彭小華

衰老、臨終、死亡是生命的必由之路。漫長的歷史里，人們多是在家自然死亡。20世紀中期以降，醫(yī)學(xué)對付疾病的能力不斷增強，把身體問題交給醫(yī)院成了人們的自然反應(yīng)，面臨絕癥、衰老也要“窮盡一切手段”搶救。

在美國，越來越多人在醫(yī)院死亡。到上世紀80年代末，在家死亡的美國人只占17%，其中大多數(shù)還是因為突發(fā)疾病或者車禍等意外事故來不及去醫(yī)院。幾十年間，醫(yī)院死亡成了通行的標(biāo)準死亡方式。

醫(yī)院死亡以延長患者生命（也就是延緩死亡）為中心。在這種模式下，病人失去了醫(yī)療自主權(quán)，臨終演變成工業(yè)化醫(yī)療過程，死亡變成了醫(yī)學(xué)事件。病人處在陌生而沒有生活氣息的環(huán)境下，也許戴著呼吸機、飼喂管，臨終之時還在接受搶救，根本見不到親友，孤獨地死去。

上世紀90年代以來，越來越多的美國人開始逃離醫(yī)院死亡模式。2014年，著名醫(yī)學(xué)作家阿圖·葛文德出版了享譽世界的《最好的告別》，從一個臨床醫(yī)生的角度，深刻揭示了當(dāng)代醫(yī)學(xué)在終末期病人和衰老、臨終病人照顧上的失敗，痛陳過度治療給病人造成的巨大傷害，把對醫(yī)院死亡模式的質(zhì)疑和反思推向了高潮。

近年來，美國社會掀起了一場死亡方式的變革，主旨是尊重病人的主體性，恢復(fù)人的尊嚴，從單純以延長生命為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)榻邮芩劳龅谋厝恍浴?017年一項民調(diào)顯示，只有1/4的美國人希望無論如何盡可能活得長久，更多的人更關(guān)心生存質(zhì)量和死亡質(zhì)量，包括不增加家人負擔(dān)、享有精神的寧靜以及在舒適的環(huán)境中離世。

當(dāng)醫(yī)療不能治愈疾病、恢復(fù)健康時，病人可以適時從以進攻性治療為主的“快醫(yī)療”，轉(zhuǎn)向以癥狀管理、身心舒適為主的“慢醫(yī)療”，也即姑息醫(yī)療、臨終關(guān)懷。姑息醫(yī)療于20世紀70年代成為一個明確的專業(yè)，致力于幫助病人維持良好的功能和生活質(zhì)量。

很多美國人準備了一系列的預(yù)立醫(yī)療指示文件，包括“生前預(yù)囑”“不做心肺復(fù)蘇指示“（也叫“允許自然死亡指示”，簡稱“DNR” ），以及由醫(yī)生簽署、更具法律效力的“維持生命治療醫(yī)囑”， 有些人還佩戴向醫(yī)療警報基金會申領(lǐng)的金屬“DNR”手鐲或者各州發(fā)行的塑料“DNR”手鐲。

當(dāng)按照疾病的正常發(fā)展進程病人很可能會在6個月到一年之內(nèi)死亡，經(jīng)兩位以上醫(yī)生證明，病人可以獲得臨終關(guān)懷。在美國，“臨終關(guān)懷”是由醫(yī)療保險報銷的一攬子整合服務(wù)。臨終關(guān)懷小組由醫(yī)生、護士、牧師、社工、理療師和其他專業(yè)人員組成，為臨終病人提供醫(yī)療和精神支持。無論病人是住在自己家里、療養(yǎng)院還是醫(yī)院，臨終關(guān)懷小組都可以上門探望， 技師上門做X光檢查、抽血診斷測試。

醫(yī)護人員上門服務(wù)是一種古老的醫(yī)療實踐，在幾乎消失了幾十年以后，正在迅速復(fù)興。加州圣塔芭芭拉前幾年開辦了“醫(yī)生協(xié)助老人在家生活”項目，護士在醫(yī)生指導(dǎo)下上門為老人服務(wù)，當(dāng)場就可以進行血液或尿液檢查，并攜帶30來種常用藥物，可以提供兩天的用藥。

創(chuàng)新性的聯(lián)邦資助項目“對老年人的全方位照顧方案”提供更廣泛的支持，把病人的所有照顧都納入一攬子計劃，全程為病人服務(wù)至死，還提供日托、送醫(yī)、洗浴、送餐等生活支持。它能顯著改善病人的生存質(zhì)量和死亡質(zhì)量，但因為減少了救護車出動、急診、門診、手術(shù)和搶救，并沒有增加醫(yī)療保險的負擔(dān)。