劉夢(mèng)慧 沈志華 林倩倩 陳申 汪永光

心理理論（theory of mind,ToM）是指理解他人心理活動(dòng)內(nèi)容，并基于此預(yù)測(cè)和解釋他人社會(huì)行為的認(rèn)知能力[1]。社會(huì)認(rèn)知視頻測(cè)查工具（movie for the assessment of social cognition,MASC）[2]通過(guò)視頻的形式測(cè)查ToM，目前已廣泛應(yīng)用于包括精神分裂癥[3]、雙相障礙[4]、孤獨(dú)癥[5]等多種疾病患者的ToM評(píng)估。相比于其他ToM工具，MASC不僅具有較好的生態(tài)學(xué)效度[6]，而且能給出不同類型ToM損害（包括ToM過(guò)度、ToM不足和沒(méi)有ToM）的信息。因此，MASC在精神障礙患者的ToM研究中可能更具優(yōu)勢(shì)?？紤]到可能存在文化差異，本研究在獲得原作者同意后，建立中文版社會(huì)認(rèn)知視頻測(cè)查工具 （Chinese version of the movie for the assessment of social cognition,MASC-C），并在精神分裂癥患者中檢驗(yàn)其信度與效度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象精神分裂癥組為2020年1月至2020年5月杭州市第七人民醫(yī)院住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)2名以上臨床精神科醫(yī)師診斷，符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第 5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18～55歲，受教育年限≥9年；③視力或矯正視力≥1.0（小數(shù)記錄法），右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有器質(zhì)性腦損傷、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②既往或現(xiàn)患有其他嚴(yán)重軀體疾??；③有物質(zhì)濫用及藥物依賴史（吸煙除外）；④不能配合完成測(cè)查者。

對(duì)照組為社區(qū)招募的健康志愿者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①既往無(wú)任何精神障礙發(fā)作史，無(wú)精神疾病家族史；②18～55歲，受教育年限≥9年；③視力或矯正視力≥1.0（小數(shù)記錄法），右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有器質(zhì)性腦損傷、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②既往或現(xiàn)患有其他嚴(yán)重軀體疾??；③有物質(zhì)濫用及藥物依賴史（吸煙除外）。

根據(jù)既往研究[3]中報(bào)道的MASC平均值和標(biāo)準(zhǔn)差推算，理論上各組最少樣本量為35人。本研究實(shí)際共納入42例精神分裂癥患者與46名健康受試者。本研究方案獲得杭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有受試者及患者家屬簽署知情同意書。

1.2 MASC-C編制MASC由測(cè)查視頻、測(cè)查問(wèn)題和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)組成。測(cè)查視頻總時(shí)長(zhǎng)約15 min，描述4個(gè)人物在聚會(huì)中的互動(dòng)過(guò)程和各種心理變化。測(cè)查問(wèn)題包括45個(gè)ToM問(wèn)題和6個(gè)控制問(wèn)題。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定每個(gè)問(wèn)題的正確選項(xiàng)和錯(cuò)誤反應(yīng)類型。MASC-C編制主要包括內(nèi)容翻譯、劇本改編、拍攝制作和題目修訂4個(gè)步驟。在獲得MASC原作者同意后，首先由1名心理學(xué)教授和2名心理學(xué)碩士，根據(jù)英文版MASC視頻和題目?jī)?nèi)容共同完成翻譯。根據(jù)中文翻譯改編劇本，對(duì)原劇中的人名、地名、物名等，按照中文習(xí)慣進(jìn)行替換。在不影響整體劇情結(jié)構(gòu)和人物心理活動(dòng)的基礎(chǔ)上，把原版的“桌面游戲”改為我國(guó)更為常見(jiàn)的撲克游戲“跑得快”。在1名音畫制作老師指導(dǎo)下，4名表演系學(xué)生在充分理解劇本和各自扮演人物的性格特征后，完成相應(yīng)的視頻拍攝。視頻和題目編制完成后，項(xiàng)目組招募16名正常健康被試進(jìn)行預(yù)測(cè)試。根據(jù)預(yù)測(cè)試結(jié)果，對(duì)其中4個(gè)正確選項(xiàng)未達(dá)50%或非正確選項(xiàng)超過(guò)25%的題目進(jìn)行修改。修改后的題目和視頻內(nèi)容用于正式評(píng)估（圖1）。

圖1 MASC-C示意圖

1.3 MASC-C評(píng)估MASC-C視頻時(shí)長(zhǎng)約為15 min，分為43段，要求被試在觀看一段視頻后回答相應(yīng)的問(wèn)題。共有45個(gè)ToM問(wèn)題。每個(gè)ToM問(wèn)題的選項(xiàng)包括1個(gè)正確回答和3個(gè)錯(cuò)誤回答（分別為“沒(méi)有-ToM”、“ToM-不足”和“ToM-過(guò)度”）。正確回答1個(gè)ToM問(wèn)題計(jì)1分，總分最高為45分。錯(cuò)誤回答計(jì)0分，并分別計(jì)算三種錯(cuò)誤ToM回答的總個(gè)數(shù)。另外，有6個(gè)控制問(wèn)題，用于評(píng)估受試者對(duì)相應(yīng)故事情節(jié)的理解。每個(gè)控制問(wèn)題也有4個(gè)選項(xiàng)，有且僅有1個(gè)正確答案，每正確回答1題計(jì)1分，控制問(wèn)題最高分為6分。

每名受試者均在安靜的房間中，由同一名主試使用同一臺(tái)筆記本電腦進(jìn)行評(píng)估。選取5例精神癥狀相對(duì)穩(wěn)定的精神分裂癥患者和5名對(duì)照組受試者進(jìn)行MASC-C重測(cè)，第一次測(cè)查與第二次測(cè)查間隔 30～106 d（中位數(shù) 75 d）。

1.4 ToM效標(biāo)測(cè)試成人ToM測(cè)查目前沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，眼區(qū)任務(wù)和失言覺(jué)察任務(wù)是另外兩個(gè)常用的成人ToM測(cè)查工具，因此，本研究采用這兩個(gè)任務(wù)作為ToM效標(biāo)工具。

眼區(qū)任務(wù)包括心理閱讀任務(wù)和性別判斷任務(wù)[7]。心理閱讀任務(wù)包括34張含人物心理活動(dòng)內(nèi)容的眼部圖片，要求被試從4個(gè)選項(xiàng)中選擇能夠準(zhǔn)確描述該圖片人物心理狀態(tài)的詞，答對(duì)1個(gè)計(jì)1分。性別判斷任務(wù)要求被試對(duì)每張圖片人物的性別進(jìn)行判斷，答對(duì)1個(gè)計(jì)1分。心理閱讀和性別判斷任務(wù)的最高分均為34分。

失言覺(jué)察任務(wù)需要被試閱讀20個(gè)文字故事，其中10個(gè)故事包含失言語(yǔ)境，另外10個(gè)故事中則沒(méi)有失言語(yǔ)境[8]。每個(gè)故事包含4個(gè)失言問(wèn)題和2個(gè)控制問(wèn)題，被試需要回答所有的問(wèn)題。失言問(wèn)題在含有失言語(yǔ)境的故事中，每正確回答1題計(jì)1分，在不包含失言語(yǔ)境故事中的失言問(wèn)題不計(jì)分；控制問(wèn)題每正確回答1題計(jì)1分。失言總分和控制問(wèn)題總分最高分均為40分。

1.5 臨床量表評(píng)估采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale,PANSS）與個(gè)人和社會(huì)功能量表（personal and social performance scale,PSP），分別評(píng)估精神分裂癥患者的精神病性癥狀和社會(huì)功能水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各測(cè)試評(píng)分不符合正態(tài)分布，采用M（QL，QU）描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以受教育年限為協(xié)變量，采用協(xié)方差分析比較量表得分的組間差異。MASC-C的內(nèi)部一致性采用Cronbach′s α系數(shù)檢驗(yàn)；重測(cè)信度采用兩次測(cè)查總分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù) （ICC）檢驗(yàn)；校標(biāo)效度采用MASC-C與眼區(qū)任務(wù)、失言覺(jué)察任務(wù)的Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)；用受試者工作特征曲線（ROC）分析MASC-C總分、眼區(qū)任務(wù)心理閱讀總分和失言問(wèn)題總分的區(qū)分效度。用Spearman相關(guān)分析MASC-C總分和錯(cuò)誤數(shù)與精神分裂癥臨床量表評(píng)估結(jié)果的相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)資料與臨床特征精神分裂癥組患者病程中位數(shù) （上下四分位數(shù)）為8.00（2.75,11.25）年，首次發(fā)病年齡 23.00（20.75，26.25）歲，發(fā)病次數(shù) 4（2，6）次，藥物劑量 775（400，1300）mg，PSP 總分 62.50 （55.00，65.00），PANSS 總分 65.00（59.75，71.25），陽(yáng)性癥狀分 20.50（16.00，25.25），陰性癥狀分 18.00（12.75，22.50），一般病理性癥狀分 26.00（23.75，29.00）。

精神分裂癥組與對(duì)照組性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），精神分裂癥組受教育年限低于對(duì)照組（Z=-2.136，P=0.033），見(jiàn)表 1。

表1 精神分裂癥組和對(duì)照組社會(huì)人口學(xué)資料

2.2 眼區(qū)任務(wù)、失言覺(jué)察任務(wù)與MASC-C結(jié)果秩和檢驗(yàn)結(jié)果示，精神分裂癥組心理閱讀總分、性別判斷總分、失言總分低于對(duì)照組（P＜0.05）；精神分裂癥組MASC-C總分低于對(duì)照組 （P＜0.05）），“沒(méi)有-ToM”、“ToM-不足”和“ToM-過(guò)度”錯(cuò)誤總數(shù)均多于對(duì)照組（P＜0.05）。控制受教育年限，精神分裂癥組的眼區(qū)任務(wù)總分 （F=17.279,P＜0.001）、失言總分（F=10.347,P＜0.001）均低于對(duì)照組；精神分裂癥組MASC-C總分低于對(duì)照組（F=52.258,P＜0.001），“沒(méi)有-ToM”（F=15.689,P＜0.001）、“ToM-不足”（F=28.537,P＜0.001） 和“ToM-過(guò)度”（F=7.835,P=0.001）錯(cuò)誤數(shù)多于對(duì)照組。在三種ToM認(rèn)知測(cè)查的控制問(wèn)題中組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 精神分裂癥組和對(duì)照組眼區(qū)任務(wù)、失言覺(jué)察任務(wù)與MASC-C結(jié)果

2.3 MASC-C的內(nèi)部一致性MASC-C所有ToM問(wèn)題的 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.816，去除任一 ToM問(wèn)題后 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.804～0.824。

2.4 MASC-C的重測(cè)信度MASC-C兩次測(cè)試ToM總分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.822（95%CI：0.436～0.953)。

2.5 MASC-C的效標(biāo)效度MASC-C總分與眼區(qū)任務(wù)心理閱讀總分（r=0.574,P＜0.001）和失言總分（r=0.445,P＜0.001）均正相關(guān)。

2.6 MASC-C的區(qū)分效度ROC分析提示，MASC-C總分區(qū)分精神分裂癥組和對(duì)照組的曲線下面積（AUC）為 0.904（95%CI：0.842～0.966），大于眼區(qū)任務(wù)的心理閱讀總分（AUC=0.738,95%CI：0.636～0.841）和失言覺(jué)察任務(wù)的失言總分（AUC=0.745,95%CI：0.630～0.860）。見(jiàn)圖 2。

圖2 社會(huì)認(rèn)知測(cè)查任務(wù)區(qū)分精神分裂癥組的受試者工作特征曲線

2.7 MASC-C和臨床量表評(píng)估結(jié)果的相關(guān)性MASC-C總分與PANSS陰性癥狀分（r=-0.444,P=0.002）、PANSS 一般病理性癥狀分（r=-0.377,P=0.010）和 PSP 總分（r=0.391,P=0.007）均相關(guān)。“ToM-過(guò)度”錯(cuò)誤數(shù)與PANSS陽(yáng)性癥狀總分（r=0.328,P=0.026）和一般病理性癥狀分（r=0.648,P＜0.001）相關(guān)?！癟oM-不足”錯(cuò)誤數(shù)與 PANSS 陰性癥狀分（r=0.384,P=0.008）和 PSP 總分（r=-0.371,P=0.011）相關(guān)。其他相關(guān)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

精神分裂癥患者存在廣泛的認(rèn)知功能損害[8-10]，ToM認(rèn)知功能障礙被認(rèn)為可能與其精神病性癥狀的發(fā)生密切相關(guān)[11-12]。目前，精神分裂癥ToM相關(guān)研究報(bào)道已較多，但ToM測(cè)查工具的信效度研究我國(guó)較少。前期國(guó)外研究提示，多個(gè)語(yǔ)言版本的MASC均表現(xiàn)出較好的信效度[13-14]。本研究在必要修改的基礎(chǔ)上，建立中文版MASC（即MASC-C），并在精神分裂癥患者中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)MASC-C在精神分裂癥患者中具有較高的內(nèi)部一致性，重測(cè)信度在可接受的范圍，與校標(biāo)工具相關(guān)性較高，且具備較好的區(qū)分效度。本研究與其他語(yǔ)言版本MASC的研究結(jié)果[13-14]相近，提示MASC具有較好的跨文化適應(yīng)性。

本研究發(fā)現(xiàn)PANSS陽(yáng)性癥狀量表分與MASC-C的“ToM-過(guò)度”錯(cuò)誤個(gè)數(shù)存在顯著正相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致，提示ToM-過(guò)度可能是包括妄想在內(nèi)陽(yáng)性癥狀的認(rèn)知基礎(chǔ)[14-16]。另外，相關(guān)分析提示PANSS陰性癥狀分與 “ToM-不足”錯(cuò)誤數(shù)、“沒(méi)有-ToM”錯(cuò)誤數(shù)顯著正相關(guān)。該結(jié)果與MONTAG等[16]和FRETLAND等[17]研究結(jié)果一致，而與PEYROUX等[15]和MARTINEZ等[14]的研究結(jié)果不一致。推測(cè)這可能與不同研究中精神分裂癥患者的病程差異較大有關(guān)。如PEYROUX等[15]和MARTINEZ等[14]的研究中精神分裂癥組患者病程較短，而MONTAG等[16]和 FRETLAND等[3]研究以及本研究中患者病程較長(zhǎng)。由于病程較短，陰性癥狀也可能不明顯，導(dǎo)致陰性癥狀與ToM相關(guān)性不顯著[18]。

本研究仍有一些不足。首先，MASC-C評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng)，精神分裂癥患者大約需要45 min，這對(duì)臨床大范圍推廣使用造成了不便，未來(lái)仍需研發(fā)更簡(jiǎn)短的版本。其次，MASC-C通過(guò)視頻理解他人心理活動(dòng)內(nèi)容，這種方式雖然生態(tài)學(xué)效度高于目前其他的ToM工具，但是由于受試者和故事中人物缺乏實(shí)際的社交互動(dòng)，仍不能完全體現(xiàn)真實(shí)ToM能力。未來(lái)，可借助虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等多媒體計(jì)算機(jī)技術(shù)，設(shè)計(jì)可主動(dòng)參與的ToM測(cè)查工具。