的材料。目前，臨床應用樁的材料包括主要纖維植和全瓷植等，其中以纖維植因其操作方便和抗腐蝕性好等優(yōu)勢在口腔修復領域的應用較為廣泛，同時研究發(fā)現[10]纖維樁能更有效地預防牙折的風險。所以，本實驗對照組即選用纖維樁對患者進行治療。髓腔固位冠（Endocrown）在國外應用較早，1999年，由Bindl等[5]提出的一種對經過RCT后的牙體缺損的患牙修復方式，并且首次提出了髓腔固位冠的概念。這一修復方式對于生物力學特性和結構受損的無髓患牙來說，優(yōu)勢在于無需破壞牙體鄰接組織及牙頸部組織，最大限度地保留原有的牙體組織和患牙與鄰牙及與牙周的關系，不需要介入性的根管內預備[11]，即便后期根尖出現問題，只需拆除上面的修復體再做治療就可以，提高了患牙根管再治療的成功率。

本研究中，實驗組在隨訪6個月時，15例髓腔固位冠邊緣密合性、鄰接關系尚好，牙齦健康，未出現牙周狀況，修復體無折裂、無松動;在隨訪12個月時，14例髓腔固位冠邊緣密合性、鄰接關系、牙齦、牙周尚好，有1例髓腔固位冠脫落。分析原因，這在很大程度上與髓腔固位冠的修復方式有關，髓腔固位冠最大限度地保留了牙體組織，沒有破壞原來的鄰接關系，并且牙合面預備只需要降低2mm的高度，保留牙頸部組織，保持自身原有的牙頸部與牙齦的關系。對照組樁核冠在隨訪6個月時有1例患牙牙齦輕度萎縮，隨訪12個月時，15例樁核全冠均無脫落，有1例患牙牙冠出現鄰接關系略松，但未影響牙齒組織及牙周健康，有2例患牙出現牙齦狀況，1例患牙牙齦炎癥，探診輕度出血，1例患牙牙齦萎縮。這可能是因為樁核冠做為一種全冠修復方式，需要磨除近遠中、頰舌側及牙合面牙體組織，破壞了原有的鄰接關系及牙頸部組織與牙齦的關系，重新建立鄰接關系，修復效果與技師的制作水平、醫(yī)師的臨床技術及患者的主觀感受有很大關系，影響因素較多，恢復的鄰接關系很難與天然的鄰接關系一致。關于對照組出現的5例牙齦問題分析原因可能有以下三方面：①粘接劑未能完全去凈，殘留在齦溝內;②冠邊緣位于齦下較深，侵犯了生物學寬度;③患者口腔衛(wèi)生欠佳，未進行有效清潔。對照組出現的其他臨床癥狀可能是因為新恢復的鄰接關系及牙頸部關系不良。本研究兩組不良治療結局發(fā)生率對比無統(tǒng)計學意義，可能與本研究的隨訪時間僅1年及收集的病例資料例數較少有關，有待進一步延長隨訪時間，擴大病例樣本量進行深入研究。

綜上所述，髓腔固位冠在邊緣密合性、牙齦、牙周及鄰接關系等方面較傳統(tǒng)的樁核冠有優(yōu)勢，臨床上在適應證范圍內，可作為微創(chuàng)修復方式的髓腔固位冠，值得臨床推廣應用。

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[收稿日期]2019-04-19

本文引用格式：拜合提亞爾·馬合蘇提，宋君.樁核固位和髓腔固位在磨牙冠修復中的臨床效果研究[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（1）：84-87.