徐李華

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指靜脈血出現(xiàn)非正常凝結(jié)而阻塞血管，包括深靜脈血栓(DVT)與肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)兩類，骨科術(shù)后VTE發(fā)生率為10%～60%[1-2]，是導(dǎo)致圍術(shù)期死亡的因素之一，也是院內(nèi)非預(yù)期死亡的因素之一[3]。為此，本研究采用全程血栓防控干預(yù)體系預(yù)防骨科圍術(shù)期VTE的發(fā)生，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年7月南通市通州區(qū)人民醫(yī)院骨科手術(shù)患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：具有清晰的語言表達(dá)能力，可正常交流；無心腦血管病史。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：嚴(yán)重肝腎疾病；肝素過敏；入院前使用過抗凝藥物；具有深靜脈栓塞病史、血栓性靜脈炎病史、肺栓塞病史。隨機(jī)將其分為對(duì)照組39例與研究組41例,對(duì)照組：男19例，女20例；年齡28～61歲，平均(42.11±2.21)歲；手術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10例，脊髓損傷7例，髖部、股骨、頸骨骨折復(fù)位修復(fù)術(shù)11例。研究組：男20例，女21例；年齡27～60歲，平均(41.87±2.18)歲；手術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)11例，脊髓損傷8例，髖部、股骨、頸骨骨折復(fù)位修復(fù)術(shù)10例。均為自愿參加并簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：術(shù)前教育，告知術(shù)后注意事項(xiàng)；消除恐懼心理；監(jiān)測(cè)生命體征；術(shù)后對(duì)癥護(hù)理；觀察肢體血液循環(huán)，有無發(fā)紺腫脹。研究組實(shí)施全程血栓防控干預(yù)體系，根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)制定，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定分為手術(shù)前、后首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及每5 d 1次動(dòng)態(tài)評(píng)估，病情變化時(shí)立即進(jìn)行評(píng)估。(1)術(shù)前。護(hù)理人員評(píng)估疼痛等級(jí)、生活自理能力、手術(shù)前VTE風(fēng)險(xiǎn)等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行術(shù)前危險(xiǎn)等級(jí)分組；宣傳手術(shù)及術(shù)后VTE形成與預(yù)防，提高對(duì)術(shù)后VTE的認(rèn)識(shí)程度；指導(dǎo)學(xué)習(xí)預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理方法，如術(shù)后腿位擺放、患肢抬高、患肢通風(fēng)保溫等預(yù)防血管痙攣的方法，預(yù)防VTE形成。(2)術(shù)中。護(hù)理人員對(duì)健側(cè)肢體做好保溫工作，擺好手術(shù)體位，維持手術(shù)姿勢(shì)；輸注藥液進(jìn)行保溫處理，如放進(jìn)保溫箱中，藥液溫度保持在37～38 ℃，預(yù)防術(shù)中低體溫；觀察術(shù)中壓框反應(yīng)，防止出現(xiàn)術(shù)中蘇醒及麻醉過深現(xiàn)象。(3)術(shù)后。進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定，出具VTE風(fēng)險(xiǎn)告知書，在告知書內(nèi)標(biāo)注VTE的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)病情、風(fēng)險(xiǎn)告知書共同制定具體操作干預(yù)措施。加速擴(kuò)容補(bǔ)液，排氣后增加至每日2000 ml飲水量。術(shù)后48 h協(xié)助患者進(jìn)行早期踝泵訓(xùn)練，每天400次；氣壓泵每天3次，每次30 min。連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)每天3次，每次30 min。術(shù)后注意防止因過度止血造成的下肢靜脈回流受阻。若超聲檢查中發(fā)現(xiàn)陽性現(xiàn)象，護(hù)理人員應(yīng)立即再次進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將檢查結(jié)果與VTE評(píng)估結(jié)果作為交班重點(diǎn)；遵醫(yī)囑合理使用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防性處理。定期專人隨訪，利用QQ、微信等社交工具延伸護(hù)理服務(wù)，專病專訪[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后第2天開始，每3天進(jìn)行1次下肢靜脈血管B超檢查，比較VTE發(fā)生率、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)后D-二聚體情況。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8]：低危：危險(xiǎn)因素評(píng)分0～1分，VTE發(fā)生率<10%；中危：危險(xiǎn)因素評(píng)分2分,VTE發(fā)生率10%～20%；高危：危險(xiǎn)因素評(píng)分3～4分,VTE發(fā)生率20%～40%；極高危：危險(xiǎn)因素評(píng)分≧5分,VTE發(fā)生率40%～80%,病死率5%。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后兩組VTE發(fā)生率比較 研究組術(shù)后VTE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后VTE發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、D-二聚體檢測(cè)情況比較 術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中,研究組VTE各風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組D-二聚體顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、D-二聚體檢測(cè)情況比較

注：1)為u值，2)為t值。

3 討 論

全程血栓防控干預(yù)在VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估危險(xiǎn)等級(jí)后，結(jié)合D-二聚體檢測(cè)，VTE預(yù)防與診斷檢測(cè)在圍術(shù)期預(yù)防的臨床研究資料并不多見。在本次研究中，研究組術(shù)后VTE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后研究組VTE各風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。流行病學(xué)顯示，采用12510纖維蛋白原證實(shí)，骨科手術(shù)術(shù)后發(fā)生VTE的概率為50%，而產(chǎn)科僅有3%，肝膽外科僅有6%[9-10]。VTE其臨床癥狀較為隱匿，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)肺栓塞，可造成猝死。因此，預(yù)防VTE的發(fā)生具有重要的臨床意義。D-二聚體檢測(cè)雖特異性不高，但作為陰性預(yù)測(cè)的價(jià)值卻值得肯定，早期應(yīng)用D-二聚體檢測(cè)可排除VTE[11]。研究表明，實(shí)施全程血栓防控干預(yù)體系，可降低骨科圍術(shù)期VTE的發(fā)生率。本次研究中，研究組術(shù)后D-二聚體小于對(duì)照組(P<0.05)。這是因?yàn)椋瑐鹘y(tǒng)的方式為采用抗凝藥預(yù)防圍術(shù)期VTE的發(fā)生，但臨床用藥仍存在一定的爭(zhēng)議，尚未形成統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)[12]?？鼓幬锏氖褂迷谝欢ǔ潭纫壮霈F(xiàn)出血或傷口不凝血現(xiàn)象，不利于疾病康復(fù)。完善VTE全程防控體系，加強(qiáng)了健康教育效果，提高遵醫(yī)行為。

綜上所述，實(shí)施全程血栓防控干預(yù)骨科圍術(shù)期VTE，臨床VTE發(fā)生率下降，為臨床預(yù)防VTE提供了一定的依據(jù)，促進(jìn)血栓預(yù)警機(jī)制建立，血栓防控更加精細(xì)化。