袁穎，劉瑛，劉彥林，許文娟，宋小燕，余榮臻，婁湘紅

隨著經(jīng)濟(jì)和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷事件時(shí)有發(fā)生，如車禍傷、高空墜落傷、機(jī)器操作不當(dāng)導(dǎo)致的工傷等。當(dāng)受傷肢體污染嚴(yán)重或危及生命時(shí)，截肢成為挽救生命的必要措施。2018年中國(guó)官網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示中國(guó)肢體殘疾者近3 000萬(wàn)，占到總體殘疾人數(shù)的1/3[1]。突發(fā)的創(chuàng)傷性截肢給患者身心帶來(lái)不利影響，也為家庭增加額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。截肢術(shù)后患者往往合并嚴(yán)重焦慮、抑郁情緒，在圍手術(shù)期表現(xiàn)為精神痛苦和心理障礙，對(duì)康復(fù)和未來(lái)的生活失去信心[2]。疾病感知是患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知，是通過(guò)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程的理解[3]。通過(guò)調(diào)查創(chuàng)傷后截肢患者的疾病感知狀況，以了解患者對(duì)自身疾病相關(guān)知識(shí)的理解和認(rèn)識(shí)程度，為制定進(jìn)一步的治療護(hù)理方案提供參考。當(dāng)前護(hù)理領(lǐng)域?qū)膊「兄难芯繉?duì)象大多集中于慢性病患者[4-7]及癌癥患者[8-9]，而對(duì)截肢術(shù)后患者的疾病感知研究尚未見(jiàn)報(bào)道。鑒此，本研究采用問(wèn)卷調(diào)查創(chuàng)傷性截肢術(shù)后患者的疾病感知狀況，并分析其影響因素，為針對(duì)性干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2018年7月至2019年6月于本院手足外科創(chuàng)傷性截肢術(shù)后患者為研究對(duì)象，調(diào)查時(shí)間為患者出院當(dāng)天。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①截肢手術(shù)由本院手足外科團(tuán)隊(duì)完成；②年齡≥18歲；③神志清楚，有較好的理解溝通能力，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心臟、腦、腎等重要臟器損傷;②精神疾病或有認(rèn)知障礙；③因周圍血管性疾病截肢。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入203例，最終獲得有效資料188例。男112例，女76例；年齡18～72(41.22±14.31)歲；受傷類別:車禍傷92例，銳器傷28例，機(jī)器擠壓切割傷30例，墜落傷11例，其他(燒傷、沖擊傷、放射性損傷等)27例。截肢部位：手指82例，手臂22例，大腿26例，小腿27例，其他部位(足背、手掌等)31例。受教育程度：小學(xué)以下11例，中學(xué)(含初中、高中及中專)109例，大專以上68例；家庭人均月收入：<5 000元114例，5 000～元60例，≥10 000元14例；醫(yī)療費(fèi)支付方式：省/市居民醫(yī)保47例，商業(yè)醫(yī)保25例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保26例，自費(fèi)24例，其他(新農(nóng)合等)66例；婚姻：未婚20例，已婚164例，其他(離異、喪偶)4例。住院時(shí)間8～43(19.07±6.88)d。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、月收入、醫(yī)保類型、婚姻狀況、截肢部位(手指、手臂、大腿、小腿等部位)等。②生活自理能力。采用Barthel(Barthel Index，BI)指數(shù)評(píng)定量表測(cè)量，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地走45米、上下樓梯10個(gè)方面，每方面以0分、5分、10分依次表示完全不能自理、部分自理、完全自理；滿分為100分，表示生活完全能自理，不需依賴他人，61～99分表示輕度依賴，41～60分表示中度依賴，≤40分重度依賴。③簡(jiǎn)易疾病感知問(wèn)卷(Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ)。BIPQ用于評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和感知，由Broadbent等[10]修訂，中文版BIPQ經(jīng)梅雅琪等[9]檢驗(yàn)，該問(wèn)卷共9個(gè)條目，其中5個(gè)條目為對(duì)疾病的認(rèn)知(疾病對(duì)生活影響，病程，個(gè)體對(duì)疾病的控制，治療對(duì)疾病的控制，癥狀識(shí)別)，2個(gè)條目為與疾病相關(guān)的情緒(對(duì)疾病關(guān)心的程度，疾病對(duì)情緒的影響)，1個(gè)條目為對(duì)疾病的理解，1個(gè)條目為關(guān)于疾病原因的開(kāi)放性條目(患者認(rèn)為導(dǎo)致本次疾病的最主要3種因素)，前8個(gè)條目按0～10共11級(jí)評(píng)分，按程度表示患者對(duì)疾病感知程度最輕至感知最嚴(yán)重；總分范圍0～80分，得分越高說(shuō)明其對(duì)疾病的感知度越嚴(yán)重。④醫(yī)院焦慮抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)。包含焦慮(HADS-A)分量表和抑郁分量表(HADS-D)，各為7個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)為0～3分4級(jí)評(píng)價(jià)，2個(gè)分量表總分均為0～21分，0～7分代表無(wú)抑郁或焦慮，8～10分代表輕度抑郁或焦慮，≥11分代表重度抑郁或焦慮[11]。

1.2.2資料收集方法 本研究所有問(wèn)卷內(nèi)容采用問(wèn)卷星制作。在發(fā)放問(wèn)卷前，研究者對(duì)責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，向患者及家屬解釋本次調(diào)查問(wèn)卷的目的并取得患者同意，在患者出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放問(wèn)卷星二維碼，并指導(dǎo)患者完成問(wèn)卷星調(diào)查。部分患者因右手外傷或其他原因(如不會(huì)使用智能手機(jī))不便操作微信軟件，由研究者或家屬向患者口述問(wèn)卷內(nèi)容，按患者口述答案協(xié)助其完成問(wèn)卷填寫(xiě)。本次共發(fā)放并回收203份問(wèn)卷，剔除不合格問(wèn)卷15份(答案不完整或有敷衍嫌疑)，有效問(wèn)卷188份，有效率為92.61%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)由雙人經(jīng)Excel2007錄入并采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行統(tǒng)計(jì)描述、Pearson相關(guān)性分析及多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者BI指數(shù)得分及疾病感知得分 患者BI指數(shù)得分65.08±13.30。疾病感知前8個(gè)條目得分見(jiàn)表1。條目9患者自認(rèn)為患病的最主要的3種原因依次為車禍致傷(92例，48.94%)，機(jī)器擠壓切割致傷(30例，15.96%)，銳器致傷(28例，14.89%)。

2.2患者焦慮、抑郁得分及與疾病感知的相關(guān)性 患者焦慮總分為14.38±3.70，抑郁總分為15.12±3.20，焦慮、抑郁與疾病感知總分行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果：焦慮與疾病感知總分r=0.450，抑郁與疾病感知總分r=0.467，均P<0.01。提示患者焦慮、抑郁程度越重、疾病感知程度越嚴(yán)重，即越消極。

表1 創(chuàng)傷截肢患者疾病感知得分

2.3患者疾病感知的影響因素分析 以患者的疾病感知總分為因變量，以其一般資料、焦慮及抑郁得分、生活自理能力得分為自變量行多元線性回歸分析，設(shè)α入為0.05，α出為0.10，結(jié)果住院時(shí)間、生活自理能力、焦慮、抑郁(4項(xiàng)均為原值輸入)、截肢部位(以手指為對(duì)照，設(shè)手臂、大腿、小腿及其他部位4個(gè)啞變量)進(jìn)入回歸方程，具體見(jiàn)表2。

表2 截肢患者疾病感知多元回歸結(jié)果(n=188)

注：R2=0.499，調(diào)整R2=0.442，F(xiàn)=8.806，P<0.01。

3 討論

3.1創(chuàng)傷性截肢術(shù)后患者疾病感知度較消極 本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷性截肢術(shù)后患者疾病感知總分為50.57±9.11，呈中等偏高水平(總分范圍0～80分)，明顯高于譚曉娟等[12]報(bào)道的110例頭頸部腫瘤放療患者[(43.70±9.98)分]，低于王磊等[13]調(diào)查的間質(zhì)性肺病患者[(56.02±11.09)分]，提示創(chuàng)傷性截肢術(shù)后患者對(duì)疾病感知較頭頸部腫瘤放療患者更消極，但相對(duì)好于間質(zhì)性肺病患者。分析原因，相比較頭頸部腫瘤放療患者，本組患者多為突發(fā)傷，且導(dǎo)致肢體終身殘疾而嚴(yán)重影響今后的日常生活和工作，同時(shí)也影響形象，而使患者有較消極的疾病認(rèn)知；而頭頸部腫瘤放療患者為慢性病，患者對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有了一定的心理準(zhǔn)備；再看間質(zhì)性肺病患者，病情反復(fù)發(fā)作、癥狀進(jìn)行性加重、預(yù)后差，因而對(duì)疾病的感知更消極。盡管如此，創(chuàng)傷性截肢術(shù)后患者疾病感知現(xiàn)狀較為消極，需社會(huì)、醫(yī)院及家庭等多方面的關(guān)注并加以改善。

在本研究中，疾病感知得分較高的3個(gè)條目分別是條目5“對(duì)疾病癥狀識(shí)別”、條目8“個(gè)人對(duì)疾病的理解”及條目6“個(gè)人對(duì)疾病關(guān)心的程度”，得分最低的2個(gè)條目是條目7“疾病對(duì)情緒的影響”和條目3“個(gè)人對(duì)疾病的控制”。創(chuàng)傷后導(dǎo)致的截肢癥狀明顯，患者易于識(shí)別，80%的截肢術(shù)后患者存在幻肢痛[14]，而截肢并非病理機(jī)制復(fù)雜的慢性病，疾病特點(diǎn)及發(fā)展預(yù)后易于理解，患者知曉截肢的原因及截肢給家庭帶來(lái)的痛苦，因此對(duì)截肢術(shù)后幻肢痛的繼續(xù)治療及疾病進(jìn)展相當(dāng)關(guān)心。醫(yī)護(hù)人員可在患者出院前對(duì)其進(jìn)行“鏡像治療”的專業(yè)培訓(xùn)，以利于患者回家后自行治療幻肢痛，此方法簡(jiǎn)單有效但必須每天堅(jiān)持[15]。隨著顯微外科修復(fù)技術(shù)逐漸成熟及居民經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升，安裝假肢成為更多大截肢術(shù)后患者的選擇，為患者解決了一部分生活不便的問(wèn)題，所以隨著疾病進(jìn)展，截肢對(duì)患者情緒的影響會(huì)逐漸較少。

3.2患者疾病感知的影響因素分析

3.2.1截肢部位 本研究結(jié)果顯示，大腿和手臂截肢術(shù)后患者疾病感知程度高于手指，疾病感知最消極的截肢部位是大腿，其次是手臂。其原因可能是手指及其他部位截肢后對(duì)大部分患者生活質(zhì)量及工作的影響較小，而大腿截肢屬于高位截肢，康復(fù)期穿戴假肢消耗的能量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常人及其他部位截肢者。與雙手相比，手臂分布有初級(jí)的感覺(jué)皮層，手臂截肢后能引起較明顯的虛幻而復(fù)雜的感覺(jué)，如慢性的幻肢痛[16]，導(dǎo)致患者對(duì)疾病認(rèn)知和理解有了一定困難。另外，大范圍的肢體和關(guān)節(jié)缺失會(huì)加重患者精神壓力及身體痛苦[17]，負(fù)面影響患者對(duì)疾病的感知體驗(yàn)。長(zhǎng)殘肢有助于對(duì)假肢的控制，因此術(shù)后肢體功能的康復(fù)及假肢佩戴應(yīng)盡最大限度地保留殘肢長(zhǎng)度[18]。

3.2.2焦慮抑郁 表2示，焦慮及抑郁程度越嚴(yán)重的患者，其對(duì)疾病感知程度越嚴(yán)重。因此，要改善患者的疾病感知體驗(yàn)需控制患者的焦慮和抑郁情緒?；颊咴诮刂g(shù)前及術(shù)后出現(xiàn)的正性情緒及觀念轉(zhuǎn)換對(duì)疾病的預(yù)后是有利的?；颊呒覍偌搬t(yī)護(hù)人員可充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，借鑒國(guó)外有效的圍手術(shù)期心理支持模式，例如組建家庭支持團(tuán)隊(duì)和醫(yī)護(hù)心理輔助系統(tǒng)[19]，從家庭、社會(huì)及文化層次幫助患者珍視生命，培養(yǎng)樂(lè)觀堅(jiān)韌性格，以提高其抗壓能力，將其焦慮抑郁情緒最低化。在患者住院期間，護(hù)理人員也可采用同伴支持和同伴教育方式對(duì)其正向性的心理引導(dǎo)，其表現(xiàn)形式之一即榜樣學(xué)習(xí)。王雪等[20]對(duì)創(chuàng)傷后截肢術(shù)后患者經(jīng)過(guò)訪談得知，榜樣學(xué)習(xí)有助于創(chuàng)傷性截肢術(shù)后患者的成長(zhǎng)，通過(guò)榜樣學(xué)習(xí)使患者產(chǎn)生了對(duì)新生活的追求，有信心回歸于社會(huì)，實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值。醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間、出院時(shí)及出院后隨訪過(guò)程中都不能忽略對(duì)患者行心理輔導(dǎo)。截肢手術(shù)前的醫(yī)患溝通尤其重要，術(shù)前醫(yī)護(hù)的心理支持和暗示可以減輕患者術(shù)后的焦慮及抑郁情緒，增強(qiáng)其克服疼痛的信心。

3.2.3住院時(shí)間 表2示，住院時(shí)間是影響創(chuàng)傷后截肢術(shù)后患者疾病感知的因素，患者住院時(shí)間越長(zhǎng)，疾病感知越消極。這可能是由于術(shù)后住院時(shí)間越長(zhǎng)，創(chuàng)傷可能更為嚴(yán)重，且隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)、血栓、感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，同時(shí)治療費(fèi)用也相應(yīng)增加。對(duì)此，護(hù)理人員積極配合醫(yī)生及康復(fù)師的康復(fù)治療，加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

3.2.4生活自理能力 生活自理能力也是創(chuàng)傷性截肢術(shù)后患者的主要影響因素，生活自理能力越差，其疾病感知越嚴(yán)重。本研究中患者的生活自理能力得分為65.08±13.30，處于輕中度依賴狀態(tài)，說(shuō)明日常生活仍需他人協(xié)助完成，尤其是高位截肢患者對(duì)疾病及其并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)更不樂(lè)觀。建議根據(jù)不同患者的生活自理能力程度開(kāi)展不同層次的康復(fù)治療，加速患肢功能的恢復(fù)，如殘肢塑形、術(shù)后早期安裝臨時(shí)假肢、進(jìn)行殘肢肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度主動(dòng)訓(xùn)練以及助行器訓(xùn)練等，以促進(jìn)患者適應(yīng)新的身體狀態(tài)，改善疾病感知。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后截肢術(shù)后患者的疾病感知情況不容樂(lè)觀，受截肢部位、焦慮抑郁情緒、住院時(shí)間及生活自理能力的影響。為改善這種現(xiàn)狀，截肢術(shù)后早期干預(yù)尤為重要，訓(xùn)練患者熟練掌握康復(fù)技能，幫助改善患肢外形，增強(qiáng)患者正視殘肢的信心，提高其生活自理能力；同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭及社會(huì)需給予患者支持和相關(guān)健康宣教，包括多媒體、電視、宣傳欄、殘友互動(dòng)平臺(tái)等多種方式，以增強(qiáng)其對(duì)疾病的正確認(rèn)知，改善疾病感知現(xiàn)狀。