王軼，李立玉，武杰，田雙月，王志穩(wěn)

老齡化加速發(fā)展使癡呆老年人的數(shù)量逐年上升。國(guó)際阿爾茨海默病協(xié)會(huì)2018年報(bào)告顯示，全球癡呆老年人約5 000萬(wàn)人，預(yù)計(jì)到2050年增至1.52億[1]。截至2018年，我國(guó)60歲以上人口中癡呆老年人為950萬(wàn)人[2]。隨著疾病進(jìn)展，癡呆老年人的認(rèn)知功能、判斷能力及對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力下降，嚴(yán)重影響其日常生活活動(dòng)、社會(huì)參與及生活質(zhì)量[3-4]。有研究顯示，不恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境刺激可為老年人帶來(lái)不安全感，甚至誘發(fā)激越行為[5-6]。此外，隨著病情逐漸加重，老年人對(duì)周?chē)挛锏呐袛嗄芰白晕冶Ｗo(hù)能力進(jìn)一步減退，居住環(huán)境中的一些安全隱患容易增加各種意外傷害的發(fā)生[7-8]，如跌倒、走失等。而恰當(dāng)?shù)奈锢憝h(huán)境則可以減輕癡呆老年人的精神行為問(wèn)題，保證老年人安全。中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)知障礙分會(huì)頒布的中國(guó)認(rèn)知障礙患者照料管理專(zhuān)家共識(shí)(下稱(chēng)認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí))[9]指出，應(yīng)為認(rèn)知障礙老年人設(shè)置友好化的居住環(huán)境，并確保環(huán)境的安全性、穩(wěn)定性和熟悉性，提供定向線索及個(gè)性化感官刺激。因此，針對(duì)癡呆老年人設(shè)計(jì)的居住環(huán)境對(duì)疾病進(jìn)展、治療及生活質(zhì)量具有重要意義。本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)的證據(jù)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取和分級(jí)，總結(jié)有關(guān)癡呆老年人居住環(huán)境安全設(shè)置方面的最佳證據(jù)，為其提供科學(xué)、可操作性的實(shí)踐指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)境設(shè)置中的問(wèn)題，進(jìn)而改造環(huán)境，使之更適合癡呆老年人居住。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 ①癡呆老年人相關(guān)文獻(xiàn)檢索。以“癡呆，認(rèn)知障礙，認(rèn)知癥，阿爾茨海默，失智”“指南，規(guī)范，共識(shí)，意見(jiàn)”為中文檢索詞；以“dementia，AD，Alzheimer”“guideline，consensus，best practice，re-commended practice”為英文檢索詞。②環(huán)境相關(guān)文獻(xiàn)檢索。以“環(huán)境，建筑，輔助技術(shù)，癡呆單元”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)，Meta，元分析，薈萃分析，系統(tǒng)綜述”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照試驗(yàn)，類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，隊(duì)列研究，描述性研究”為中文檢索詞；以“physical environment，built environment，residential environment，living environment，environmental intervent，environmental modificat*，home modificat*，environmental adapt*，environmental change，environmental design，architectural design，interior design，facility design，therapeutic design，design intervent*， homelike，home-like”“systematic review，meta”“controlled clinical trial，randomized controlled trial，cohort study，descriptive study”為英文檢索詞。③數(shù)據(jù)庫(kù)。分別檢索醫(yī)脈通、中國(guó)指南文庫(kù)、美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所(NICE)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)等指南庫(kù)；美國(guó)心理協(xié)會(huì)(APA)、美國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)(AGS)、阿爾茨海默癥協(xié)會(huì)(AA)、歐洲神經(jīng)學(xué)會(huì)(EAN)、澳大利亞阿爾茨海默癥協(xié)會(huì)(AA)等專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站；PubMed、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，以及The Cochrane Library、CINAHL、EMbase、Environmental Sciences and Pollution Management、SinoMed等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2018年8月31日。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為癡呆老年人；②含癡呆老年人居住環(huán)境設(shè)置相關(guān)的明確的推薦建議、干預(yù)因素；③文獻(xiàn)類(lèi)型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息手冊(cè)、推薦實(shí)踐和專(zhuān)家共識(shí)；④文種限中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表或翻譯版本；②無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)摘要；③處于研究計(jì)劃書(shū)階段或以包含在指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；④已有更新的版本。

1.3證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①臨床實(shí)踐指南評(píng)價(jià)。采用英國(guó)2012年更新的臨床研究與評(píng)估工具(AGREEⅡ)對(duì)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]，將指南的推薦分為A、B、C 3級(jí)。②系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)。采用質(zhì)量評(píng)估工具(AMSTAR)[11]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，共11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，對(duì)每個(gè)條目作出是、否、不清楚、不適用的判斷，并經(jīng)小組討論，最終對(duì)該系統(tǒng)評(píng)價(jià)作出是否納入的結(jié)論。③專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)。采用澳大利亞JBI(Joanna Briggs Institutions)循證衛(wèi)生保健研究中心標(biāo)準(zhǔn)[12]對(duì)專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共6個(gè)條目，每個(gè)條目按照是、否、不清楚、不適用進(jìn)行判斷。④其他。證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐信息手冊(cè)追溯到證據(jù)的原始文獻(xiàn)，依據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型采用相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)過(guò)程 所有文獻(xiàn)均由2名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，若遇分歧，與第3人討論，最終決定納入或排除。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，近期發(fā)表優(yōu)先，國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及一般特征 通過(guò)對(duì)上述電子數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，共納入文獻(xiàn)18篇，包括指南6篇[13-18]，專(zhuān)家共識(shí)1篇[9]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)11篇[19-29]。納入文獻(xiàn)的一般特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征(n=18)

2.2評(píng)定者間一致性檢驗(yàn) 對(duì)2名指南評(píng)價(jià)員評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果6篇指南[13-18]的ICC依次為0.998、0.983、0.955、0.988、0.997、0.999，均P<0.01。顯示評(píng)價(jià)者間一致性較好。

2.3納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 6篇指南[13-18]的質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)。1篇[9]專(zhuān)家共識(shí)，除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)有不一致的地方？”評(píng)價(jià)為“否”外，剩余5個(gè)條目均評(píng)價(jià)為“是”，顯示質(zhì)量較好。11篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19-29]存在的方法學(xué)質(zhì)量問(wèn)題是未考慮灰色文獻(xiàn)、未列出排除研究的清單，所得結(jié)論未合理考慮到納入研究的方法學(xué)質(zhì)量、未討論發(fā)表偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響等。其中4篇[19，21，28-29]為高質(zhì)量，6篇為中等質(zhì)量[20，23-27]，1篇[22]為低質(zhì)量。

2.4證據(jù)描述及匯總 形成17條最佳證據(jù)總結(jié)，其中安全性4條、穩(wěn)定性和熟悉性3條、定向線索3條、感官刺激7條。參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[30]將證據(jù)劃分為1～5級(jí)；根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義確定A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著認(rèn)知能力的不斷減退，癡呆老年人對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力逐漸下降。因此，為老年人提供友好化環(huán)境是癡呆老年人健康管理不可或缺的重要內(nèi)容。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索與評(píng)價(jià)，共納入18篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)發(fā)布時(shí)間為2006～2018年，主要來(lái)自英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞等指南制訂組織或?qū)W術(shù)機(jī)構(gòu)。納入的6篇指南均為權(quán)威指南制訂機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)制訂，整體質(zhì)量較好，均為B級(jí)推薦。存在的主要問(wèn)題包括形成推薦建議時(shí)未充分考慮對(duì)健康的益處，不良反應(yīng)的危險(xiǎn)；未充分描述指南在應(yīng)用時(shí)的促進(jìn)與障礙因素；未充分描述推薦建議應(yīng)用時(shí)潛在的相關(guān)資源，未提供監(jiān)督和/或?qū)徲?jì)標(biāo)準(zhǔn)等。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)11篇，納入的大部分研究證據(jù)質(zhì)量尚可，主要存在的問(wèn)題是：納入標(biāo)準(zhǔn)中未明確寫(xiě)出是否包括了文獻(xiàn)的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻(xiàn)；未提供排除研究的列表清單；未評(píng)估發(fā)表偏倚的可能性。1篇專(zhuān)家共識(shí)未分析提出的觀點(diǎn)與過(guò)去觀點(diǎn)的異同。

表2 癡呆老年人友好化環(huán)境設(shè)置相關(guān)證據(jù)總結(jié)

本研究從最終納入的文獻(xiàn)中提取17條最佳證據(jù)，包括安全性、穩(wěn)定性和熟悉性、定向線索、感官刺激。①在環(huán)境安全性方面，環(huán)境改造能改善癡呆老年人的漫游行為[31]。有指南推薦在家安裝復(fù)雜或不方便打開(kāi)的門(mén)鎖是可行的[14]。隱藏出口/門(mén)把手或安裝安全門(mén)把手或偽裝門(mén)可避免老年人走失[13，15]。此外，還可使用電子產(chǎn)品來(lái)預(yù)防老年人外走，如門(mén)窗感應(yīng)器、遠(yuǎn)程報(bào)警器、電子定位裝置等。研究顯示，12.5%的家庭危險(xiǎn)品管理不當(dāng)[8]，增加了老年人自傷或傷人的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)居住環(huán)境中危險(xiǎn)物品的存放與管理。②在穩(wěn)定性與熟悉性方面，研究顯示[25]，突然改變居住的物理環(huán)境可增加認(rèn)知障礙老年人的精神行為問(wèn)題。因此，NICE指南[18]及3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22，24-25]推薦在環(huán)境中多擺放老人熟悉或喜歡的物品，盡量避免改變住所或布局。③在定向線索方面，由于癡呆老年人定向力逐漸減退，可能會(huì)有找不到廁所、臥室、廚房等問(wèn)題。因此，指南及專(zhuān)家共識(shí)中指出，居住環(huán)境應(yīng)能幫助癡呆老年人定向，如在臥室、客廳及餐廳等活動(dòng)區(qū)域放置能清晰顯示時(shí)間、日期的鐘表和日歷，幫助老年人辨認(rèn)時(shí)間[9，17-18]；放置顯示當(dāng)前季節(jié)的圖片或植物，來(lái)幫助老年人辨別時(shí)間和季節(jié)；餐桌顏色對(duì)比鮮明能改善老年人的就餐能力，提高食物和液體攝入量[23，27，29]。④在感官刺激方面，由于認(rèn)知功能退化及病恥感存在，癡呆老年人的日常生活和外出活動(dòng)受到影響，導(dǎo)致外界刺激缺乏?；顒?dòng)及就餐區(qū)域維持明亮而均勻的光線；可擺放色彩明亮的照片、圖片、壁畫(huà)及花草，增加室內(nèi)的感官刺激[9，16，23，26]。多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，播放音樂(lè)等能有效緩解癡呆老年人焦慮、抑郁等不良情緒，改善攻擊行為問(wèn)題[19-20，26]。長(zhǎng)期臥床不能外出的老年人，可用錄音或投影的方式，讓老年人聆聽(tīng)來(lái)自自然界的聲音，如鳥(niǎo)叫聲、海浪聲等。在觸覺(jué)刺激方面，可提供仿真娃娃或老年人喜歡的寵物[9]；擺放不同的紋理編織物來(lái)增加空間的感官變化[17]，如沙發(fā)上的針織物或軟墊，或裝有海綿、沙子等帶來(lái)不同觸覺(jué)感受的物品。

4 小結(jié)

本研究從安全性、穩(wěn)定性與熟悉性、定向線索、感官刺激4個(gè)方面，總結(jié)了目前癡呆老年人居家環(huán)境設(shè)置的最佳證據(jù)，為癡呆老年人提供了科學(xué)、規(guī)范的環(huán)境設(shè)置規(guī)范，使之更適應(yīng)癡呆老年人的能力下降，進(jìn)而減輕其精神行為問(wèn)題，提高生活質(zhì)量。但可能是因?yàn)榄h(huán)境干預(yù)因素復(fù)雜，也可能與癡呆疾病及其導(dǎo)致的倫理因素有關(guān)，現(xiàn)有的研究大多屬于非隨機(jī)對(duì)照研究、類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究及描述性研究，因此所提取內(nèi)容的證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別不高，今后尚需在循證方法的指導(dǎo)下，開(kāi)展高質(zhì)量的干預(yù)性研究，為制定適宜我國(guó)國(guó)情的癡呆老年人友好化環(huán)境設(shè)置指南提供證據(jù)。建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或居家老年人在進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)，結(jié)合各自的環(huán)境特點(diǎn)，選擇個(gè)性化的環(huán)境設(shè)置方案。