劉紅艷，唐靜，周黎，田琴

肝移植是終末期肝病最有效的治療手段，隨著移植技術不斷提高及新型免疫抑制劑的使用，肝移植術后患者生存率較以往有大幅度提高，但移植術后感染尤其是肺部感染仍是肝移植最常見的術后并發(fā)癥，也是導致患者死亡的主要原因之一[1]。相關文獻報道，肝移植術后1個月內(nèi)為肺部感染的高發(fā)期，其中7 d內(nèi)發(fā)生率高達70%[2-3]。因此，在肝移植圍術期采用有效的肺部感染管理對保障患者生命安全具有重要意義。我院器官移植研究所通過循證肝移植肺部感染產(chǎn)生的原因和預防措施，制定并實施集束化護理管理策略，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2018年11月本研究所收治的肝移植患者為研究對象。納入標準：具有肝移植手術適應證；術前無肺部感染及心肺系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥；意識清楚能配合完成相關治療、護理工作；知情同意參加本研究，并在術前簽訂知情同意書。排除標準：術后病情危重或發(fā)生嚴重并發(fā)癥，不能配合干預者。剔除標準：干預期間死亡。將2016年12月至2017年11月符合標準的116例患者作為對照組，最后102例(排除術后嚴重并發(fā)癥、死亡14例)完成研究；將2017年12月至2018年11月符合標準的129例作為觀察組，最后120例(排除術后嚴重并發(fā)癥、死亡9例)完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預方法

兩組均接受同種異體肝移植手術治療。對照組給予圍術期常規(guī)護理；觀察組實施預防肺部感染集束化策略，具體如下。

1.2.1成立專案小組，確認管理機制 ?？谱o士長擔任專案小組組長，組成具有豐富肝移植護理經(jīng)驗的主管護師4名及肝移植組醫(yī)生1名為組員的專案小組。參照《肝臟移植》肺部感染診斷標準[4]中的肺部感染癥狀(發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難)、體征(雙肺或一側(cè)肺可聞及干、濕啰音)、X線攝片檢查結(jié)果(肺紋理增粗、滲出性病變，伴或不伴有胸腔積液)、實驗室檢查指標(白細胞計數(shù)增高或正常)設立肺部感染監(jiān)測表。通過頭腦風暴法分析肝移植術后患者預防肺部感染的薄弱環(huán)節(jié)，參考相關專家共識、治療指南等內(nèi)容[5-11]，進行資料的篩選、分析、整合后結(jié)合我中心肝移植患者特點，制定集束化護理管理策略。①加大健康教育力度。制作肝移植患者預防肺部感染宣教單和視頻，內(nèi)容涵蓋預防肺部感染的知識，如有效咳嗽、咳痰、深呼吸等方法，讓患者在術前等待移植手術伊始就做好充分的呼吸功能鍛煉?；颊呷朐汉笸ㄟ^觀看視頻和護士現(xiàn)場指導、考核的方式使患者能掌握正確的功能鍛煉方法，為保證術后肺部感染的預防做好充分的準備。②機械通氣期間肺部感染的預防。將過去的開放式吸痰更改為密閉式吸痰，防止環(huán)境污染和交叉感染；使用一次性呼吸機管道并一人一用一丟棄，防止消毒不徹底造成的交叉感染；患者床頭抬高30～45°；及時傾倒呼吸機管道內(nèi)的冷凝水；按需吸痰；每4小時監(jiān)測并持續(xù)保持氣管插管套囊壓力25～30 cmH2O；每班進行“患者喚醒”，促進患者清醒及有效呼吸，鍛煉肺功能；口腔護理3次/d，防止口腔細菌下行感染。③停用機械通氣后肺部感染的預防?；颊咔逍寻纬龤夤懿骞芎蟛扇“肱P位，進行腹式呼吸及有效咳嗽；在患者肺底部由外向內(nèi)，由下而上使用空心掌進行叩擊，每次5～10 min，每日4～6次，每次霧化吸入后均叩背以促進痰液排出。④術后康復鍛煉。術后第1天患者取半臥位，上身抬高30～45°，囑患者在床上進行踝泵運動(足部背屈10 s后放松5 s，再跖屈10 s放松5 s，5～10 min/次，每日3～4次[12])。第2天幫助患者在床上坐起，10～15 min/次，每日3～4次。第3天幫助患者床旁坐位，雙腿下垂，5～10 min后坐于床旁椅上，再5～10 min后進行床邊站立2～3 min，每日鍛煉2～3次；在床上休息時進行四肢活動10～15 min/次，每次間隔2～3 h。第4天由護士協(xié)助在床旁行走3～10 min/次，2～3次/d。第5天開始逐漸增加活動量，活動量以患者不感到疲憊和不適為原則，護士做好評估及協(xié)助工作，預防跌倒等不良事件的發(fā)生。第7天起患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護室由家屬協(xié)助在走廊內(nèi)行走，每次10～15 min，3次/d，并進行力所能及的日常生活活動。⑤嚴格消毒隔離。嚴格無菌操作流程和手衛(wèi)生制度，醫(yī)護人員進入監(jiān)護室時需穿隔離衣、戴手套和帽子，肝移植患者床頭配備手消毒劑，便于護士操作前后及時進行手消毒，切斷外源性感染途徑，降低醫(yī)源性感染的發(fā)生，患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護室后每日使用空氣凈化器消毒房間2次，每次30 min。

1.2.2培訓與落實 由專科護士長組織全科護理人員進行移植圍術期肺部感染培訓，講解專案實施的目的、方法；由病區(qū)教學督導演示集束化護理工作流程和呼吸道護理操作規(guī)范，如密閉式吸痰法、氣管插管氣囊壓力的監(jiān)測方法等，并現(xiàn)場指導和糾正護士操作中存在的問題，確保標準化流程的正確實施。培訓結(jié)束進行理論考核，要求人人熟練掌握護理工作流程。責任護士除按集束化護理管理策略嚴格實施護理外，每天17:00對肝移植術后患者各項指征、數(shù)據(jù)進行觀察統(tǒng)計，填報肺部感染監(jiān)測表，并報告醫(yī)生判斷患者是否發(fā)生肺部感染，避免數(shù)據(jù)遺漏。

1.2.3質(zhì)量控制 科室質(zhì)控組制定查檢表，內(nèi)容涵蓋患者管理(健康教育、氣道管理、體位和活動管理)、環(huán)境管理(環(huán)境、物表消毒等)、醫(yī)務人員管理(手衛(wèi)生、集束化措施落實情況)。每班護士對照查檢表內(nèi)容落實相關措施并簽字，未落實者注明原因。護士長每日根據(jù)查檢表抽檢護士工作落實情況，并將數(shù)據(jù)錄入護理質(zhì)量管理平臺中的?？瀑|(zhì)量指標模塊，協(xié)助科室對過程指標進行管理和監(jiān)控，針對存在問題及時改進。

1.3評價方法 比較兩組肺部感染發(fā)生率、感染發(fā)生時間和患者滿意率。①每日責任護士按時間順序在肝移植術后患者肺部感染監(jiān)測表上登記患者病情信息，17：00登記檢驗及檢查結(jié)果，按照肺部感染診斷標準[6]確定患者肺部感染發(fā)生率和時間。②使用我院自行設計的“患者滿意度調(diào)查表”于患者出院前進行調(diào)查，調(diào)查表內(nèi)容分10個條目，每個條目評分最高5分，最低1分，調(diào)查表滿分為50分，總分>40分為滿意。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件行χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組肺部感染發(fā)生率、發(fā)生時間及護理滿意率比較，見表2。

表2 兩組肺部感染發(fā)生率、發(fā)生時間及護理滿意率比較

3 討論

預防肺部感染在肝移植術后康復護理中具有舉足輕重的作用。本研究應用集束化護理管理策略預防肝移植術后肺部感染，通過團隊的群策群力制定詳實的活動方案、實施步驟，使集束化策略具有科學性和可操作性。通過循證更新了預防肺部感染的措施，如按需吸痰減少呼吸道黏膜機械性損傷、密閉式吸痰降低肺塌陷發(fā)生率，減少交叉感染的發(fā)生、喚醒服務減少機械通氣時間、科學測量氣管插管氣囊壓力降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生、早期活動和功能鍛煉防止肌肉萎縮，鍛煉肺功能等，同時在患者等待移植期間就開始對患者進行健康教育，使患者在身體和心理上做好充足準備，主動配合預防肺部感染措施的執(zhí)行。通過多種形式的健康教育，使患者和家屬能直觀學習到預防肺部感染及功能鍛煉的方法。同時從管理層面對集束化護理策略進行監(jiān)督與干預，落實培訓和考核工作，使每一位護士都能熟練掌握集束化護理策略，使護理措施具有一致性和統(tǒng)一性；由科室質(zhì)控組制定查檢表，每班護士依據(jù)查檢表自查，每天護士長抽查，從而保證護理措施的落實；護士長將抽查結(jié)果上傳匯總，查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)及時進行工作改進，應用PDCA循環(huán)對護理質(zhì)量進行不斷改進。通過這一系列的集束化護理管理措施的實施，觀察組肺部感染發(fā)生率顯著低于對照組，肺部感染發(fā)生時間較對照組顯著延遲(P<0.05，P<0.01)。說明集束化護理管理策略的應用和實施對于降低肝移植術后肺部感染的發(fā)生是有效和可行的。在集束化護理管理策略實施過程中護士通過對患者的指導和對患者病情的關注，加深了護患之間的溝通，增強了彼此間的信任感，使得觀察組的護理滿意率也有一定程度的提高，但與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義。

本研究通過集束化護理管理降低了肝移植術后患者肺部感染發(fā)生率，但在實施過程中還存在數(shù)據(jù)需人工收集填報，工作量大，數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)偏差的風險。信息化平臺需進一步完善，以減輕護士非護理工作負擔，提高工作效率。