劉瑤

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是因動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大而引起的動(dòng)脈壁瘤狀突出，是誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)于40～60歲人群，發(fā)病率約為2%～5%，病死率約為50%，且超過75%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有關(guān)[1]。臨床將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因劃分為先天性因素、動(dòng)脈硬化、感染及創(chuàng)傷，患者臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、昏迷、頭痛、動(dòng)脈瘤出血等[2]，術(shù)后多伴有神經(jīng)、肢體功能障礙，其致殘率及病死率達(dá)到了40%～70%，影響術(shù)后康復(fù)[3]。為此，本研究在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中應(yīng)用正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合多維康復(fù)護(hù)理，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年6月至2019年6月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者88例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；基于血常規(guī)、物理影像學(xué)等檢查確診；符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)后格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分≤8分；知情且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肺等器官疾??；伴有顱腦外傷；既往有癲癇病史；伴有認(rèn)知、交流障礙。隨機(jī)將其等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組中男26例，女18例；年齡43～65歲，平均(48.45±6.43)歲；疾病分型：前交通動(dòng)脈瘤12例，中動(dòng)脈瘤14例，后動(dòng)脈瘤12例，后交通動(dòng)脈瘤6例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)6例。觀察組中男29例，女15例；年齡41～66歲，平均(48.87±6.45)歲；疾病分型：前交通動(dòng)脈瘤14例，中動(dòng)脈瘤14例，后動(dòng)脈瘤12例，后交通動(dòng)脈瘤4例；Hunt-Hess分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)4例。兩組性別、年齡、疾病分型、Hunt-Hess分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)。包括知識(shí)常規(guī)教育、病情監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、飲食照護(hù)指導(dǎo)、常規(guī)康復(fù)活動(dòng)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合多維康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 正中神經(jīng)電刺激 術(shù)后第1天，借助格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)狀態(tài)，評(píng)分≤8分21例，對(duì)此實(shí)施正中神經(jīng)電刺激。采用正中神經(jīng)低頻電刺激治療儀，借助醫(yī)用酒精擦拭患者兩臂腹側(cè)正中神經(jīng)體表，而后粘貼電極，調(diào)節(jié)儀器方波、電流及頻率等參數(shù)，其中電流為15 mA、頻率為50～100 Hz、脈寬為20 ms，觀察其手指反應(yīng)，以產(chǎn)生輕微收縮為宜，每天2次，每次20～30 min，連續(xù)實(shí)施2周，并密切監(jiān)測(cè)體征指標(biāo)[5]。

1.2.2 多維康復(fù)護(hù)理

1.2.2.1 多感官刺激干預(yù) (1)聽覺刺激。向家屬了解患者喜好的純音樂，并錄制親屬喚醒語(yǔ)音，內(nèi)容以近期家庭趣事為主，于每天9∶00～11∶00、15∶00～17∶00實(shí)施聽覺刺激，患者佩戴耳機(jī)并播放音樂，音量為40～45 dB，純音樂與親屬喚醒語(yǔ)音交替播放，每次10～20 min，每天2～4次。(2)視覺刺激。護(hù)理人員于每天6∶00、19∶00實(shí)施視覺刺激，關(guān)閉門窗營(yíng)造昏暗氛圍，而后間歇性開、關(guān)燈，且開、關(guān)燈狀態(tài)各保持1 min，借助環(huán)境光線變化刺激患者；護(hù)理人員分別于早中晚用手電筒刺激瞳孔，每側(cè)瞳孔20～30 min，每天每側(cè)4～6次。(3)觸覺刺激。護(hù)理人員用0.9%的氯化鈉溶液擦拭患者頭面部、耳后、鼻翼、下頜及頸部，而后借助軟毛刷按皮膚遠(yuǎn)端到近端的順序輕撫擦拭部位，再后借助硬、糙紙片對(duì)上述部位實(shí)施刺激，每天早、晚各1次，每次3～5 min。(4)嗅覺刺激。選取香草精0.6 g，滴入100 ml蒸餾水中制作成嗅覺刺激混合液，滴管取數(shù)滴混合液滴于干凈紗布上，將紗布置于頭部8～10 cm處，每天更換1次[6]。

1.2.2.2 認(rèn)知功能訓(xùn)練 (1)數(shù)字記憶訓(xùn)練。用標(biāo)有0～9的數(shù)字卡片1套，護(hù)理人員按由左到右順序擺放5張卡片，引導(dǎo)記憶數(shù)字卡片順序，記憶時(shí)間為10～20 s，而后引導(dǎo)其觀看視頻短片，時(shí)長(zhǎng)3～5 min，護(hù)理人員打亂卡片順序，指導(dǎo)患者按順序擺放卡片，每天練習(xí)3～5次，以鍛煉其記憶能力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[7]。(2)認(rèn)知功能訓(xùn)練[8]。護(hù)理人員選取200字以內(nèi)記事類文章段落，引導(dǎo)閱讀段落4～6遍，時(shí)間為10～20 min，而后刪除段落中與“時(shí)間”、“地點(diǎn)”、“人物”相關(guān)的文字，由患者補(bǔ)充缺失詞語(yǔ)或短句，并精簡(jiǎn)文字段落縮寫成50字概要，每天練習(xí)1次。

1.2.2.3 經(jīng)顱直流電刺激 選用OASIS Pro型經(jīng)顱直流電刺激儀開展經(jīng)顱直流電刺激治療，基于醫(yī)用酒精擦拭電極片粘貼位置，包括左側(cè)額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)、右眶上區(qū)，待擦拭液干后，將刺激儀的陽(yáng)極、陰極電極片粘貼于相應(yīng)位置，并調(diào)節(jié)儀器參數(shù)，設(shè)置刺激頻率為2 Hz、電流為2 mA，每天1次，每次10～20 min，連續(xù)刺激5 d后，暫停休息1～3 d。刺激治療過程中，積極詢問患者自感，據(jù)此調(diào)節(jié)刺激參數(shù)，以避免出現(xiàn)不良刺激反應(yīng)[9]。

1.2.2.4 鏡像反饋訓(xùn)練 (1)動(dòng)作成像。選取35 cm×35 cm的雙面鏡1塊，將其置于鏡盒中央，患者與護(hù)理人員分別端坐于鏡正、背面，護(hù)理人員演示相關(guān)動(dòng)作，包括肩屈伸、肩旋轉(zhuǎn)、空手抓握、捏拿硬幣等，患者觀察鏡中護(hù)理人員動(dòng)作成像，并進(jìn)行情景想象以模擬各動(dòng)作，每次選1～3個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作演練2～4遍。(2)反饋訓(xùn)練。關(guān)注鏡正面，根據(jù)成像結(jié)果演練相關(guān)動(dòng)作，逐漸糾正動(dòng)作細(xì)節(jié)，每天2次，每次30 min；護(hù)理人員觀察反饋訓(xùn)練狀況并予以指導(dǎo)，同時(shí)，結(jié)合肢體功能障礙確定訓(xùn)練重點(diǎn)及要點(diǎn)，借助康復(fù)治療儀實(shí)施強(qiáng)化訓(xùn)練[10]。

1.2.2.5 取穴施針治療[11]選取中脘穴、氣海穴、關(guān)元穴、天樞穴、大橫穴、腹四關(guān)、患側(cè)上下風(fēng)濕點(diǎn)等。采用75%乙醇對(duì)所選穴位處實(shí)施消毒處理，基于薄氏腹針法施針，垂直進(jìn)針至深度達(dá)到0.5～1 cm后實(shí)施捻轉(zhuǎn)，對(duì)應(yīng)頻率為120次/min，對(duì)應(yīng)角度為135°，進(jìn)針停留4 min后再行捻轉(zhuǎn)，以產(chǎn)生局部針刺感為宜，留針20 min，每天1次，每個(gè)療程10 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)促醒效果。采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分、Barthel指數(shù)及顱內(nèi)血流速度測(cè)定各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)促醒效果，顯著有效：GCS評(píng)分增值≥6分、Barthel指數(shù)提升35分且顱內(nèi)血流速度≥10 cm/s；有效：GCS評(píng)分增值為1～5分、Barthel指數(shù)提升10～34分且顱內(nèi)血流速度1～9 cm/s；無效：干預(yù)前、后的GCS評(píng)分、Barthel指數(shù)、顱內(nèi)血流速度均無變化。統(tǒng)計(jì)顯著有效及有效的例數(shù)，計(jì)算促醒有效率[12]。(2)康復(fù)狀況。評(píng)價(jià)指標(biāo)有肢體功能康復(fù)(FMA評(píng)分)、神經(jīng)功能康復(fù)(ESS評(píng)分)，ESS量表共14個(gè)條目，總分100分，評(píng)分越高，則神經(jīng)功能康復(fù)效果越好；FMA量表包括上肢、下肢2部分，總分100分，評(píng)分越高，則肢體功能康復(fù)效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后促醒效果比較(表1)

表1 兩組術(shù)后促醒效果比較(例)

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)狀況比較(表2)

表2 兩組術(shù)后康復(fù)狀況比較(分，

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種常見腦血管意外，其在顱內(nèi)腦血管意外中占比為5%～10%[13]。為促進(jìn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，強(qiáng)化臨床治療效果，本研究在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中應(yīng)用正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合多維康復(fù)護(hù)理，基于正中神經(jīng)電刺激促進(jìn)術(shù)后蘇醒，并實(shí)施多感官刺激干預(yù)、認(rèn)知功能訓(xùn)練、經(jīng)顱直流電刺激、鏡像反饋訓(xùn)練、取穴施針治療，以改善肢體功能、神經(jīng)功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

護(hù)理人員針對(duì)實(shí)施正中神經(jīng)電刺激治療，基于電刺激能促進(jìn)受損中樞神經(jīng)細(xì)胞功能重建，可加快顱內(nèi)血流速度，增大局部病灶血流量，以改善缺血區(qū)血液供給狀況、挽救潛在功能神經(jīng)元，從而緩解昏迷癥狀，促進(jìn)術(shù)后蘇醒[14]。實(shí)施多感官刺激，對(duì)視覺、聽覺、觸覺、嗅覺實(shí)施刺激，能激活新神經(jīng)傳導(dǎo)通路，可誘發(fā)新神經(jīng)元突觸間練習(xí)，以修復(fù)受損神經(jīng)功能，進(jìn)而達(dá)到喚醒腦組織目的。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后促醒效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

護(hù)理人員指導(dǎo)患者開展認(rèn)知功能訓(xùn)練，包括數(shù)字記憶訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練，通過反復(fù)鍛煉記憶，能顯著改善記憶力，強(qiáng)化其對(duì)事物的理解、認(rèn)知，進(jìn)而達(dá)到改善神經(jīng)功能的目的[15]。本研究實(shí)施經(jīng)顱直流電刺激，基于不同極性刺激大腦皮質(zhì)，以形成靜息膜電位變化，能增強(qiáng)神經(jīng)元興奮性，促進(jìn)腦組織血液循環(huán)，可加快神經(jīng)功能及肢體功能恢復(fù)；通過指導(dǎo)開展鏡像反饋訓(xùn)練，通過模擬成像、反饋訓(xùn)練強(qiáng)化對(duì)日常動(dòng)作的掌握，能實(shí)現(xiàn)對(duì)其肢體動(dòng)作的有效糾正，以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)；實(shí)施取穴施針治療，結(jié)合功能受損情況確定干預(yù)穴位，能疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行，可實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體狀態(tài)的有效調(diào)節(jié)，有助于肢體功能、神經(jīng)功能恢復(fù)。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后恢復(fù)狀況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合多維康復(fù)護(hù)理在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用，能改善術(shù)后促醒效果，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。