冉傳生

腦梗死又稱缺血性腦卒中,是腦部血液供應(yīng)障礙引起腦組織缺血、缺氧性壞死而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害的一種腦血管疾病。臨床中,腦梗死占全部腦卒中的80%,其發(fā)病與高血壓、心律失常、動(dòng)脈炎、風(fēng)濕性心臟病等因素密切相關(guān)。本病發(fā)病急、進(jìn)展快,容易留下后遺癥,會(huì)給患者及其家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。其中認(rèn)知功能障礙是腦梗死患者常見(jiàn)的后遺癥,認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可使患者出現(xiàn)不同程度的注意力下降、記憶力減退、視覺(jué)空間障礙、失語(yǔ)等癥狀,后期也有發(fā)展成為癡呆的可能,相較于肢體功能障礙,其對(duì)患者身心健康、日?；顒?dòng)、社會(huì)功能造成的危害更大［1,2］。目前,臨床首選西醫(yī)方法治療腦梗死,如溶栓、擴(kuò)張血管、抗凝等藥物治療,一定程度上能夠改善患者的臨床癥狀,同時(shí)輔以康復(fù)訓(xùn)練有利于進(jìn)一步恢復(fù)患者的功能障礙。另外,近代研究表明,中醫(yī)針灸具有改善血液流變學(xué)指標(biāo)、增加大腦皮質(zhì)興奮度、改善腦供血的作用,用于治療缺血性卒中在恢復(fù)患者情感障礙、認(rèn)知障礙方面有著良好效果［3］。本研究以本院2018 年1 月～2019 年6 月收治的72 例腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者作為研究對(duì)象,在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,采取針灸配合康復(fù)訓(xùn)練的方案進(jìn)行治療,進(jìn)一步分析了針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后認(rèn)知功能障礙的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月～2019 年6 月收治的72 例腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組36 例。對(duì)照組：男23 例,女13 例；年齡42～81 歲,平均年齡(53.6±9.2)歲；病程最短18 d,最長(zhǎng)176 d,平均病程(64.2±37.5)d；左側(cè)偏癱16 例,右側(cè)偏癱20 例。觀察組：男24 例,女12 例；年齡41～80 歲,平均年齡(53.9±8.7)歲；病程最短20 d,最長(zhǎng)179 d,平均病程(63.8±38.4)d；左側(cè)偏癱18 例,右側(cè)偏癱18 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》及《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］,并經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像(MRI)檢查確診；認(rèn)知功能障礙符合《美國(guó)神經(jīng)疾病診斷分類統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分4～24 分；患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全、呼吸功能衰竭、惡性腫瘤疾病患者；腦梗死發(fā)病前已有智力障礙患者；處于昏迷或持續(xù)植物狀態(tài)患者；腦梗死后出現(xiàn)嚴(yán)重聽(tīng)視缺陷、意識(shí)及精神障礙患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予內(nèi)科常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練,內(nèi)科常規(guī)治療包括控制血壓、血管保護(hù)、改善腦循環(huán)、抗血小板聚集等?？祻?fù)訓(xùn)練如下：①通過(guò)凝視訓(xùn)練、舒爾特表訓(xùn)練進(jìn)行注意力訓(xùn)練,凝視訓(xùn)練是在黑板上以“由上到下、由大到小”的排列方式畫(huà)紅點(diǎn),讓患者按順序注視,并在心理暗示的作用下感覺(jué)紅點(diǎn)逐漸變大,注視時(shí)盡量延長(zhǎng)眨眼時(shí)間,眼睛疲勞時(shí)可稍作休息；舒爾特表訓(xùn)練是在有25 個(gè)方格的一張表中填寫(xiě)1～25 位數(shù)字,順序打亂,讓患者以最快速度按數(shù)字順序進(jìn)行指讀。②強(qiáng)化記憶力訓(xùn)練,反復(fù)讓患者記憶數(shù)字、文字、圖片或?qū)嵨?增加信息的刺激量,如將繪有生活物品的3～5張圖片擺放在患者面前,患者觀看每張圖片5 s后收回,讓患者說(shuō)出或?qū)懴滤吹轿锲返拿Q,反復(fù)訓(xùn)練數(shù)次,并根據(jù)訓(xùn)練效果增加圖片數(shù)量,以此提升患者的記憶力。③根據(jù)患者的文化水平制定涉及日常生活需要的題目,如通過(guò)日期計(jì)算、年齡推算等方法進(jìn)行計(jì)算力訓(xùn)練。④采取物品分類與整理等日常生活及交流相關(guān)的訓(xùn)練進(jìn)行思維推理訓(xùn)練。⑤憑借患者對(duì)時(shí)間、空間、人物的定向反復(fù)訓(xùn)練與強(qiáng)化進(jìn)行定向力訓(xùn)練,讓患者確認(rèn)時(shí)間、季節(jié)、房間、廁所、住址等,認(rèn)識(shí)親人、朋友、醫(yī)師、護(hù)士等生活中的真實(shí)人物,引導(dǎo)患者逐漸形成時(shí)間、空間、人物的相關(guān)概念。⑥進(jìn)行執(zhí)行能力訓(xùn)練,可由看護(hù)人員陪同患者在附近商場(chǎng)進(jìn)行購(gòu)物?？祻?fù)訓(xùn)練30 min/d,訓(xùn)練5 次/周,持續(xù)訓(xùn)練8 周。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予針灸治療,選穴百會(huì)穴、四神聰、印堂穴、水溝穴及雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴。百會(huì)穴、四神聰、印堂穴、水溝穴均采用28 號(hào)1 寸毫針,百會(huì)穴平刺0.8 寸,四神聰透刺百會(huì)穴,采取平補(bǔ)平瀉手法；印堂穴向鼻方向平刺0.5 寸,采取平補(bǔ)平瀉手法；水溝穴向鼻中隔方向斜刺0.5 寸,采取雀啄法；雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴采用30 號(hào)1.5 寸毫針,直刺1 寸,用瀉法有觸電感為宜。針灸穴位,得氣后留針30 min,隔日針灸1 次,持續(xù)治療8 周。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者M(jìn)oCA、MMSE 評(píng)分。應(yīng)用MoCA、MMSE 評(píng)估認(rèn)知功能［3］。MoCA 包括注意力、定向力、空間/執(zhí)行、抽象能力、命名、語(yǔ)言6 個(gè)評(píng)分項(xiàng)目,MMSE 包括記憶力、計(jì)算力、定向力、語(yǔ)言、回憶5 個(gè)評(píng)分項(xiàng)目,總分均為30 分,分值越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MoCA 評(píng)分比較 觀察組MoCA 的注意力、定向力、空間/執(zhí)行、抽象能力、命名、語(yǔ)言評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組MMSE 評(píng)分比較 觀察組MMSE 的記憶力、計(jì)算力、定向力、語(yǔ)言、回憶評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組MoCA 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組MoCA 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表3 兩組MMSE 評(píng)分比較(,分)

表3 兩組MMSE 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

臨床上,腦梗死后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生主要是腦低灌注區(qū)域的進(jìn)展性神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致的智力減退、記憶力和計(jì)算力降低、言語(yǔ)障礙、情感障礙、視空間障礙的一系列功能障礙。認(rèn)知功能障礙患者主要表現(xiàn)在注意力、定向力、記憶力、空間/執(zhí)行、語(yǔ)言等多個(gè)方面,其中卒中致Papez 環(huán)路破壞引發(fā)的記憶障礙是腦梗死后認(rèn)知功能障礙最為突出的一個(gè)表現(xiàn),而卒中后注意力減退則是導(dǎo)致患者記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行能力障礙的重要原因［4-6］。日常生活中,腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者存在遺忘、定向障礙、迷路、生活無(wú)序等問(wèn)題,若病情持續(xù)惡化有發(fā)展為癡呆的可能?？梢?jiàn),腦梗死后認(rèn)知功能障礙對(duì)患者日常生活及社會(huì)功能的影響十分嚴(yán)重。目前,西醫(yī)治療腦梗死以控制血壓、抗血小板聚集、改善腦循環(huán)等內(nèi)科常規(guī)治療為主,同時(shí)輔以運(yùn)動(dòng)功能方面的康復(fù)訓(xùn)練,一定程度上能夠控制兇險(xiǎn)病情、改善肢體功能障礙。但對(duì)于腦梗死后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生人們有所忽略,而認(rèn)知障礙的持續(xù)進(jìn)展又會(huì)嚴(yán)重阻礙神經(jīng)功能恢復(fù),給社會(huì)、患者及家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此,重視對(duì)腦梗死后認(rèn)知功能障礙的治療,是恢復(fù)患者功能障礙、提高社會(huì)功能及生活質(zhì)量的重要保障［7,8］。

中醫(yī)學(xué)將卒中后認(rèn)知功能障礙歸類為“喜忘、健忘、癡呆”等范疇,其病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂致腦脈痹阻。如《類證治裁·健忘》所述：“腦為元神之府,精髓之海,實(shí)為性所憑也”,故中醫(yī)認(rèn)為通過(guò)針灸頭部穴位改善認(rèn)知功能障礙不失為一種理想的治療方案。針灸肢體穴位,有行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用,對(duì)肢體疼痛、麻木以及活動(dòng)障礙有一定的治療效果,通過(guò)針灸解除肢體麻痹,促進(jìn)血液循環(huán),能夠有效恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能。而在認(rèn)知功能方面,針灸特定穴位增強(qiáng)大腦皮層營(yíng)養(yǎng),改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,有助于幫助大腦皮層自我修復(fù)?，F(xiàn)代研究也指出,通過(guò)針灸促進(jìn)頭部血流循環(huán),可以加速側(cè)支循環(huán)修復(fù)。由于腦皮質(zhì)功能與體外頭皮區(qū)域存是相對(duì)應(yīng)的一種關(guān)系,對(duì)這一區(qū)域進(jìn)行針灸有調(diào)節(jié)大腦皮層功能的作用,繼而有助于修復(fù)腦梗死患者受損的神經(jīng)細(xì)胞。本研究選取百會(huì)穴、四神聰、印堂穴、水溝穴及雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行針灸治療,百會(huì)穴為督脈之穴位,《難經(jīng)·二十八難》指出：“督脈者,起于下極之俞……入屬于腦”,故針灸百會(huì)穴有安神益志、醒神開(kāi)竅的功效。大量針灸治療認(rèn)知功能障礙的文獻(xiàn)研究中,百會(huì)穴位應(yīng)用最多,針灸百會(huì)穴的內(nèi)在效應(yīng)與促進(jìn)海馬與頂葉、額葉之間大腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的功能有關(guān),所以針灸刺激百會(huì)穴有修復(fù)神經(jīng)元、增強(qiáng)記憶力的效果。四神聰為經(jīng)外奇穴,《太平圣惠方》記載：“神聰四穴,理頭風(fēng)目眩,狂亂瘋癇,針入三分”,其協(xié)同百會(huì)穴發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神、醒腦開(kāi)竅之功對(duì)治療健忘有突出效果。印堂穴為人體腧穴之一,腦為元神之符,針灸穴位有寧心安神、調(diào)理腦神的作用。水溝穴為督脈穴,針灸穴位可駕御神機(jī)、開(kāi)竅啟閉,與百會(huì)穴聯(lián)用,對(duì)癡呆患者智力水平、認(rèn)知功能、社會(huì)功能的恢復(fù)有著明顯療效。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴,有疏通氣血、調(diào)理心神的效果,針灸內(nèi)關(guān)穴可以改善腦組織能量代謝、增加腦血氧供應(yīng),避免腦細(xì)胞線粒體膜受到攻擊,因而能夠發(fā)揮護(hù)腦功效。此外,認(rèn)知功能障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練也是最為關(guān)鍵的治療環(huán)節(jié)。有資料報(bào)道［4］,通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練改善患者的認(rèn)知功能,有延緩病程進(jìn)展、提高角色功能和社會(huì)功能的明顯效果。對(duì)此,本研究采取針灸配合康復(fù)訓(xùn)練的方案對(duì)腦梗死后認(rèn)知功能障礙進(jìn)行治療,結(jié)果顯示：觀察組MoCA 的注意力、定向力、空間/執(zhí)行、抽象能力、命名、語(yǔ)言評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組MMSE 的記憶力、計(jì)算力、定向力、語(yǔ)言、回憶評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明針灸配合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療,在改善腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者注意力、定向力、空間/執(zhí)行、語(yǔ)言等認(rèn)知功能方面有著突出效果。證實(shí)針灸配合康復(fù)訓(xùn)練用于腦梗死后認(rèn)知功能障礙的治療可取得令人滿意的臨床療效。

綜上所述,針灸配合康復(fù)訓(xùn)練是臨床治療腦梗死后認(rèn)知功能障礙較為理想的方案,值得推廣及運(yùn)用。