李明子

備受矚目的首份新冠病毒肺炎逝者遺體解剖報(bào)告出爐，2月25日的《法醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了《新型冠狀病毒肺炎死亡尸體系統(tǒng)解剖大體觀察報(bào)告》（下文簡稱《報(bào)告》），華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系教授劉良為通訊作者之一。

這份報(bào)告是劉良團(tuán)隊(duì)解剖的其中1例遺體的肉眼觀察結(jié)果。自2月16日凌晨完成全國首例新冠病毒肺炎患者遺體解剖，在法律政策允許并征得患者家屬同意后，劉良團(tuán)隊(duì)共完成了9例遺體解剖。此外，中科院院士、病理學(xué)專家卞修武與上海瑞金醫(yī)院團(tuán)隊(duì)也已完成2例新冠肺炎遺體解剖。

多位臨床病理學(xué)專家表示，新冠肺炎的發(fā)展過程、發(fā)病機(jī)制還不清晰，在“大體觀察”之后，還需要顯微鏡觀察、分子檢測(cè)觀察與研究，以完善對(duì)疾病的認(rèn)知，指導(dǎo)診斷治療和疫情防控。

“現(xiàn)在要繼續(xù)加緊完成手頭的工作。時(shí)間有限，拜托請(qǐng)各位別打擾?！眲⒘?月28日下午5時(shí)許寫道。

損傷深部氣道和肺泡

《報(bào)告》中這位85歲的男性患者于2020年1月以“多發(fā)性腦梗死”入院，住院后28天死亡，臨床死亡原因診斷為“新型冠狀病毒肺炎、呼吸衰竭”。

2月17日下午，國家衛(wèi)健委高級(jí)別專家組組長、中國工程院院士鐘南山在廣州與支援武漢的廣東醫(yī)療隊(duì)連線遠(yuǎn)程會(huì)診，提及“新冠肺炎重癥救治的主要困難在于病情有著不同的發(fā)展規(guī)律，隨著危重癥的發(fā)展，病毒會(huì)持續(xù)損傷肺部，包括對(duì)肺實(shí)質(zhì)的損傷、肺的分泌黏液阻礙氣道通暢等。”

2月24日一早，鐘南山給劉良打電話，說前線醫(yī)生就等他的尸檢結(jié)果了，否則不知道治療到底怎么辦、治療效果怎么評(píng)估?！拔抑?，趕快抓緊時(shí)間，（當(dāng)時(shí)）其實(shí)已經(jīng)開始有初步結(jié)果了。”劉良在接受央視新聞采訪時(shí)表示。

從解剖結(jié)果來看，該例患者肺部損傷明顯，肺肉眼觀呈斑片狀，可見灰白色病灶及暗紅色出血，切面可見大量黏稠的分泌物從肺泡內(nèi)溢出。尸體檢驗(yàn)肉眼所見與影像學(xué)改變分布情況相符合，且病變進(jìn)一步進(jìn)展?？紤]影像學(xué)所見磨玻璃狀影與肉眼所見肺泡灰白色病灶對(duì)應(yīng)，提示新冠病毒主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)。

與此同時(shí)，一個(gè)網(wǎng)上流傳很廣的消息稱，“病患遺體解剖發(fā)現(xiàn)死亡者肺部出現(xiàn)大量痰栓，痰栓是由呼吸機(jī)使用所產(chǎn)生的，痰栓最終致人缺氧而死。”并表示新冠感染死亡人數(shù)下降是因?yàn)閯⒘嫉氖瑱z結(jié)果改變了臨床治療方法，“急救改用吸痰機(jī)”。

3月1日，在湖北鄂州殯儀館，劉良（中） 團(tuán)隊(duì)在解剖新冠肺炎逝世患者遺體前做準(zhǔn)備。攝影/馬靜紅

對(duì)此，劉良馬上在個(gè)人媒體平臺(tái)發(fā)表“嚴(yán)正聲明”辟謠。“我不知道信息來源，也不知道誰發(fā)的。我沒有干預(yù)任何個(gè)例的臨床治療，每個(gè)病例都有他的不同特點(diǎn)，功勞是廣大一線醫(yī)護(hù)人員的，我不敢也不想貪天功?！眲⒘紝懙馈?/p>

“對(duì)沒有咳嗽能力的患者來說，氣管插管更有利于把痰引流出來。” 蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任鄭瑞強(qiáng)對(duì)《中國新聞周刊》說，他從2020年除夕夜前就開始在武漢市肺科醫(yī)院對(duì)口支援，這是最早開始收治新冠病毒肺炎患者的醫(yī)院之一。

他還表示，在《報(bào)告》發(fā)表之前，一線醫(yī)生也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了重癥患者有痰液黏稠的臨床表現(xiàn)，患者插管后，可采用俯臥的方式將痰液引流出體外，或插管后通過氣管鏡發(fā)現(xiàn)黏液在支氣管上的具體位置，有針對(duì)性地將其吸出、清理干凈。

“《報(bào)告》觀察到的彌漫性肺泡損傷、透明膜形成等與臨床上呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人中晚期的治療難點(diǎn)類似?！编嵢饛?qiáng)說，臨床治療上可能要提前預(yù)警，早插管、早期積極使用氣管鏡、俯臥位等手段促進(jìn)痰液引流?！熬W(wǎng)傳把呼吸機(jī)改換吸痰機(jī)，純屬胡說八道。”鄭瑞強(qiáng)說，目前有諸多技術(shù)手段可以在使用呼吸機(jī)的同時(shí)吸痰，中途停用呼吸機(jī)必然會(huì)造成患者低氧，這并不是最科學(xué)的方法。

《報(bào)告》還顯示，死者胸腔積液量不多，淡黃色清亮液體，未見大量胸水產(chǎn)生，提示胸腔病變并非漿液性炎癥為主。

此外，《報(bào)告》中的患者肝、腎功能指標(biāo)未見明顯異常，消化系統(tǒng)損傷情況肉眼觀不明顯。因患者臨床資料顯示存在冠心病、心絞痛病史，心肌及心外膜是否存在與病毒感染相關(guān)的損害表現(xiàn)，還有待進(jìn)一步研究。

“有些是患者本身基礎(chǔ)病導(dǎo)致的病理改變，可能跟新冠病毒關(guān)系不大，《報(bào)告》中沒有描述顯微鏡下的發(fā)現(xiàn)，此時(shí)要耐心等待后續(xù)病理結(jié)果，不宜過分解讀?！?美國芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、武漢大學(xué)病理中心主任肖書淵對(duì)《中國新聞周刊》解釋說，病理結(jié)果還有賴于醫(yī)生個(gè)人專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)積累，“沒有親自看到標(biāo)本的任何人僅憑文字都無法給出客觀的判斷?！毙鴾Y說。

有關(guān)新冠肺炎后期病情進(jìn)展迅速、心臟受損嚴(yán)重，病理學(xué)專家、南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教授丁彥青在與卞修武討論后推測(cè)“可能是細(xì)胞因子風(fēng)暴引起的”。

2003年，丁彥青首次在英國《病理學(xué)雜志》上提出“肺和免疫器官是SARS病毒攻擊的主要靶器官”，2006年再發(fā)表“SARS發(fā)病免疫病理機(jī)制研究”，提出“促炎癥因子”過度表達(dá)與SARS急性肺損傷及全身多器官的損害密切相關(guān)，也就是現(xiàn)在所說的“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。

丁彥青說，與SARS起病兇猛不同，這次新冠病毒肺炎潛伏期長，早期病癥輕，需要選擇不同病情的病例，例如治療一段時(shí)間后突然病情加重而死亡的案例，可能會(huì)更全面地反映疫情整體情況。

另一篇由新冠死者尸體穿刺取樣獲得的組織局部病理學(xué)改變提示，新冠患者病理特征與SARS和MERS（中東呼吸綜合征）冠狀病毒引起的病理特征非常類似，但從劉良團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)解剖的大體觀察來看，患者肺部纖維化及實(shí)變沒有SARS導(dǎo)致的病變嚴(yán)重，而滲出性反應(yīng)較SARS 明顯，考慮可能與此例患者從確診到死亡僅15天，病程較短有關(guān)，有待更多系統(tǒng)尸體檢驗(yàn)資料及組織病理學(xué)驗(yàn)證。

“兩篇病理結(jié)果并不矛盾。”鄭瑞強(qiáng)解釋說，不同患者的病理表現(xiàn)會(huì)因病程不同、治療方法不同而存在差異?！安∪松暗母深A(yù)治療是怎么樣的，治療措施對(duì)病理表現(xiàn)的影響是什么，這對(duì)臨床的指導(dǎo)將更有針對(duì)性?！编嵢饛?qiáng)解釋說，一方面可以在重癥病人治療上更有效地阻斷病程進(jìn)展，另一方面，了解肺損傷是由病毒攻擊所致，還是治療技法帶來的，將不同病理表現(xiàn)與具體治療技法、參數(shù)結(jié)合，可指導(dǎo)臨床上給患者機(jī)械通氣的同時(shí)更好地實(shí)施肺部保護(hù)，而這還需要進(jìn)一步病理分析的支持。

剛脫下防護(hù)服的劉良。攝影/馬靜紅

“給做尸檢的專家團(tuán)隊(duì)一些時(shí)間，讓他們潛心檢查、研究，不要過分打擾他們?！毙鴾Y在采訪過程中一再強(qiáng)調(diào)。

病理診斷是“金標(biāo)準(zhǔn)”

早在春節(jié)前后，中國病理學(xué)界專家就開始在微信朋友圈呼吁“做病例尸檢”。1月29日，中國科學(xué)院院士卞修武就向中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)出了《關(guān)于開展新型冠狀病毒感染死亡病例尸檢工作的建議》（下文簡稱《建議》），當(dāng)天國家衛(wèi)健委通報(bào)全國確診病例7711例，累計(jì)死亡170例。

病理診斷被稱作疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)病因的研究有助于臨床上有的放矢地治療。2003年SARS暴發(fā)后，病原體最初被認(rèn)為是破壞力并不大的“衣原體”，但患者病情重、死亡率高，應(yīng)用抗生素?zé)o效。丁彥青完成首例SARS死者解剖后，結(jié)合當(dāng)時(shí)在南方醫(yī)院進(jìn)行的4例尸檢結(jié)果，綜合判斷病原體應(yīng)為“病毒”，這為非典治療提供了重要科學(xué)依據(jù)。

此次新冠疫情中，早在1月26日，中國疾控中心病毒病預(yù)防控制所所長許文波就在工作介紹會(huì)上表示，該中心已成功分離病毒。

“但是，這一新發(fā)傳染病的發(fā)病機(jī)制、病理特征及其相關(guān)臨床病理聯(lián)系目前尚處于未知狀態(tài)。這對(duì)于進(jìn)一步改進(jìn)診療方案，提高救治水平，防控今后可能的類似疾病，十分不利?！北逍尬湓凇督ㄗh》中寫道。

2月14日，劉良也在個(gè)人媒體平臺(tái)上“呼吁盡快開展新冠肺炎死亡個(gè)體尸體檢驗(yàn)”。當(dāng)時(shí)全國確診數(shù)已達(dá)到63946例，1382人死亡，但還沒有對(duì)死亡個(gè)體開展系統(tǒng)性尸體解剖及病理學(xué)檢驗(yàn)。

為什么上呼吸道病毒檢測(cè)陽性遠(yuǎn)低于下呼吸道？患者肺部“磨玻璃樣”病理學(xué)改變與其他的病毒性肺炎有何異同？后期病情進(jìn)展迅速的原因和機(jī)制是什么？新冠病毒肺炎在臨床治療過程中有許多問題還未得到科學(xué)解釋。

第二天上午11點(diǎn)，劉良收到了國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局回復(fù)，獲邀參加新冠肺炎病死病例尸檢相關(guān)事宜會(huì)議，他本來“樂觀估計(jì)尸檢落地還需要2～3天”。

通知比預(yù)想來得更早。2月15日晚9點(diǎn)，正在等待回復(fù)的劉良突然接到武漢市金銀潭醫(yī)院院長張定宇的電話，“有一個(gè)可以做解剖的了。”事后劉良回憶道，“國家、省市衛(wèi)健委打破常規(guī)，先行動(dòng)，然后下正式文”。

劉良緊急安排團(tuán)隊(duì)人員從武漢市各個(gè)角落匯集到醫(yī)院。與此同時(shí)，金銀潭醫(yī)院專門騰出了一間負(fù)壓潔凈手術(shù)室，確保解剖的同時(shí)不讓病毒擴(kuò)散。

穿著令人呼吸困難的防護(hù)服等到凌晨1點(diǎn)多，劉良團(tuán)隊(duì)開始尸檢，3時(shí)50分，首例尸檢工作順利結(jié)束。16日上午11時(shí)許，劉良再次接到金銀潭醫(yī)院院長張定宇通知，“又有一例需要尸檢。”急招隊(duì)員，再次趕赴醫(yī)院，當(dāng)天下午4點(diǎn)開始解剖，6點(diǎn)半結(jié)束時(shí)，“渾身濕透”的劉良倍感寒冷，馬上回家再次自我隔離，并記錄下連續(xù)工作18小時(shí)的經(jīng)過。

“終于知道隔離防護(hù)服的厲害了。穿上不到10分鐘，滿頭大汗，結(jié)果在干平時(shí)輕松可以干的活時(shí)，汗如雨下，呼吸困難，眼鏡護(hù)目鏡朦朧一片。像高原反應(yīng)一樣，第一例做到大半截，出現(xiàn)心慌頭暈低血糖表現(xiàn)。一方面說明自己確實(shí)老了。但真的體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員的艱辛和付出。必須要向所有普普通通的一線醫(yī)護(hù)戰(zhàn)士致敬！”劉良回憶道。

在第一、二例遺體解剖完成的同時(shí)，卞修武及其團(tuán)隊(duì)也在中部戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院搭建了符合生物安全保護(hù)Ⅲ級(jí)（BSL-3）標(biāo)準(zhǔn)的“帳篷式”尸體解剖室，開展新型冠肺炎尸體解剖工作。

目前11例捐贈(zèng)遺體中，年齡偏大，多超過60歲，也有80多歲高齡的捐贈(zèng)者，最小一例為52歲。據(jù)劉良介紹，他們與華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理系主任王國平合作，有3例病理診斷的初步結(jié)果已經(jīng)出來了，如免疫組化、特殊染色等更深入的檢查正在抓緊做。

“國內(nèi)臨床病理很少開展尸檢，醫(yī)院病理科沒有基本解剖的條件?！毙鴾Y解釋說，缺少符合標(biāo)準(zhǔn)的尸體解剖實(shí)驗(yàn)室確實(shí)是尸檢直到2月中旬才開展的一個(gè)客觀原因，新冠又是一種傳染力很強(qiáng)的疾病，進(jìn)行尸檢需要向上匯報(bào)、再通過審批，這個(gè)過程需要時(shí)間，肖書淵提出，可以采用“微創(chuàng)病理檢查”。

實(shí)際上，首份新冠遺體穿刺樣本病理報(bào)告已于2月18日在《柳葉刀-呼吸醫(yī)學(xué)雜志》線上發(fā)表，該報(bào)告由解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心病理診斷與研究中心主任趙景民團(tuán)隊(duì)和中國科學(xué)院院士、第五醫(yī)學(xué)中心感染性疾病診療與研究中心王福生團(tuán)隊(duì)聯(lián)合完成。

“該患者27日死亡，在取得家屬同意和相關(guān)手續(xù)后，我們做了穿刺，病理結(jié)果第一時(shí)間報(bào)告給了疫情防控部門，隨后才發(fā)表在期刊上?！壁w景民介紹說，考慮到?jīng)]有符合尸體解剖的客觀條件，團(tuán)隊(duì)選擇了微創(chuàng)穿刺取樣，對(duì)死者遺體損傷小，不會(huì)造成環(huán)境污染，而且傳染風(fēng)險(xiǎn)小，保護(hù)操作者的安全。

尸體解剖實(shí)驗(yàn)室的缺位

2003年首例SARS尸體解剖時(shí)，這一傳染病的名字還沒確定，還被稱為“不明原因的肺炎”，當(dāng)時(shí)丁彥青團(tuán)隊(duì)基本沒有防護(hù)，只戴了普通口罩，現(xiàn)在想來仍覺“不可思議”。這一特殊時(shí)機(jī)下的非常舉措為了解SARS的病理變化和發(fā)病機(jī)制作出了貢獻(xiàn)，但缺乏生物安全保證，不可推廣復(fù)制。

到2003年5月，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理學(xué)系教授宮恩聰?shù)热伺c解放軍防化研究院專家共同在北京地壇醫(yī)院內(nèi)建立了BSL-3尸體解剖實(shí)驗(yàn)室。地壇醫(yī)院原名“北京第一傳染病醫(yī)院”，官網(wǎng)介紹，醫(yī)院主要承擔(dān)除結(jié)核病以外的38種法定傳染病的診治、研究和培訓(xùn)任務(wù)。

地壇醫(yī)院的BSL3實(shí)驗(yàn)室分為污染區(qū)、緩沖區(qū)1、半污染區(qū)、緩沖區(qū)2和清潔區(qū)，各區(qū)之間由空氣密閉式門銜接。資料顯示，污染區(qū)內(nèi)中央為尸體解剖臺(tái)，新風(fēng)自解剖臺(tái)上方排下， 外排風(fēng)在周圍墻根部抽出，在解剖人員和遺體之間形成氣幕隔離。

“尸體解剖室的技術(shù)要求較高，這主要是為了避免對(duì)外部環(huán)境造成污染，關(guān)鍵是污血、污水處理，以及空氣處理?！苯夥跑娍傇旱谖遽t(yī)學(xué)中心病理診斷與研究中心主任趙景民對(duì)《中國新聞周刊》說，他曾于2003年3月8日參與北京地區(qū)首例SARS死亡病例的尸體解剖。

地壇醫(yī)院BSL3實(shí)驗(yàn)室對(duì)醫(yī)護(hù)人員個(gè)體防護(hù)和要求還有一套規(guī)范。要求進(jìn)入污染區(qū)的工作人員必須內(nèi)穿消毒衣、褲，外層穿軍用無滲漏防化服和防毒面具，戴三層橡皮手套，最外層手套用不干膠帶封閉。該實(shí)驗(yàn)室還對(duì)工作人員解剖完畢時(shí)、進(jìn)入半污染區(qū)、進(jìn)入緩沖區(qū)2等環(huán)節(jié)的具體動(dòng)作做出了明確要求。

該實(shí)驗(yàn)室共完成了15例臨床疑似SARS和SARS死亡病例的病理解剖工作， 其中7例為病理確定診斷的SARS 死亡病例。參加SARS 死亡病例的病理解剖的工作人員共23人， 2003年5月到7月連續(xù)工作2個(gè)月余， 無1人發(fā)生交叉感染。

“不是防護(hù)服穿得越多越安全，正規(guī)防護(hù)即可?！毙鴾Y介紹說，在常規(guī)負(fù)壓手術(shù)室操作，一副手套就夠，3層手套則會(huì)限制操作。這得益于美國醫(yī)院采取的全面防護(hù)設(shè)計(jì)，污水、污血、空氣均經(jīng)過規(guī)范處理，“醫(yī)院病理尸檢室對(duì)待任何尸體都會(huì)認(rèn)為有潛在感染性，日常也會(huì)見到各種各樣的傳染病，不必因死者生前有某種傳染病而單獨(dú)拿出來特殊對(duì)待。”肖書淵說。

根據(jù)北京市確定的2005年重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，曾收治過非典病人的北京地壇醫(yī)院于2008年整體搬遷到了京郊。BSL3實(shí)驗(yàn)室拆除后并未在新院址復(fù)建，這得到了地壇醫(yī)院病理科主任王鵬的確認(rèn)。

2月13日下午，武漢市金銀潭醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員在ICU查看患者狀況。攝影/長江日?qǐng)?bào) 陳卓

2009年6月，公安部發(fā)布了《尸體解剖檢驗(yàn)室建設(shè)規(guī)范（GA/T 830-2009）》，該標(biāo)準(zhǔn)適用于法醫(yī)學(xué)時(shí)間解剖檢驗(yàn)室的建設(shè)?！按蠹沂熘纳飳?shí)驗(yàn)室有建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，但臨床尸體解剖實(shí)驗(yàn)室目前還沒有國家標(biāo)準(zhǔn)，就無法掛牌、開展工作，需要政策扶持。”趙景民說。

與尸檢實(shí)驗(yàn)室缺失相對(duì)應(yīng)的是，國內(nèi)尸檢率的下降。尸體解剖的普遍程度，在一定意義上反映了一個(gè)國家的科技與醫(yī)療發(fā)展水平。但從1990年代到21世紀(jì)初的近20年，“中國大多數(shù)的大型（ 1500床位以上） 教學(xué)醫(yī)院的常規(guī)尸檢率不足1%，許多醫(yī)院己多年未進(jìn)行過尸檢?！敝±韺W(xué)專家、原長海醫(yī)院病理科主任朱明華在《我國病理尸檢的過去和現(xiàn)狀》中寫道。

朱明華將尸檢率下降的原因歸結(jié)為醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)不重視、臨床醫(yī)生不愿爭取尸檢、相關(guān)法規(guī)執(zhí)行不到位等因素。

原衛(wèi)生部曾在頒發(fā)的“醫(yī)院分級(jí)評(píng)等標(biāo)準(zhǔn)”中規(guī)定，三級(jí)甲等醫(yī)院尸檢率應(yīng)達(dá)到15%，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)達(dá)到10%。然而各級(jí)醫(yī)院尸檢率遠(yuǎn)未達(dá)標(biāo)，《首都醫(yī)藥》雜志曾在2007年第一期刊文《醫(yī)院“尸檢率”集體滑坡——部分二級(jí)醫(yī)院甚至出現(xiàn)“零尸檢”》。“法規(guī)的制定固然重要，但認(rèn)真執(zhí)行則更重要?！敝烀魅A寫道。

新冠病毒肺炎暴發(fā)后，丁彥青曾建議南方醫(yī)院改建尸體解剖室，以達(dá)到生物安全保護(hù)Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，這一建議已經(jīng)反映給廣東省衛(wèi)健委。

“我國缺少針對(duì)甲類傳染病的解剖室，這個(gè)問題現(xiàn)在已經(jīng)很緊迫了，新冠病毒之后還將面臨什么，我們不知道，但要做好準(zhǔn)備，”丁彥青呼吁，“至少一個(gè)省要有一間生物安全保護(hù)Ⅲ級(jí)（BSL -3）尸體解剖實(shí)驗(yàn)室。”