鐘慧群，柴燕燕，周春蘭，姚晶晶，趙潔

造血干細(xì)胞移植(Hematopoietic Stem Cell Transplantation，HSCT)是目前血液系統(tǒng)疾病的常用治療方法，HSCT后患者可出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如感染、腸道移植物抗宿主病及口腔黏膜炎等，使機(jī)體攝入及吸收明顯減少，消耗及代謝顯著增加，而身體由于造血重建及組織修復(fù)等需要，對(duì)能量需求增加[1]，營養(yǎng)成為主要的問題之一，是移植后患者生存質(zhì)量的主要影響因素[2]。腸外營養(yǎng)(Parenteral Nutrition,PN)能控制液體、電解質(zhì)及營養(yǎng)成分，改善患者營養(yǎng)狀況，減少移植相關(guān)并發(fā)癥，亦有利于造血重建，縮短住院時(shí)間等，故在HSCT后患者中應(yīng)用廣泛[3]。但其也伴隨著一系列并發(fā)癥，主要包括營養(yǎng)素在體內(nèi)的代謝不佳引起的紊亂、置管相關(guān)并發(fā)癥等[4]，這些并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的治療、預(yù)后及生活質(zhì)量。2012年，英國衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)建議，對(duì)于PN患者進(jìn)行定期評(píng)估及監(jiān)測[5]。有研究顯示，為PN患者提供評(píng)估、教育、監(jiān)測等可以進(jìn)一步改善其營養(yǎng)狀況[6]，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評(píng)估及監(jiān)測,可減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善其生活質(zhì)量[7]。護(hù)士是PN的主要實(shí)施者，在評(píng)估、營養(yǎng)液輸入及相關(guān)管理方面發(fā)揮重要作用[8]。本研究通過系統(tǒng)地檢索HSCT后患者PN管理的研究證據(jù)，旨在為臨床護(hù)理提供參考。

1 方法

1.1檢索策略 以(“parenteral nutrition OR nutrition support OR parenteral fluid* OR parenteral formulation OR parenteral solution”AND “stem cell OR bone marrow”AND “transplantation OR therapy”)為英文關(guān)鍵詞；以(“腸外營養(yǎng)OR營養(yǎng)支持”AND“干細(xì)胞移植OR骨髓移植”)為中文關(guān)鍵詞，計(jì)算機(jī)檢索JBI循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫、NICE、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、Cochrane圖書館、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫的所有證據(jù)，內(nèi)容包括指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐及系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。

1.2質(zhì)量評(píng)價(jià) ①文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。使用2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AGREEⅡ)[9]對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。同時(shí)，使用JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[10]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、最佳實(shí)踐及證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。②證據(jù)的質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)。使用JBI2014版證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)[11]評(píng)價(jià)證據(jù)，分為Level 5個(gè)等級(jí)(1～5)，對(duì)來自系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床實(shí)踐指南的證據(jù)，進(jìn)一步按照GRADE證據(jù)降級(jí)和升級(jí)原則[12](5個(gè)降低質(zhì)量的因素及3個(gè)升高質(zhì)量的因素)進(jìn)行證據(jù)體的升級(jí)和降級(jí)。③證據(jù)的推薦級(jí)別評(píng)價(jià)。應(yīng)用JBI的FAME結(jié)構(gòu)(JBI FAME Scale)[11]討論證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，根據(jù)JBI 2014版證據(jù)推薦級(jí)別[11]采納證據(jù)，A級(jí)推薦為強(qiáng)推薦，B級(jí)推薦為弱推薦。④證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)過程。文獻(xiàn)由2人獨(dú)立評(píng)價(jià)后，交叉核對(duì)，如果意見不一致，則共同討論解決，必要時(shí)由第3人進(jìn)行評(píng)價(jià)，達(dá)成共識(shí)后最終決定納入或剔除的證據(jù)。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，指南優(yōu)先的納入原則。

2 結(jié)果

2.1檢索結(jié)果 初檢和追蹤共獲得文獻(xiàn)564篇，經(jīng)排除重復(fù)文獻(xiàn)、與主題不相關(guān)文獻(xiàn)、無法獲得全文文獻(xiàn)及其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，最終獲得有效文獻(xiàn)6篇[13-18]，具體見表1。

表1 6 篇 文 獻(xiàn) 的 基 本 情 況

2.2最佳證據(jù)總結(jié) 本研究檢索出的證據(jù)經(jīng)1名循證護(hù)理、2名靜脈治療?？迫藛T協(xié)商討論，結(jié)合本臨床科室的情境，將證據(jù)匯總為HSCT后患者PN的評(píng)估，預(yù)防外滲及導(dǎo)管并發(fā)癥、預(yù)防代謝異常及標(biāo)簽管理4個(gè)方面，總結(jié)出14條最佳證據(jù)并作出推薦級(jí)別，具體見表2。

表2 HSCT后患者PN評(píng)估及管理的最佳證據(jù)

3 討論

3.1造血干細(xì)胞移植后患者腸外營養(yǎng)管理的重要性 HSCT患者具有代謝應(yīng)激及代謝率波動(dòng)大、基礎(chǔ)能量消耗大的特點(diǎn)，而應(yīng)用PN支持可以預(yù)防患者營養(yǎng)狀況的惡化并維持其免疫力，降低并發(fā)敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的耐受力[19]。丁小萍等[20]對(duì)55例HSCT患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，提出了解HSCT患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)提高患者生存質(zhì)量有重要意義。盡管越來越多的研究顯示PN管理的重要性，但目前臨床尚未形成HSCT患者腸外營養(yǎng)管理的相關(guān)護(hù)理規(guī)范，缺乏臨床實(shí)踐指引。本研究從臨床需求出發(fā)，審慎地對(duì)最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，為HSCT后患者的PN管理提供循證依據(jù)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提升。

3.2造血干細(xì)胞移植后患者腸外營養(yǎng)管理證據(jù)總結(jié)的科學(xué)性 循證護(hù)理實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，而獲得高級(jí)別質(zhì)量證據(jù)的前提是選擇高級(jí)別質(zhì)量的文獻(xiàn)[21]。本研究來源于JBI的文獻(xiàn)[13]為基于11項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析，包括專家意見、系統(tǒng)綜述及臨床實(shí)踐指南等，其相關(guān)證據(jù)來源的原始文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)高；來源于NICE的指南[14]在2006年首次發(fā)布，2017年進(jìn)行了更新，該指南中的建議主要基于實(shí)驗(yàn)證據(jù)，也包括小型試驗(yàn)，方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)；來源于ESPEN的指南[15]主要基于臨床問題的薈萃分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和比較研究，總體質(zhì)量高；來源于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)[16]共納入了13項(xiàng)研究，共18 167例患者，文獻(xiàn)評(píng)價(jià)嚴(yán)謹(jǐn)，均為A級(jí)推薦。2篇專家共識(shí)[17-18]證據(jù)級(jí)別較低，雖然推薦使用但建議審慎地使用，使用時(shí)應(yīng)充分考慮患者及家屬的個(gè)人需求、偏好和價(jià)值觀。本研究對(duì)納入的指南由2名接受過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的人員使用國際公認(rèn)的AGREEⅡ進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、最佳實(shí)踐及證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)則采用JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，方法科學(xué)規(guī)范，總結(jié)出14條最佳證據(jù)，包括PN的評(píng)估、預(yù)防外滲及導(dǎo)管并發(fā)癥、預(yù)防代謝異常及標(biāo)簽管理4個(gè)方面，保證了證據(jù)的科學(xué)性。

3.3造血干細(xì)胞移植后患者腸外營養(yǎng)管理證據(jù)總結(jié)的適用性 本研究證據(jù)1～2提示，在輸注PN前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查及評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行早期診斷和治療，且篩查應(yīng)該簡便及高度敏感，具有良好的特異性，如體重指數(shù)(BMI)和食物攝入指數(shù)可以直接獲得，或通過經(jīng)過驗(yàn)證的營養(yǎng)篩查工具獲得。然而，目前臨床常用的主觀全面評(píng)定量表(Subjective Global Assessment，SGA)、患者自評(píng)主觀全面評(píng)定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)、微型營養(yǎng)評(píng)定量表(Mini Nutritional Assessment，MNA)等均不是HSCT患者營養(yǎng)評(píng)估的特異性量表，其在該類人群中的適用性仍有待進(jìn)一步探討。證據(jù)3～9推薦使用中心靜脈導(dǎo)管輸注PN藥物，并應(yīng)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行密切的監(jiān)測及正確的沖封管，以防止導(dǎo)管感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因?qū)Ч芨腥驹诓煌潭壬嫌绊懥嘶颊呒膊〉闹委熜Ч?，延長了患者住院天數(shù)、增加病死率和治療成本等[22]。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者及家屬加強(qiáng)中心靜脈置管的宣教，護(hù)理管理者可加強(qiáng)對(duì)中心靜脈導(dǎo)管的管理，如將最佳證據(jù)與臨床相結(jié)合，制定規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)單，檢查導(dǎo)管的監(jiān)測情況。證據(jù)10～13提示監(jiān)測患者代謝綜合征的重要性，尤其是血糖的監(jiān)測，因PN支持患者易發(fā)生應(yīng)激性高血糖或胰島素抵抗,增加并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床多同時(shí)進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療來控制血糖，但這又會(huì)導(dǎo)致低血糖發(fā)生率的上升[23]。良好的血糖控制對(duì)于PN患者有重要意義，可延緩病情進(jìn)展，所以護(hù)士應(yīng)定時(shí)監(jiān)測患者血糖，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并作出適當(dāng)干預(yù)。

4 小結(jié)

本研究從PN的評(píng)估、預(yù)防外滲及導(dǎo)管并發(fā)癥、預(yù)防代謝異常及標(biāo)簽管理4個(gè)方面總結(jié)了PN評(píng)估及管理的最佳證據(jù)，為護(hù)理管理者及臨床護(hù)士提供了針對(duì)該護(hù)理問題的循證護(hù)理依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該評(píng)估醫(yī)院特征、臨床條件、醫(yī)護(hù)工作模式等，結(jié)合患者及家屬的意愿，針對(duì)性地選擇證據(jù)，建立PN患者合適的管理體系，提高患者安全。由于本研究僅進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)，尚未開展證據(jù)應(yīng)用，今后將依據(jù)循證實(shí)踐模式，將PN管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床，實(shí)現(xiàn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)護(hù)士依據(jù)循證進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐的行為。