股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底至股骨小粗隆水平之間的骨折，可采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療。譫妄是股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率25%～65%，與術(shù)后功能恢復不良、院內(nèi)并發(fā)癥增加、病死率上升密切相關(guān)[1]。譫妄是老年股骨粗隆骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)后譫妄發(fā)生一定程度上導致再骨折和假體松動、錯位、斷裂風險，同時易發(fā)生壓力性損傷、跌倒、肺部感染及深靜脈血栓并發(fā)癥[2]。有研究表示，老年股骨粗隆骨折發(fā)生率在5%以上，同時病死率隨住院時間增加逐漸上升[3]。我院參照美國老年醫(yī)學會提供《防治老年術(shù)后譫妄臨床指南》(2014年)[3]，制訂老年股骨粗隆骨折圍手術(shù)期譫妄管理方案，旨在探討老年股骨粗隆骨折PFNA術(shù)圍術(shù)期譫妄管理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2019年4月我院骨外科收治的135例股骨粗隆骨折患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折；無急性心肌梗死、先天性心臟病及嚴重肝腎功能衰竭；家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：患有急性腦血管疾??；患有惡性腫瘤；患有嚴重精神類疾病。將135例股骨粗隆骨折患者分為觀察組60例與對照組75例。觀察組中男35例，女25例；年齡60～85歲，平均(69.33±6.27)歲；骨折部位：左側(cè)36例，右側(cè)24例；致傷原因：跌倒傷40例，交通事故傷16例，高處墜落傷4例。對照組中男45例，女30例；年齡61～86歲，平均(67.22±6.44)歲；骨折部位：左側(cè)41例，右側(cè)34例；致傷原因：跌倒傷50例，交通事故傷18例，高處墜落傷7例。兩組患者性別、年齡、骨折部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理：(1)健康教育。指導進行康復鍛煉。(2)心理護理。術(shù)前進行放松精神訓練和術(shù)后心理疏導，消除悲觀情緒，積極配合治療護理。觀察組按照譫妄管理方案進行護理，具體如下：

1.2.1 參與人員 醫(yī)師、手術(shù)室護士、病房護士、麻醉師、護理管理專家、康復理療師、營養(yǎng)師及其他醫(yī)療專業(yè)人員。

1.2.2 制訂譫妄管理方案 根據(jù)老年股骨粗隆骨折譫妄危險因素、美國老年醫(yī)學會提供《防治老年術(shù)后譫妄臨床指南》(2014年)，結(jié)合PFNA術(shù)后治療護理相關(guān)特征，通過專家會議研究制訂。

1.2.2.1 評估譫妄危險因素 對PFNA術(shù)后譫妄危險因素進行分析存在30項危險因素，其中術(shù)前11項、術(shù)中6項、術(shù)后13項。具體為：(1)術(shù)前危險因素。高齡、骨折、疼痛、焦慮、低氧血癥、時間定向紊亂、視覺和聽覺受損、低蛋白血癥、認知障礙、睡眠周期紊亂、合并多系統(tǒng)疾病。(2)術(shù)中危險因素。手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中低氧血癥、術(shù)中低體溫、術(shù)中輸血量超過1 L。(3)術(shù)后危險因素。限制性體位、切口引流管、疼痛程度、術(shù)后輸血量超過1 L、鎮(zhèn)靜治療、鎮(zhèn)痛治療、低氧血癥、睡眠質(zhì)量、功能鍛煉、活動度、并發(fā)癥發(fā)生、感染、電解質(zhì)紊亂。

1.2.2.2 譫妄管理方案內(nèi)容 結(jié)合老年股骨粗隆骨折術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理特征及問題，經(jīng)多因素分析，將低氧血癥、低體溫、輸血量超過1 L、時間定向紊亂、睡眠質(zhì)量、疼痛刺激作為獨立危險因素，并據(jù)此持續(xù)質(zhì)量改進。

1.2.3 譫妄管理方案實施 (1)溝通和定向。定向?qū)嵤┓桨?，頻率為每天3次，每次8 h，并納入班次工作流程。由責任護士詳細介紹當前時間、地點、康復階段，當天需做哪些配合(配合原因)，具體流程。(2)防止感知剝奪。患者術(shù)后對住院環(huán)境感到陌生，護理人員細致觀察患者情況，對近視、聽力下降者佩戴眼鏡、助聽器，為活動性假牙者在經(jīng)口氣管插管拔管后佩戴假牙，使其能真實感受所處的環(huán)境。(3)睡眠護理。睡眠質(zhì)量差作為譫妄獨立危險因素，其主要干預分為3個方面：首先術(shù)前每晚21∶00巡房，處理疼痛；每晚23∶00巡房，處理未睡患者具體問題；其次是管理ICU環(huán)境，夜間噪聲水平低于45 dB，夜間治療許可使用夜光燈，在晚上23∶00至次日5∶00進行集中治療和護理，必要時采用藥物幫助睡眠。(4)術(shù)后實施疼痛管理規(guī)范，將術(shù)后疼痛控制在輕度疼痛范圍內(nèi)，不影響睡眠，對置管、體位原因等發(fā)生的疼痛進行鎮(zhèn)痛干預。(5)活動受限期間護理。術(shù)后早期活動幫助患者變換體位，對有活動能力者，術(shù)后第1天床上活動，術(shù)后第2天下床活動2～4 h，循序漸進；對僅機械通氣、煩躁不配合者使用約束帶；呼吸機輔助治療期間進行每日喚醒和呼吸訓練計劃；術(shù)后盡早拔除留置導管，將術(shù)后疼痛控制在輕度疼痛范圍內(nèi)。(6)進食進水和排便護理。在既往進水護理方法上進行改革，每4 h計算出入液量平衡；調(diào)節(jié)排便功能，避免腹脹，術(shù)后3 d內(nèi)排便1次。(7)并發(fā)癥預防護理。取半臥位，30 min、4 h進行1次深呼吸和有效咳嗽等胸部體療，連續(xù)監(jiān)測氧飽和度，每班進行血氣分析，預防心律失常、低心排綜合征等術(shù)后并發(fā)癥。(8)實施靈活探視制度與規(guī)范探視流程，術(shù)后第1天安排探視，住ICU時間超過2 d，可增加探視次數(shù)，延長探視時間。探視管理者由責任護士擔任，實時向家屬介紹病情，與家屬共同提高患者康復信心。

1.3 觀察指標 觀察譫妄發(fā)生情況：(1)精神狀態(tài)改變或波動性改變。(2)注意力明顯降低。(3)思維混亂。(4)意識能力明顯降低，符合上述(1)，(2)，(3)或(1)，(2)，(4)即可診斷為譫妄。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者譫妄發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

股骨粗隆間骨折治療主要依靠外科手術(shù)，PFNA術(shù)作為新型髓內(nèi)固定方法，以股骨近端髓內(nèi)釘為基礎(chǔ)，具有較好的穩(wěn)定性與抗旋轉(zhuǎn)性，但PFNA術(shù)后容易發(fā)生急性器質(zhì)性腦綜合征，即術(shù)后譫妄，因此需要結(jié)合有效的圍術(shù)期護理進行早期預防以減少術(shù)后譫妄發(fā)生率[4-5]。有研究顯示，30%～40%圍術(shù)期譫妄可有效預防[6]。本研究對老年股骨粗隆間骨折構(gòu)建圍術(shù)期譫妄管理方案，根據(jù)譫妄危險因素針對性制定譫妄護理干預措施。該管理方案，內(nèi)容上確定了護理具體步驟及出現(xiàn)異常情況處理措施，有助護士執(zhí)行；將家屬納入治療團隊，共同促進患者康復，提高其治療依從性，降低了患者不良心理因素發(fā)生率[7-9]。

構(gòu)建圍術(shù)期譫妄管理方案，對病情進行相關(guān)篩查、識別、預防、適當給予藥物治療及有效護理，能降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，同時譫妄管理方案中健康教育貫穿整個流程，直接影響康復進程[10-11]。圍術(shù)期譫妄管理方案充分發(fā)揮了醫(yī)護團隊協(xié)同作用，結(jié)果顯示，觀察組譫妄發(fā)生率明顯低于對照組，說明譫妄管理方案可有效預防譫妄發(fā)生。在方案執(zhí)行過程中醫(yī)護人員嚴格觀察各項留置管道是否符合拔管指征，當譫妄發(fā)生無法用目前護理干預解決時及時請求專業(yè)醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)診[12-14]取得了很好效果。

綜上所述，譫妄管理方案構(gòu)建與實施有利于降低PFNA術(shù)后老年股骨粗隆骨折譫妄發(fā)生率，降低出血量，加速骨折愈合。